焦慮診治2015ppt課件

1、,,綜合醫(yī)院焦慮障礙的診治青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科 許慧寧,江開達. 中國抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,醫(yī)生常會遇到這樣的患者,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化和癲癇等均易伴發(fā)抑郁/焦慮障礙，這使得相關(guān)疾病的診斷和治療更加困難,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199Lam LC, et al.Int J Geriatr P

2、sychiatry. 2007 May;22(5):431-437Ballard C, et al..J Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁/焦慮障礙的診治共識.中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,3

3、8%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中風(fēng),帕金森病,癲癇,阿爾茨海默氏病,多發(fā)性硬化,人數(shù)百分比,,抑郁,,,,,,,,,,,焦慮,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴發(fā)抑郁/焦慮,中華內(nèi)科雜志.2009,48(9),,8426例被調(diào)查患者中不同科室的抑郁和（或）焦慮障礙現(xiàn)患率,綜合醫(yī)院就診者總抑郁焦慮障礙的患病率,抑郁焦慮障礙對神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響嚴重,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)

4、科雜志.2011;50(9):1-7,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn),※ 抑郁情緒※ 焦慮※ 驚恐發(fā)作※ 恐怖癥※ 強迫癥※ 對食物的渴求或貪食癥,SRI,NE功能不足的癥狀表現(xiàn),● 難以將注意力集中在目標行為上● 工作記憶障礙● 信息加工過程緩慢● 抑郁的情感● 注意障礙● 精神運動遲滯● 疲乏,NRI,DA功能不足的癥狀表現(xiàn),運動遲滯 動機不足 驅(qū)動力不足 情感低落 無愉快感 認

5、知損害,DRI,定義,,,,焦慮：一種處于應(yīng)激狀態(tài)時的正常情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎要發(fā)生某種不利情況屬于人體防御性的心理反應(yīng)，多不需醫(yī)學(xué)處理 焦慮狀態(tài)：一組癥狀綜合征，包括軀體性、精神性以及運動性焦慮癥狀，個體有與處境不相符的情緒體驗，可伴睡眠困難，屬病理性，一般需醫(yī)學(xué)處理 焦慮障礙：即焦慮癥，是一類疾病診斷，癥狀持續(xù)、痛苦，嚴重影響患者日常功能，并導(dǎo)致異常行為，需要治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中

6、華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn),過度焦慮,過分擔(dān)心,恐懼或害怕,對某種場合或境遇表現(xiàn)出特別的緊張、害怕與敏感擔(dān)心意外發(fā)生，自己會失態(tài)或發(fā)瘋常伴有明顯的心悸、胸悶、氣急等,總感到心神不定好像有什么不好的事情將要發(fā)生對平時從不擔(dān)心的事情也擔(dān)驚受怕無法控制這種擔(dān)心,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,,,,焦慮癥狀及簡易篩查,軀體癥狀

7、,情感癥狀,運動癥狀,動作多，難以安靜落座、經(jīng)常變換姿位，軀干四肢震顫，深長呼吸、過度換氣或常嘆氣，捶胸，搓手頓足，頭頸身體發(fā)緊僵硬、無法放松等,口干、出汗、心悸、呼吸困難、喉部堵塞感、氣急、尿頻/急，面色潮紅/蒼白、陣發(fā)性發(fā)冷/熱，顫抖、頭昏/暈、失平衡感，四肢酸軟乏力，腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,,,,12,焦慮障礙,焦慮障礙是過度焦慮、

8、恐懼、擔(dān)心、回避和強迫性儀式性動作等為主要特征的組合，達到損害功能或明顯苦惱的程度 >>>下列標準有助于把握焦慮障礙的診斷,,,導(dǎo)致社會或人際交往功能的損害甚至喪失,,為了減輕焦慮而采取的回避行為影響了日?；顒?,包括出現(xiàn)有臨床意義的、難以解釋的軀體癥狀和/或強迫思維、行為，侵入性回憶等,結(jié)合發(fā)生時的家庭、社會、文化、行為習(xí)慣等方面的背景考慮，其嚴重程度和/或持續(xù)時間超出通常所理解的范圍,要點,1,1,3,4,2,

9、吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同—軀體癥狀,吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010，21,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同—感受,吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010，21,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同—思維與行為,吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010，21,診斷思路——初查和識別,對焦慮癥狀的詢問：先圍繞軀體或生理癥狀：心慌、氣急、多汗、尿頻、入睡困難等然后側(cè)重心理或精神癥狀：心神不寧、煩躁不

10、安、莫名緊張與擔(dān)心等焦慮識別：反復(fù)主訴多種軀體不適；過度的擔(dān)心和猶豫、反復(fù)詢問；表現(xiàn)煩躁、缺乏耐心等；難以解釋的癥狀和睡眠問題,非言語性行為活動 患者言不由衷 避免主觀推測 察言觀色,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,如果回答陽性有2項或以上，則需進一步作精神檢查。,焦慮癥狀的簡易

11、篩查,可采用“90秒4問題詢問法”快速篩查焦慮癥狀,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,,GAD-7量表內(nèi)容簡單、可操作性強，每個條目0～3分，總分就是將7個條目的分值相加，總分值范圍0～21分,姓名：-------,日期：--------,根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫√,總分= +

12、 + + .,,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,診斷思路——量表應(yīng)用：GAD-7量表,治療原則,1、全面評估軀體疾病及其治療藥物的影響焦慮抑郁的嚴重程度精神藥物治療的獲益與風(fēng)險治療的耐受性、依從性及監(jiān)測措施癥狀較輕者僅需予以關(guān)注或心理支持癥狀明顯影響治療或康復(fù)者，藥物或心理治療精神癥狀嚴重者建議精神科會診或轉(zhuǎn)診,

13、治療原則,2、治療聯(lián)盟與患者及其家屬進行有效溝通，有助于消除疑慮、緩解緊張、澄清誤會、重建信心良好的治療聯(lián)盟是提高治療依從性、取得療效的基本保證,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,3、綜合治療4、個體化治療,治療策略,1、選擇適宜的藥物有效控制原發(fā)疾病2、不同軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁障礙治療策略不同：,急性起病伴發(fā)焦慮抑郁治療病情穩(wěn)定，癥狀消失后即可逐步減藥或停藥

14、長期患病或慢性軀體疾病伴發(fā)者，急性期控制臨床癥狀后還需鞏固治療 既往有焦慮抑郁障礙發(fā)病史者需要全程實施，即急性期、鞏固期、維持期,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療策略,3、急性期治療：一般1～2周起效，嚴重患者延長至2～4周；可短期聯(lián)用苯二氮卓類藥物治療；焦慮抑郁癥狀改善50%平均時間為2～4周；藥物治療6～8周無效，建議申請精神科會診或轉(zhuǎn)精神科治療4、鞏固期治

15、療：治療時間差異較大，至少3～6個月，在此期間患者病情不穩(wěn)，有較大復(fù)發(fā)的風(fēng)險。5、維持期治療：6～l2個月。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測病情反復(fù)的臨床征象，一旦發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)征象，可迅速恢復(fù)原治療。,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療措施,1、藥物治療2、心理治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31

16、):2174-2181,適用于輕型、緩解期患者良好的醫(yī)患關(guān)系良好的治療環(huán)境積極暗示，建立康復(fù)信心解釋藥物作用適當(dāng)?shù)牟∏榻忉?，減輕心理負擔(dān)家庭成員教育，爭取社會家庭的支持認知行為治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的基本原則：(1)明確診斷，充分評估藥物治療的必要性和安全性(2)精神藥物治療選擇須根據(jù)患者年齡、所患軀體疾病的性質(zhì)、嚴重程度、癥狀特點、治療藥物以及患者對精神藥物的耐受性、選擇偏好以及藥物費用負擔(dān)等

17、因素(3)藥物治療前向患者及家人介紹藥物性質(zhì)、作用、起效時間、療程以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,藥物治療的基本原則：(4) 藥物宜小劑量開始逐步遞增，軀體狀況較差的患者初始劑量更小（推薦起始劑量的1/2-1/4），盡可能采用最小有效量，以提高服藥依從性和安全性(5) 優(yōu)先選擇安全性高、抗焦慮抗抑郁療效確切的選擇性5-HT再攝取抑制劑、選

18、擇性5-HT及NE再攝取抑制劑、NE及特異性5-HT能抗抑郁藥、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑、選擇性5-HT1A受體激動劑以及其它藥物(氟哌噻噸美利曲辛等),綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的基本原則：(6)治療早期可酌情聯(lián)用BZD類藥物，有助于快速控制焦慮、改善睡眠、減少抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，但持續(xù)用藥不宜超過4周(7)治療期

19、間應(yīng)密切觀察病情變化，及時調(diào)整藥物劑量，尤其注意與軀體疾病治療藥物的相互作用，及時處理藥物不良反應(yīng),綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（1）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司

20、西酞普蘭 抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對5-羥色胺的再攝取 療效確切，不良反應(yīng)少，耐受性好，服用方便，應(yīng)用廣泛（2）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀 相對于SSRIs類，一些薈萃分析證實SNRIs稍優(yōu),（3）NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：米氮平 通過增強NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體。 臨床

21、特點鎮(zhèn)靜作用明顯，能改善食欲，抗膽堿能作用輕,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,(4)5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs)：曲唑酮 具有拮抗5-HT2受體，興奮其他受體特別是5-HT1A受體而發(fā)揮作用。 與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用會加強中樞抑制，包括酒精的抑制作用，降壓藥慎用,(5)選擇性5-HT1A受體激動劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮 主要與5-HT1A具有

22、較強的親和力，能夠激活突觸前5-HT1A受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-HT的合成與釋放，但對突觸后5-HT1A受體具有拮抗作用,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（6）苯二氮卓類藥物(BZD) 主要作用于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸系統(tǒng)（GABA） 最大缺點是易產(chǎn)生耐受性，長期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性（精神和軀體依賴），連續(xù)用藥>6個月者為5～50%，短半衰

23、期藥物較容易發(fā)生，因而不宜單一長期使用 常見不良反應(yīng)：嗜睡、頭痛、激越、抑郁、食欲減退、記憶障礙等，老年體弱者易于出現(xiàn)共濟失調(diào)、感知障礙、呼吸抑制等,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（7）其它藥物：氟哌噻噸美利曲辛(黛力新，Deanxit) 每片含0.5mg氟哌噻噸以及10mg美利曲辛。前者是抑制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，后者是抑制5-HT

24、和NE再吸收的抗抑郁劑 具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度焦慮及伴發(fā)抑郁患者 常用劑量為1-2片/日 不良反應(yīng)較輕，耐受性好，長期使用注意錐體外系反應(yīng)，尤其老年人應(yīng)密切觀察,藥物主要適應(yīng)證,中國 (SFDA)批準如下：主要適用于焦慮障礙的藥物有:丁螺環(huán)酮、坦度螺酮和苯二氮卓類主要適用于抑郁障礙的藥物:西酞普蘭、米氮平焦慮障礙和抑郁障礙均適用的藥物有:帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西

25、汀、曲唑酮和氟哌噻噸美利曲辛傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥主要適應(yīng)癥為抑郁癥，多塞平也注冊了焦慮癥，但因不良反應(yīng)較多，一般不推薦用于有軀體疾病的患者,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療早期的不良反應(yīng)及處理,增強5-HT、NE或DA神經(jīng)傳遞后的不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)特點：個體差異、疾病差異、藥物差異處理方法： 降低起始劑量 減緩藥物的滴定速度 短期合并苯二氮

26、卓類藥物,足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時應(yīng)考慮患者的個體差異對治療效果不明顯患者的處理 調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等) 有選擇地將患者推薦到精神科專家處進一步診斷與治療,抗抑郁藥物治療注意事項,藥物治療中的停藥反應(yīng),抗抑郁藥物非成癮藥物，但是減藥過快／突然停服可能會出現(xiàn)停藥反應(yīng)識別停藥反應(yīng)：常發(fā)生于長期治療基礎(chǔ)上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內(nèi)，癥狀持續(xù)時間較短

27、，可能在1天和3周內(nèi)消失，常會引起患者的擔(dān)心，因此需要處理處理前首先要與疾病潛在的癥狀鑒別，如果確定是停藥反應(yīng)，盡快恢復(fù)原來的治療，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個月的停藥過程,停藥反應(yīng),機制治療期間突觸后受體下調(diào)，突然停藥，突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)水平下降繼發(fā)于其他神經(jīng)遞質(zhì)的作用：Ach或NE多見于半衰期較短的藥物癥狀包括：類感冒樣癥狀，失眠，惡心，走路不穩(wěn)，感覺異常和過度警覺臨床上難以與抑郁癥狀復(fù)發(fā)鑒別，導(dǎo)致錯誤處

28、理；停藥反應(yīng)可以影響到患者的社會功能和認知功能,Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10Judge R, et al. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 217-225.Zajecka J, e tal. J Clin Psychopharmacol

29、, 1998, 18: 193-197.,SSRIs的停藥反應(yīng),SSRIs的停藥反應(yīng)特點：癥狀往往出現(xiàn)在停藥后的24-48小時通常在停藥5天左右癥狀表現(xiàn)最嚴重，2-3周后緩解短半衰期藥物更常出現(xiàn)，如帕羅西汀，氟伏沙明等臨床癥狀嚴重程度取決于之前的服藥劑量和服藥時間 主要癥狀表現(xiàn)為：頭暈，眩暈，頭痛，惡心和流感樣癥狀，以及焦慮，意識錯亂，易激惹，感覺異常，震顫，心跳加快，睡眠過多和失眠；沒有軀體性依賴的表現(xiàn)停藥反應(yīng)相關(guān)的危險因

30、素包括：患者的應(yīng)激性事件、治療依從性差、以及曾對其他藥物發(fā)生過停藥反應(yīng)、同時合并其他藥物治療以及酒精濫用等停藥反應(yīng)可以避免，措施之一是緩慢減藥，逐漸停藥；措施之二是加強患者教育停藥反應(yīng)的處理：一旦發(fā)生了停藥反應(yīng)，建議重新開始原來藥物治療，然后緩慢減藥,Belloeuf L, et al. Paroxetine withdrawal syndrome. Ann Med Interne (Paris). 2000 Apr;151 Sup

31、pl A:A52-3.,黛力新的用法用量及撤藥注意事項,黛力新的用法用量 （起效時間：3-5天） 成人：通常每天2片，早晨及中午各1片；嚴重病例早晨的劑量可加至2片。每天最大用量為4片 老年患者：每天1片，早晨口服 維持劑量：每天1片，早晨口服*對失眠或嚴重不安的病例，建議減少服藥量或在急性期加服輕度鎮(zhèn)靜劑,1、長期服用抗抑郁藥,突然停藥后引起中樞5-HT相對缺乏，容易引起停藥癥狀，DA和NE也有相同的問題，所以黛力新

32、撤藥的時候需要緩慢進行，否則一些敏感個體可能會發(fā)生撤藥綜合征。,黛力新的用法用量及撤藥注意事項,2、按照指南推薦足量足療程服藥。,3、有停藥指征時緩慢減量。根據(jù)個體特征，每2-4周減量一次*，每次減1/2-1/4片，每次減量后必須評估臨床癥狀有無反復(fù)，在沒有癥狀反跳的前提下，進入下一個減量周期；一般需用2-3月甚至更長的時間完全撤除用藥，以防止撤藥綜合征發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。,黛力新的用法用量及撤藥注意事項,Thank You For Y