社區(qū)高血壓護(hù)理

1、社區(qū)高血壓護(hù)理 --王靜,,,綱要,一、概述 二、關(guān)于高血壓病血壓水平分級(jí)與社區(qū)高 血壓的分級(jí)管理 三、護(hù)理問題與措施 四、高血壓健康教育,一、概述,★ 1、高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn)：,2、高血壓病因、病理,1）病因： ★交感神經(jīng)-腎

2、上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（SAS）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活血管平滑肌內(nèi)膜增殖，血管壁對(duì)血管活性物質(zhì)的敏感性及反應(yīng)性增加 ★遺傳易感性 ★環(huán)境因素：如攝鹽過多、肥胖、 ★情緒緊張、飲酒等2）病理 ★基本病理為小血管主要是小動(dòng)脈 ★平滑肌痙攣和平滑肌增殖,3、高血壓臨床表現(xiàn),★􀂋一般表現(xiàn)：初期多無癥狀，多在體檢、精神緊張、情緒激動(dòng)或過勞后 血壓升高，并可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、頸項(xiàng)不適、耳鳴、失

3、眠、易 怒等，休息可恢復(fù)。隨病程進(jìn)展發(fā)展為持久性血壓升高，并可發(fā)生靶 器官受損并發(fā)癥★ 并發(fā)癥的表現(xiàn)： a、腦：主要為腦血管意外 b、心：心肌肥厚、心臟擴(kuò)大 c、腎：腎小動(dòng)脈硬化★ 高血壓急癥： 1）惡性高血壓：病情發(fā)展迅速，血壓增高明顯，病人心、腦、腎損害 迅速出現(xiàn)，預(yù)后不佳，多死于腎衰、腦卒中或心力衰竭； 2）高血壓危象：血壓短期內(nèi)明顯升

4、高，并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、惡 心、視力模糊等，血壓可高于260/120mmHg； 3）高血壓腦?。貉獕和蝗换蚨唐趦?nèi)升高并出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。,4、規(guī)范化治療：非藥物治療 、藥物治療,一、高血壓的非藥物治療平衡膳食 適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒 控制體重終身治療 定期隨訪心理平衡

5、 預(yù)防為主控制體重：BMI（kg/m2）<24 ； 腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜水果；增加膳食鈣攝入。戒煙、限酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。,改變不良生活方式的益處 ®,,

6、,,防治高血壓的非藥物措施,非藥物治療的指導(dǎo),首先簡(jiǎn)單評(píng)估病人：1．血壓情況：目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和高血壓的病程等。2. 有無其它可改變的心血管病危險(xiǎn)因素，如吸煙、酗酒、缺乏體力活動(dòng)、高鹽和高脂肪飲食、血脂異常、血糖異常、超重或肥胖等。3．有無心、腦和腎等靶器官損害。4．有無其它慢性疾病，如支氣管哮喘、痛風(fēng)、 肝腎功能不全等。5. 藥物應(yīng)用情況6. 家庭和社會(huì)的支持度7. 經(jīng)濟(jì)狀況：治療費(fèi)用

7、然后：1）設(shè)定具體目標(biāo)；2）細(xì)化目標(biāo)并列出達(dá)到目標(biāo)的方法和途徑；3）執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃；4）必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整；5）對(duì)已執(zhí)行的計(jì)劃給以肯定。,舉例：林先生，42歲，公司經(jīng)理，身高172cm，體重93kg，吸煙史20年，平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，上月兩次血壓156/96mmHg，此次血壓150/90mmHg，醫(yī)生建議首先進(jìn)行非藥物治療。林先生也非?？释ㄟ^生活方式的改善來降低血壓。 第一步：設(shè)定目標(biāo) 責(zé)任醫(yī)生為林先

8、生進(jìn)行了診斷和評(píng)估分級(jí)，確定非藥物治療的指導(dǎo)，林先生也意識(shí)到自己平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，希望將“增加體育鍛煉”作為自己控制血壓的首要目標(biāo)。 第二步：分解目標(biāo)增加體育鍛煉可通過以下幾種方式： 1）快走（步行）30分鐘，每周4-5次； 2）爬樓梯20分鐘，每周3-4次； 3）游泳或爬山1小時(shí)，每周2-3次。 通過交談，了解到林先生平時(shí)工作很忙，周末經(jīng)常加班，自駕車上下班，單位和家的距

9、離約3公里。根據(jù)林先生的情況，決定將周一至周五“步行上班”作為最近三個(gè)月的目標(biāo)。,第三步：執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃 如果制定的行動(dòng)計(jì)劃切實(shí)可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和幫助。要遵循循序漸進(jìn)的原則。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)（每周4-5天步行上班）。第四、五步：調(diào)整計(jì)劃，肯定行為 計(jì)劃執(zhí)行一段時(shí)間后，如果沒有困難，就按照計(jì)劃執(zhí)行。如果沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，就要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

10、 誘導(dǎo)病人去發(fā)現(xiàn)自己行為帶來的益處，這樣病人才有可能堅(jiān)持下去。比如林先生鍛煉了一段時(shí)間后，可以讓他仔細(xì)回顧一下和鍛煉前相比都有哪些改善，林先生可能感覺精力更充沛，體重和血壓有下降趨勢(shì)，他就會(huì)肯定自己的行為并持之以恒。,高血壓的藥物治療,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療,降壓藥物的選擇（1）,,降壓藥物的選擇（2）,,降壓藥物的選擇（3）,,,高血壓治療主要目

11、標(biāo)：,是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg糖尿?。?血壓＜130/80mmHg 腎?。?血壓＜130/80mmHg尿蛋白＞1g/24h：血壓＜125/75mmHg老年高血壓

12、：收縮壓＜150mmHg（如能耐受，可進(jìn)一步降低）,高血壓治療主要目標(biāo)：,是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg糖尿?。?血壓＜130/80mmHg 腎?。?血壓＜130/80m

13、mHg尿蛋白＞1g/24h：血壓＜125/75mmHg老年高血壓：收縮壓＜150mmHg（如能耐受，可進(jìn)一步降低）,高血壓急癥,處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服或舌下含化短效降壓藥，如非洛地平、卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20

14、%～25%；2-6h 降至160/100mmHg。,高血壓危象搶救流程 ：需緊急降壓治療（血壓200~270/120~160mmHg) 緊急處理:1.吸氧：保持血氧飽和度95%以上 2.呋塞米：20～40mg 靜脈注射 3.硝酸甘油：0.5mg 舌下含服或 5ug/min 靜脈滴注 4.硝普鈉：50～400μg/min 靜脈滴注

15、 5.酚妥拉明：0.2～0.5mg/min 靜脈滴注 各種高血壓急癥的降壓目標(biāo): 高 血 壓 腦 腦出血：在 腦梗死： 高 血 壓 急 性 主 惡 性 高 子癇: 嗜 鉻 細(xì) 病 ： 降 至 6~12h 內(nèi) 除血 壓 性 急 性 動(dòng) 脈 夾 血壓： 使 舒 張 胞瘤：血 160~180/100

16、 降壓幅度 >200/130 左心衰： 層： 將 血 壓 壓 降 至 壓 ~110mmHg 。＜25%； mmHg，一般 血壓 50%. 血壓下降 <25%，

17、 舒張壓 <120mmHg.,轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）： 繼發(fā)性高血壓 難治性高血壓 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定 需要協(xié)助完成特殊輔助檢查的（如MRI,CT,腦血流圖，三維重建等） 其他。轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)回社區(qū)） 診斷明確

18、 治療方案已確定 病情穩(wěn)定,二、關(guān)于高血壓病血壓水平分級(jí)與社區(qū)高血壓的分級(jí)管理,􀁽 1、血壓水平分級(jí),高血壓的診斷水平收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,用于分層的心血管疾病危險(xiǎn)因素,吸煙血膽固醇＞5.72mmol/L糖尿病男性＞55歲、女性＞65歲早發(fā)心血管疾病家族 （發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)

19、圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177umol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。,并發(fā)癥,,,,,,心臟疾病,腦血管疾病,腎臟疾病,血管疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,心絞痛心肌梗死冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心力衰竭,腦出血缺血性 腦卒中短暫性腦 缺血發(fā)作,糖尿病腎病血肌酐>177µmol/L>2.0mg/dl,主動(dòng)脈夾層外周血管

20、病,出血或滲出視乳頭水腫,高血壓病人心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),,,,,2、社區(qū)高血壓的分級(jí)管理,,我們通常所說的社區(qū)高血壓分級(jí)管理，即為血壓水平+心血管危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果,分級(jí)管理具體內(nèi)容：,★ I級(jí)管理：高血壓級(jí)，不伴危險(xiǎn)因素。（改善生活方式為主，6個(gè)月仍無效則予藥物治療）；★ II級(jí)管理：高血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴或伴≤2個(gè)危險(xiǎn)因素者（改善生活方式+藥物治療）；★ III級(jí)管理：高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)

21、因素，或高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床癥狀或糖尿病者，盡快給強(qiáng)化治療。,規(guī)范化分級(jí)隨訪管理,對(duì)于不同日多次測(cè)量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg,,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,,開始改善生活方式,絕對(duì)危險(xiǎn)分層,,,,,,,,極高危,,立即開始藥物治療,高危,,立即開始藥物治療,中危,監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月,,,多次測(cè)壓,,,,SBP ≥140或 DBP ≥90,SBP &

22、lt;140 和DBP <90,,,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),低危,,監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月,,多次測(cè)壓,,,,SBP ≥140或DBP ≥90,SBP <140和DBP <90,,,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),城市衛(wèi)生服務(wù)新體系,三級(jí)醫(yī)院（城市醫(yī)療中心）科研、教學(xué)、疑難重癥

23、 ?？漆t(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療,,,雙向轉(zhuǎn)診（分工合作）,社區(qū)首診制 全科醫(yī)生,,政府（成本與效益）,居民（衛(wèi)生需要與需求）,安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì),,三、護(hù)理問題與措施,★ 1、疼痛：頭痛。 與血壓升高有關(guān)。􀁽 1）評(píng)估頭痛情況：程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴頭暈、耳鳴、惡心等； 2）減少引起或加重頭痛的因素：保持安靜，光線柔和，安靜休息，抬高床頭、避免勞累、

24、情緒激動(dòng)、精神緊張、吸煙等； 3）指導(dǎo)病人放松：心理訓(xùn)練、音樂治療、緩慢呼吸等； 4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予降壓藥物處理，測(cè)量用藥后血壓，注意用藥的某些反應(yīng)如噻嗪類注意補(bǔ)充血鉀，ACEI可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等；,★ 2、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識(shí)改變有關(guān)； 1）警惕低血壓反應(yīng)：服降壓藥物后如有暈厥、惡心、乏 力時(shí)立即平臥，頭低足高，避免體伴突然改變，服藥后 不宜長(zhǎng)期站立，避

25、免用過熱的水洗澡或蒸汽??； 2）避免受傷：病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)立即 臥床休息；頭暈嚴(yán)重者協(xié)助在床上大小便；伴惡心、嘔 吐者將痰盂放于病人伸手可得處，呼叫器放于手邊； 3）避免潛在的危險(xiǎn)因素：如劇烈運(yùn)動(dòng)、迅速改變體位、 活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、地面滑、廁所無扶手等；,★ 3、潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥。 1）避免危險(xiǎn)因素：教育患者保持良好心態(tài)及遵醫(yī)囑服藥； 2）病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇

26、升高、劇烈頭 痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體活動(dòng) 障礙等癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師； 3）高血壓危重癥護(hù)理：絕對(duì)臥床，抬高床頭，避免不良刺 激和不必要的活動(dòng)。保持呼吸道通暢，安定病人情緒，必 要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立 靜脈通道，盡快遵醫(yī)囑給藥。注意給藥特殊性：如硝普納 靜滴過程避光，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；脫水劑滴速宜快等。,四、高血壓健康教育􀁽,★ 1、教會(huì)家屬和

27、患者如何保管和正確使用血壓計(jì)；,2、教會(huì)患者及家屬正確地使用降壓藥，講明有何副作用及其處理方法；,β-受體阻滯劑,α-受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑,利尿劑,血管緊張素II受體拮抗劑,Ca2+離子拮抗劑,★ 3、教會(huì)患者及家屬血壓升高時(shí)的處理方法，血壓持續(xù)升高時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)； ★ 4、根據(jù)高血壓病分期和醫(yī)師一起商討如何調(diào)整患者出院后的工作；★ 5、囑患者要定期來醫(yī)院就診。,,使病人和家屬了解血壓升高導(dǎo)致心、腦、腎等重

28、要臟器損害的嚴(yán)重性，以引起病人足夠的重視。堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，血壓控制在接近正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。,,教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量血壓的方法及自我監(jiān)測(cè)病情，囑病人按醫(yī)囑服藥，如血壓控制不滿意或出現(xiàn)心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)隨時(shí)就診。限制鈉鹽攝入，每日應(yīng)低于6g保證充足的鉀、鈣攝入減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘戒煙限酒減輕體重，控制總熱量攝入,100克豬肉含 60克脂肪10克蛋

29、白質(zhì)相當(dāng)于 580千卡熱量,100克雞肉含 2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量,雞肉,豬肉,100克魚肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白質(zhì) 相當(dāng)于115 千卡熱量,限制鈉鹽,5-6g/d將鹽集中放入一個(gè)菜中；糖醋調(diào)味；避免食用腌制品。,介紹幾種食物含鹽量,,每100克食物中膽固醇的含量,,蛋黃一個(gè),250,毫克,,豬肝二兩,368,毫克,,豬肉二兩,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,,豬

30、腰二兩,368,毫克,,豬腦二兩,3100,毫克,,鰱魚二兩,58,毫克,,豆腐,0,毫克,,蔬菜水果,0,毫克,戒煙,提供自我?guī)椭?五個(gè)DDelay （延遲） Do something else (做一些不能吸煙的活動(dòng)) Drink (飲白開水)Deep breath (深呼吸）Discussion（討論）,合理安排活動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo) =最大心率達(dá)到180（或170）-年齡,運(yùn)動(dòng)方式 根據(jù)年齡和血壓水平選擇,運(yùn)