2015急性胰腺炎的治療近年各協(xié)會(huì)發(fā)布的指南對(duì)比

1、急性胰腺炎,鄭重踐 2015-3-21,急性胰腺炎（AP）,多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等為特點(diǎn)。 常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。,中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013） ——中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南（2013） ——中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急性胰腺炎中醫(yī)診

2、療專家共識(shí)意見(jiàn)（2013） ——中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)急性胰腺炎臨床處理指南（2013） ——美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)急性胰腺炎診治指南（2014） ——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014） ——中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療國(guó)際共識(shí)指南（2012） ——美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì),胰腺的解剖位置,胰管、膽總管共同

3、開(kāi)口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部,,常見(jiàn)病因,膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三酯血癥酒精,甘油三酯≥11.3 mmol /L，極易發(fā)生急性胰腺炎 甘油三酯＜5.65 mmol /L ，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)減少,其他病因,壺腹乳頭括約肌功能不良藥物、毒物醫(yī)源性（ERCP、腹部術(shù)后）外傷性高鈣血癥血管炎α1-抗胰蛋白酶缺乏癥特發(fā)性,先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室）腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）感染性(柯薩奇病毒

4、，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征),,可誘發(fā)急性胰腺炎的藥物,1類：高發(fā)硫唑嘌呤、 6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸鈉、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、復(fù)方新諾明、雌激素、 糖皮質(zhì)激素、嗎啡、 四環(huán)素、速尿、雙克等2類：次高發(fā)利福平、拉米夫定、奧曲肽、撲熱息痛、卡馬西平、 依那普利、紅霉素等 多見(jiàn)于用藥最初的2個(gè)月內(nèi)，與劑量無(wú)關(guān),急性胰腺炎（AP）的診斷,疾病診斷(符合2項(xiàng))

5、 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增強(qiáng)CT/MＲI/超聲病因診斷分級(jí)診斷并發(fā)癥診斷 注意存在從 MAP 轉(zhuǎn)化為 SAP 的可能， 因此必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察 MAP: 輕度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎 SAP：重度急性胰腺炎,CT增強(qiáng)是AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),,,臨床表現(xiàn),腹痛：惡心嘔吐發(fā)熱：黃疸：梗阻輕：輕壓痛重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner

6、征、 Cullen征、門靜脈高壓、脾大、橫結(jié)腸壞 死、腹部觸及腫塊,癥 狀,體征,,中上腹，急性，突發(fā)，劇烈，持續(xù)性，腰背部帶狀放射，進(jìn)食加劇，彎腰抱膝位可減輕,一般：中度以上熱，持續(xù)3-5d感染：持續(xù)7d不退，逐日升高,,,,初步檢查 進(jìn)一步檢查,血淀粉酶血脂肪酶肝功能血脂電解質(zhì)血糖腹部B超CT,,病毒譜自身免疫標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物CT增強(qiáng)ERCP或磁共振胰膽管成像

7、超聲內(nèi)鏡檢查壺腹乳頭括約肌測(cè)壓( 必要時(shí)) 胰腺外分泌功能檢測(cè)α1-抗胰蛋白酶活性測(cè)定胰腺、膽管細(xì)胞學(xué)檢測(cè),超聲：發(fā)病初期24～48h查（初篩） 1.初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化 急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常 2.判斷有無(wú)膽道疾病 后期：對(duì)膿腫、假性囊腫診斷有意義 缺點(diǎn)：胃腸道積氣會(huì)影響觀察CT：發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT更有價(jià)

8、值（診斷壞死的最佳方法） 可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍 輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則 重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液 CT增強(qiáng)：壞死灶不被增強(qiáng)MRI：輔助診斷,臨床意義,尿淀粉酶：僅作參考 12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān) 正常應(yīng)動(dòng)態(tài)查（6-

9、12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d）血清脂肪酶： ＞3ULN有意義 ，與嚴(yán)重程度不正相關(guān) 與血淀粉酶互補(bǔ)（24-72h升高，持續(xù)7-10d） 血淀粉酶持續(xù)增高要注意： * 病情反復(fù) * 并發(fā)假性囊腫或膿腫 * 疑有結(jié)石或腫瘤 * 腎功能不全 * 高淀粉酶血癥等,72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺組織壞死紅細(xì)胞壓積（HCT）＞44%：胰腺壞死血

10、鈣＜1.75mmol/L：預(yù)后不良PCT：界值未明確 急診學(xué)會(huì)指南：一般認(rèn)為≥0.5ng/ml提示感染 有報(bào)道：≥2ng/ml提示感染,臨床意義,病因問(wèn)診,家族史（膽石性？高甘油三酯性？遺傳性？） 乙醇攝入史（酒精性？飽餐后？） 手術(shù)史（醫(yī)源性？） 感染史（感染性？） 藥物攝入史（藥源性？） 外傷史（外傷性？） 既往病史（自身免疫性疾??？糖尿??？腫瘤?）

11、 體重、身高（BMI）,AP分 級(jí),注意有從MAP進(jìn)展為MSAP、SAP的可能，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),改良的CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI),胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺( 0 分) 胰腺 ± 胰周炎性改變( 2 分) 單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死( 4 分) 胰腺壞死分級(jí)：無(wú)胰腺壞死( 0 分) 壞死范圍≤30%( 2 分) 壞死范圍＞ 30%( 4 分) 胰腺外并發(fā)癥：胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等( 2分)

12、 評(píng)分≥4 分可診斷為MSAP 或SAP,改良Marshall評(píng)分,局部并發(fā)癥,急性液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎等,全身并發(fā)癥,器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIＲS）全身感染：GNB、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP 預(yù)后腹腔間隔室綜合征(ACS)：膀胱壓

13、UBP≥20 mmHg，伴少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低 胰性腦病(PE）：耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙、肢體僵硬，昏迷等早期多見(jiàn),AP病程的分期,早期 （急性期） —— 2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個(gè)死亡高峰) 治療重點(diǎn)：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)中期 （演進(jìn)期）—— 2~4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無(wú)菌性， 但也可能合并感染治療重點(diǎn)：感染的綜合防治

14、后期 （感染期）—— 4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、 全身細(xì)菌感染、 深部真菌感染等， 繼而可引起感染性出血、 消化道瘺等并發(fā)癥（第二個(gè)死亡高峰）治療重點(diǎn)：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理,急性胰腺炎診治指南 （2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,急性胰腺炎診斷流程,,嚴(yán)重度評(píng)估,即刻評(píng)估 ①臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài) ②體重指數(shù)：>28 kg/m2有一定危險(xiǎn)性

15、 ③胸部：有無(wú)胸腔積液 ，尤其是雙側(cè)胸腔積液④增強(qiáng)CT：30%胰腺組織壞死 ⑤APACHEⅡ評(píng)分：≥8 分⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP＞150mg /L 并持續(xù)增高⑧改良Marshall評(píng)分≥2 分,,,急性胰腺炎處理原則,病因治療,膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運(yùn)動(dòng)高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等酒精性AP：補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，尤其是BCo、葉酸、Vit B12藥源性AP：停用可疑藥物+常規(guī)治療不

16、明原因AP：尋找病因,SAP：盡早行ERCP或介入治療以解除梗阻，恢復(fù)后膽囊切除。MAP：病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)壞死性胰腺炎：病情控制后擇期處理（一般推薦 4周后手術(shù)）,膽源型胰腺炎的治療——基本共識(shí),膽源型胰腺炎的各指南推薦,SAP：發(fā)病48-72h為行 ERCP 最佳時(shí)機(jī)MAP: 住院期間均可行 ERCP治療膽道結(jié)石梗阻：及時(shí)解除梗阻（經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療）膽囊結(jié)石+輕癥急性胰腺炎：病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)壞死

17、性胰腺炎：可后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理。合并有急性膽管炎的AP：入院24h內(nèi)行RCP+EST+ENBD大多數(shù)無(wú)進(jìn)行性膽道梗阻實(shí)驗(yàn)室或臨床證據(jù)的膽石性胰腺炎不需要行ERCP。無(wú)膽管炎和/或黃疸，如高度疑是膽總管結(jié)石，應(yīng)行MRCP 或內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）。在高?；颊弋?dāng)中，應(yīng)使用胰管支架和/或術(shù)后直腸給予非甾體抗炎藥（NSAID）　　栓劑，以預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)重癥胰腺炎。伴膽道梗阻：盡早手術(shù)、介入解

18、除梗阻,,,消化學(xué)會(huì),外科學(xué)會(huì),,,美國(guó)胃腸學(xué)會(huì),中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì),,急診學(xué)會(huì),,,恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，以防復(fù)發(fā),高脂血癥性急性胰腺炎,需要短時(shí)間降低甘油三酯水平盡量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療： 小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注 血脂吸附、血漿置換 快速降脂,,,,常規(guī)治療——發(fā)病初期,糾正水、電解質(zhì)紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥,

19、血常規(guī)尿常規(guī)糞隱血腎功能肝功能血糖血清電解質(zhì)（尤其血鈣）血?dú)夥治?目的,血壓心電監(jiān)護(hù)胸片中心靜脈壓24h尿量24h出入量,動(dòng)態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變,監(jiān)護(hù)點(diǎn),APACHE-Ⅱ評(píng)分,Ranson評(píng)分,BISAP評(píng)分,MCTSI評(píng)分,改良Marshall評(píng)分,,,評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后,依病情做相應(yīng)選擇相應(yīng)檢查及監(jiān)護(hù)點(diǎn),上述治療非絕對(duì)必需，應(yīng)視具體情況而選擇,常規(guī)：禁食胃腸減壓：適用

20、于有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痙止痛：疼痛劇烈者液體復(fù)蘇：早期很重要器官功能維持營(yíng)養(yǎng)支持治療抗感染并發(fā)癥的處理,非手術(shù)治療,危重： 密切監(jiān)測(cè)生命體征、調(diào)整輸液速度、液體成分。,早期液體復(fù)蘇,立即開(kāi)始（3-6h）控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常） 監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積 、 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液

21、需快速?gòu)?fù)蘇者：可選用代血漿評(píng)估：入院6h、之后的24-48h內(nèi),毛細(xì)血管滲漏綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合征,,抑制胰腺外分泌,生長(zhǎng)抑素、奧曲肽：強(qiáng)烈抑制胰腺內(nèi)、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的釋放抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌抑制膽囊收縮降低門脈壓 但在國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效,生長(zhǎng)抑素與奧曲肽的比較,作用強(qiáng)弱,,,不及奧曲肽,強(qiáng),奧曲肽,奧曲肽對(duì)Oddis括約肌的壓力及收縮頻率的影響意見(jiàn)不一。有研究

22、認(rèn)為：奧曲肽可使奧狄氏括約肌基礎(chǔ)壓及蠕動(dòng)性收縮頻率增加，但蠕動(dòng)波的振幅減低，收縮間期則無(wú)明顯改變。重癥胰腺炎的發(fā)生及演變、預(yù)后并非完全取決于Oddis括約肌的壓力建議：對(duì)膽源性重癥急性胰腺炎盡可能應(yīng)用生長(zhǎng)抑素, 而不選擇奧曲肽。,生長(zhǎng)抑素： 0.25mg負(fù)荷，再0.25mg/h泵維持72-120h 我院常用方法： 脾胃科：6mg/250ml，取10ml負(fù)荷，維持24h（0.25mg/h） 普外科：6mg/5

23、0ml，取2ml負(fù)荷，維持12h（0.5mg/h）奧曲肽： 100μg 皮下注射,q8h 或 25-50μg/h 維持靜滴,是否穩(wěn)定？,生長(zhǎng)抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫,是否過(guò)快？,質(zhì)子泵抑制劑（PPI） H2-R拮抗劑作用：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍主張短期用,抑制胰腺外分泌,蛋白酶抑制劑,烏司他丁、加貝酯——主張?jiān)缙谧懔砍掷m(xù)靜脈輸注 加貝酯在國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中也未證實(shí)療效烏

24、司他?。?0萬(wàn)IU 靜滴，q8h （ SAP： 20萬(wàn)IU或適當(dāng)加量 ，靜滴，q8h ）加貝酯：300mg，靜滴，qd （ SAP： 600mg，靜滴，qd ） 注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用,2013急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡,胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd

25、 酗酒者易見(jiàn)低鎂血癥 注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測(cè)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀鈉：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充氯：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充,鎮(zhèn)痛,用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時(shí)用推薦：鹽酸哌替啶(杜冷?。?、曲馬多不推薦：?jiǎn)岱?、布桂嗪（?qiáng)痛定）不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2,原因：收縮奧狄氏括約肌,原因：誘發(fā)或加重腸麻痹,哌替啶：急性胰腺炎（√） ——對(duì)奧狄氏括約肌無(wú)明顯影響 ——妊娠可用 腎

26、功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ饔茫x產(chǎn)物蓄積可致驚厥、癲癇曲馬多：急性胰腺炎（√）對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合對(duì)奧狄氏括約肌無(wú)明顯影響，甚至抑制收縮。,鎮(zhèn) 痛,止 吐,常用：昂丹司瓊4-8mg，靜推/靜滴，qd,AP抗生素的使用,5個(gè)不同學(xué)會(huì)的指南有不同的觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)：膽源性胰腺炎：應(yīng)使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎的預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率

27、存在爭(zhēng)議：重癥胰腺炎是否應(yīng)預(yù)防感染？ 僅外科學(xué)會(huì)認(rèn)為高危人群需要是否需要選擇血胰屏障穿透性好的藥物？ 急診學(xué)會(huì)認(rèn)為不需要，美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)認(rèn)為要，其他學(xué)會(huì)未表態(tài),抗生素的使用,非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。膽源性、伴感染的MSAP/SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。不建議預(yù)防性使用抗生素膽源性AP伴膽道感染或膽道梗阻，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素一旦感染應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)治療AP時(shí)血胰屏障已被破壞，抗生素選擇無(wú)需考慮血胰屏障,

28、AP不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。但部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生腸源性細(xì)菌易位，可預(yù)防感染,消化學(xué)會(huì),中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì),,,外科學(xué)會(huì),,急診學(xué)會(huì),,,SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦使用抗生素預(yù)防無(wú)菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展壞死者住院7-10d病情加重或不改善，應(yīng)懷疑感染。伴感染壞死者應(yīng)選擇穿透血胰屏障作用好的藥物不推薦常規(guī)聯(lián)合抗真菌藥,美國(guó)胃腸學(xué)會(huì),SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

29、不推薦使用抗生素預(yù)防無(wú)菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展,2013,2013,2013,2014,2014,,,指南推薦的抗感染方案,碳青霉烯類 青霉素 +β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 三代頭孢菌素 + 抗厭氧菌 喹諾酮 + 抗厭氧菌 療程：7 ～ 14 d， 特殊情況下可延長(zhǎng),注意： 療效不佳時(shí)需防真菌感染！ 可疑時(shí)可試探性用藥，同時(shí)血液、體液真菌培養(yǎng),主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥

30、原則： 降階梯治療策略 覆蓋G-桿菌、厭氧菌 脂溶性強(qiáng) 可通過(guò)血胰屏障？注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。,感染性壞死,臨床：出現(xiàn)膿毒血癥CT ：出現(xiàn)氣泡征細(xì)針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者治療原則：立即針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B 超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術(shù)前過(guò)渡治療。早期手術(shù)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)

31、后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術(shù)。,發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時(shí)機(jī),營(yíng)養(yǎng)支持,6個(gè)不同學(xué)會(huì)的指南推薦也不同共識(shí)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，能腸內(nèi)不腸外，腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)充。有營(yíng)養(yǎng)支持指征的，應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)爭(zhēng)議：MAP/SMAP早期是腸外營(yíng)養(yǎng)再轉(zhuǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還是禁食解禁后直接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可不可以下鼻胃管？脂肪乳可不可以使用？,營(yíng)養(yǎng)支持,MAP只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)MSAP/SAP 常先腸外營(yíng)養(yǎng)，胃

32、腸動(dòng)力能夠耐受時(shí)及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管高脂血癥應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充AP早期不考慮腸外營(yíng)養(yǎng)病情穩(wěn)定盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以空腸連續(xù)輸注為宜個(gè)別無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1周后才考慮部分腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)法在1周內(nèi)胃腸營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)葡萄糖濃度不超過(guò)10%，脂源性胰腺炎避免輸入脂肪乳劑,腸功能恢復(fù)前，可酌情腸外營(yíng)養(yǎng)一旦腸功能恢復(fù)，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用鼻空腸管或鼻胃管輸注,消化學(xué)會(huì),中

33、西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì),,,外科學(xué)會(huì),,急診學(xué)會(huì),,,MAP腹痛緩解且無(wú)惡心嘔吐應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，早期進(jìn)食低脂固體飲食與進(jìn)食清流質(zhì)一樣安全 SAP推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路不能建立、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或達(dá)不到熱卡需求，否則應(yīng)避免行腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)在有效性和安全性上相當(dāng)（ 強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）,美國(guó)胃腸學(xué)會(huì),SAP患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥， 應(yīng)避免腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和

34、安全性類似（A級(jí)證據(jù)）,2013,2013,2013,2014,2014,胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療國(guó)際共識(shí)指南（2012）,MAP/SMAP推薦鎮(zhèn)痛劑、靜脈補(bǔ)液，從開(kāi)始禁食逐漸過(guò)渡 到日常飲食（一般3-4天） MAP/SMAP一般無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持，除非并發(fā)癥出現(xiàn) 預(yù)期禁食超過(guò)5-7天應(yīng)當(dāng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)需考慮疾病嚴(yán) 重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP應(yīng)當(dāng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持重癥胰腺炎是早期營(yíng)養(yǎng)支持的指征 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通常優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，只

35、要可能就要先從腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)開(kāi)始 出現(xiàn)腸瘺、腹水、假性囊腫等胰腺并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)輸注優(yōu)于間斷輸注或推注。,實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以使用鼻胃管，并非必須幽門下置管 對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮中長(zhǎng)鏈脂肪乳的短肽制劑以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性 （如：百普素、百普力）具有營(yíng)養(yǎng)支持指征，當(dāng)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌或不能耐受時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng) 只要基礎(chǔ)甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前沒(méi)有高脂血癥病史，通常靜注脂肪乳是安全的并且能夠耐受 葡萄

36、糖是最主要的碳水化合物來(lái)源，血糖控制盡可能接近正常 考慮應(yīng)用谷氨酰胺（0.30 g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）沒(méi)有胰腺炎患者特定的腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。通常應(yīng)當(dāng)避免過(guò)度喂養(yǎng)。,胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療國(guó)際共識(shí)指南（2012）,營(yíng)養(yǎng)支持參數(shù),開(kāi)始：允許性低熱卡原則熱卡： 20–25 kcal/kg/d到營(yíng)養(yǎng)支持最大需要量熱卡: 25–35 kcal/kg/d蛋白: 1.2–1.5 g/kg/d從少到多，從短肽型逐步過(guò)渡到整蛋白型,血管活

37、性物質(zhì)的應(yīng)用,微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用前列腺素E1制劑：凱時(shí)血小板活化因子拮抗劑：銀杏內(nèi)酯B丹參制劑等,益 生 菌,可調(diào)節(jié)腸道免疫糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)重建腸道微生態(tài)平衡 但對(duì) SAP 患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議,免疫調(diào)節(jié)治療,早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機(jī)體過(guò)激的免疫反應(yīng)可有效減少M(fèi)ODS 發(fā)生率，降低SAP 病死率。當(dāng)免疫功能低下時(shí)適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)劑（如參麥、黃芪注射液）既能增強(qiáng)免疫功能，

38、又能改善機(jī)體免疫狀態(tài)，減少感染發(fā)生率。,其他治療,肝功能異常：保肝彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑 促腸動(dòng)力藥：生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖 （及早給!）芒硝外敷——止痛消腫,中醫(yī)中藥,生大黃急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實(shí)期： 少陽(yáng)陽(yáng)明合病或陽(yáng)明腑實(shí)證為主，嚴(yán)重者表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證。 治則：通里攻下、理氣開(kāi)郁、活血化瘀、益氣救陰 大柴胡湯、小陷胸湯加減：首煎

39、200 mL 胃管灌注，二煎400 mL 灌腸，3~4 次/d。隨證加減，增減次數(shù)。 芒硝外敷（全腹外敷，1~2 次/d）全身感染期、熱毒熾盛期： 毒熱熾盛，氣營(yíng)同病，氣血同病、熱結(jié)腑實(shí)為主 治則：清熱解毒、活血化瘀，輔以通里攻下、益氣營(yíng)血 清胰承氣湯加減：水煎200 mL 口服或胃管灌注，2~4 次/d。隨證加 減，增減次數(shù)?；謴?fù)期、邪去正虛期： 邪去正虛或余邪未盡為主，

40、熱去濕留、瘀血內(nèi)停，表現(xiàn)為氣血兩虛，氣滯血瘀，濕邪困脾，脾胃虛弱 治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、健脾和胃,重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014年，天津）,注意：首煎可以口服或胃管灌注之后采用灌腸,并發(fā)癥處理,急性胰周液體積聚（ APFC）、急性壞死物積聚（ANC ）： # 數(shù)周內(nèi)自行消失， 無(wú)需干預(yù) # 合并感染時(shí)才穿刺引流無(wú)菌的假性囊腫： # 包裹性壞死 （WON）大多可自行吸收 # 少數(shù)直徑

41、＞ 6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)， 或持續(xù)觀察直徑增大， 或出現(xiàn)感染癥狀：微創(chuàng)引流 胰周膿腫±感染： # 首選穿刺引流 # 引流效果差手術(shù)（內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)）,并發(fā)癥處理,SIRS 早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素 CRRT： 清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡菌血癥或膿毒癥者：依藥敏調(diào)整抗生素:（廣譜到窄譜、足量、足療程）SAP 合并腹腔間隔室綜合征：合理的液體治療、抗炎治療、血

42、液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓、開(kāi)腹減壓術(shù)等,生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)抑素的聯(lián)合使用,SIRS出現(xiàn)的同時(shí), 機(jī)體亦可產(chǎn)生抗炎性介質(zhì), 形成代償性抗炎性反應(yīng)綜合征(CARS)。生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素聯(lián)合：能多水平阻斷炎性介質(zhì)的釋放。生長(zhǎng)激素用于SAP 禁食患者, 還可在保持腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí), 使機(jī)體的蛋白質(zhì)、糖、脂肪的比例重新平衡, 保證機(jī)體有功能細(xì)胞群的維持。,SAP早期應(yīng)及早、足量使用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素,手 術(shù) 治 療,手術(shù)主要針對(duì)局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）A