趙玉庸腎絡瘀阻病機學說

1、河北醫(yī)科大學 趙玉庸,“腎絡瘀阻”病機學說及臨床應用,慢性腎臟病的發(fā)病機制 ?,,“腎絡瘀阻”共有病機,何為腎絡？,絡脈是由經(jīng)脈支橫別出、逐層細分、遍布上下內(nèi)外、廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)生理功能貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血，是內(nèi)外溝通的橋梁絡脈分布于體表和皮膚粘膜的為陽絡；循行于體內(nèi)，布散于臟腑區(qū)域的為陰絡,絡 脈,陰絡根據(jù)其分布的臟腑不同而進一步分為心絡、肝絡、腎絡等絡脈是氣血?水精?津液?營衛(wèi)運行的基本通

2、道，絡脈可分為運行經(jīng)氣的經(jīng)絡之絡和運行血液的脈絡之絡腎的脈絡之絡相當于分布在腎臟區(qū)域中的小血管、微血管包括微循環(huán)，尤其是腎小球的毛細血管襻腎之絡脈，除運行血液外，同樣具有運行經(jīng)氣、水精、精液、營衛(wèi)之作用,腎 絡,慢性腎臟疾病病機,主要病機學說,當今學者對慢性腎病病機認識有“腎虛血瘀”、“腎虛濕瘀”、“脾腎虧虛”、“濕熱血瘀”、“虛瘀濕毒”、 “腎風”等不同觀點 雖然存在著認識上差異，但皆來源于實踐，是從病因、病性、病位等不同

3、角度或不同發(fā)病階段來認識和反映腎病病機的，均有一定合理性,,,慢性腎病病程長，病情復雜，不同階段病性、病位不同，但其發(fā)病、發(fā)展及演變有一定的規(guī)律 病因不外內(nèi)外兩因，外因有風、寒、濕、熱、瘡毒等不同，內(nèi)因有內(nèi)傷七情、飲食失調(diào)、妊娠勞傷、房勞傷腎等因素 外因常是發(fā)病與復發(fā)的主要因素，內(nèi)因則為導致臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛的基礎。臟腑虛損，邪氣乘虛內(nèi)侵，發(fā)為本病，外因常通過內(nèi)因起作用,病 因,慢性腎病病因病機,慢性腎病病機特點為本虛標實

4、，虛實夾雜 本虛常以腎虛為主，涉及肺、脾、肝、膀胱等臟腑 標實以風寒熱等外感病邪、水濕、濕熱、瘀血、濕濁、毒邪等多見 不同病理階段本虛標實輕重緩急不同，而且虛實具有相因性，本虛和標實相互影響，互為因果，共同致病，循環(huán)往復，不斷進展，導致腎病長期反復，纏綿難愈,病 機,慢性腎病病因病機,“腎絡瘀阻”為慢性腎臟疾病病變核心和關(guān)鍵絡脈是內(nèi)外之邪侵襲的通路與途徑，邪氣犯絡或久病入絡-----損傷絡脈------出現(xiàn)血行不暢、絡脈失

5、養(yǎng)、氣滯、濕阻、痰結(jié)、熱毒蘊結(jié)等病理變化------腎絡細小，且全身氣血皆流經(jīng)腎絡-----極易導致“腎絡瘀阻”------阻礙全身氣化功能，進一步則可以導致腎體受損，腎用失司-----出現(xiàn)腎臟主藏精?主水?主氣化等一系列功能的失調(diào)------臟腑相關(guān)，進而可出現(xiàn)肺、脾、肝、膀胱等功能失?！澳I絡瘀阻”在慢性腎病發(fā)病、發(fā)展及演變起著重要作用，為多種腎臟疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸必經(jīng)途徑，“腎絡瘀阻”可視為慢性腎病共有病機,“腎絡瘀阻”慢性腎病

6、共有病機,外感邪氣,內(nèi)傷正氣,久病入絡,,,,損傷絡脈,血行不暢絡脈失養(yǎng),氣滯,,濕阻,痰結(jié),熱毒,,,腎絡細小,,腎絡瘀阻,,腎體受損,,腎用失司,,臟腑相關(guān),,,肺脾肝膀胱功能失常,腎病,病機示意圖,瘀血阻絡是“腎絡瘀阻”的病變核心 ，正虛、氣滯、濕濁毒邪等多種因素可形成瘀血，瘀血也可致虛、釀生濕濁毒邪等病理產(chǎn)物，互為因果，共同致病“瘀阻”不僅指瘀血阻絡，還應包含氣滯、津凝、痰結(jié)、濕熱、濁毒等病邪蘊結(jié) 瘀血成因有①虛可致瘀

7、；②氣滯可致瘀 ；③濕可致瘀 ；④濕濁毒邪 ；此外，陽虛寒凝、熱盛津虧也可致瘀,“腎絡瘀阻”慢性腎病共有病機,“瘀阻”內(nèi)涵,“腎絡瘀阻”提出依據(jù),腎絡瘀阻,理論基礎,臨床依據(jù),實驗依據(jù),,病理特征,,,,,,臨床驗證,“腎絡瘀阻”的理論基礎,《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡，絡之別者為孫”。,絡脈的分布,“腎絡瘀阻”的理論基礎,絡脈的分布,《醫(yī)門法律·絡脈論》：“十二經(jīng)生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡分枝

8、為一百八十纏絡，纏絡分枝連系三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆”,“腎絡瘀阻”的理論基礎,絡脈的病理,《素問·痹論》：“痛久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通”。,《素問·舉痛論》 “脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。”,“腎絡瘀阻”的理論基礎,血從絡治,《素問·調(diào)經(jīng)論》 “病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡”,“腎絡瘀阻”的理論基礎,應用蟲類化瘀通絡藥物組方治療絡病，如大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、抵當

9、湯、下瘀血湯等。,肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。,“腎絡瘀阻”的理論基礎,“初病在經(jīng),久病入絡,以經(jīng)主氣,絡主血”?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng),久則血傷入絡”。,①慢性腎臟疾病多為終身性疾病，病程長，遷延不愈，反復發(fā)作 ②肌膚甲錯、瘙癢③面色黧黑（瘀阻脈絡）或面色無華（瘀阻新血不生）④舌黯或有瘀點、瘀斑，脈細澀或弦細⑤具有骨痛等疼痛表現(xiàn)，痛處多固定，夜間尤甚 ⑥實驗室檢查可見血液流變學異常，血液表現(xiàn)為“濃、粘

10、、凝、聚”傾向 ⑦B超或CT顯示腎臟縮小、結(jié)構(gòu)紊亂，可導致微循環(huán)障礙,“腎絡瘀阻”的臨床依據(jù),“腎絡瘀阻”的病理依據(jù),慢性腎病患者腎臟活檢顯示為血管攀狹窄或閉鎖，細胞增殖，細胞外基質(zhì)沉積增多，球囊粘連，局灶或階段性小球硬化，腎間質(zhì)纖維化，炎性細胞浸潤等，這些改變均可導致腎臟微循環(huán)障礙、血流動力學異常腎小球為毛細血管團組成，小球血管攀狹窄、阻塞或腎間質(zhì)纖維化等改變病理基礎為絡脈瘀阻，從病理形態(tài)學角度證實“腎絡瘀阻”的客觀性,“腎絡瘀阻

11、”的病理特征,腎小球硬化,間質(zhì)纖維化,“腎絡瘀阻”的臨床驗證,化瘀通絡藥物的療效,改 善 癥 狀,減少尿蛋白排泄,減 輕 血 尿,糾正高凝狀態(tài),,保護腎功能,“腎絡瘀阻”的實驗依據(jù),UUO,5/6腎切除,阿霉素腎病,腎絡通,,,,,改善腎臟病理結(jié)構(gòu)，抑制縮血管物質(zhì)和炎性介質(zhì)的分泌，抑制細胞外基質(zhì)的異常分泌，調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶的失衡，下調(diào)促纖維化生長因子的表達，改善腎功能。,“腎絡瘀阻”的實驗依據(jù),腎絡通,,,中藥血清,系

12、膜細胞,足細胞,,,從多種途徑減輕高糖、血管緊張素II誘導的細胞損傷。,“腎絡瘀阻”的治療原則,益氣活血化瘀通絡,腎絡暢通，氣化功能得以恢復，能升能降，能開能合，能出能入，能收能放，各種精微物質(zhì)得以施布全身內(nèi)外，瘀阻去而諸病自愈,“腎絡瘀阻”的治療方藥,腎絡通,黃芪、丹參、川芎、當歸、蟬蛻、地龍、僵蠶、烏梢蛇、鱉甲,黃芪益氣，有走而不守之性，與當歸配伍具有補氣養(yǎng)血之效，又可助丹參、川芎、地龍、烏梢蛇等行血消瘀通絡祛邪治標；丹參、川芎

13、、當歸養(yǎng)血、活血，鱉甲軟堅散結(jié)兼養(yǎng)腎陰，地龍、白僵蠶、烏梢蛇、蟬蛻搜剔通絡 。本方最大特點為采用多味蟲類藥，蟲類走竄，入絡搜剔，具有攻沖之性，善入細微孔隙之處，對于瘀血阻絡，正虛邪深之痼疾，其效尤著 丹參、川芎、當歸等養(yǎng)血活血藥為搜剔通絡的基礎，有防蟲類藥傷正氣之效,“腎絡通”方解,慢性腎臟病的治療不是孤立的運用“腎絡通”治療，常需根據(jù)患者疾病狀態(tài)，在辨證侯、識病機的基礎上以“腎絡通”為主方，同時配合其他治療方法常配合“腎絡通”治

14、療的有八法：,“腎絡通”臨床應用,1.活血化瘀通腎絡法 是通腎絡的基本方法， 臨床應用指征有： 面色晦暗或黧黑, 腰部刺痛或腰痛固定不移， 肌膚甲錯或肢體麻木， 舌質(zhì)紫暗或舌有瘀點、瘀斑, 脈細澀。實驗室檢查： 血液呈高凝、高粘滯狀態(tài)， 高血脂， 蛋白尿。常用藥物：腎絡通加赤芍、紅花、水蛭、三七、桃仁、鬼箭羽、川芎、益母草等。,2.消癓散結(jié)通腎絡法　適用于腎絡阻滯日久,漸成征積之證， 臨床癥見： 腰部脹痛， 全身浮腫， 血壓增高，

15、 乏力， 尿少， 舌質(zhì)暗紅有瘀點， 脈沉弦澀。B 超雙腎增大或縮小。 常用藥物： 腎絡通加龜板、夏枯草、浙貝母、玄參、牡蠣、三棱、莪術(shù)、海藻、昆布等。,3.清熱祛濕通腎絡法　適用于濕熱內(nèi)蘊，腎絡瘀阻之證。臨床癥見：身重困倦，面目或肢體浮腫，汗出黏膩，口苦、口黏甜、口臭，脘悶納呆，腹脹，惡心嘔吐，小便黃赤、泡沫多、混濁或血尿，大便溏垢或滯澀不爽，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。常用藥物： 腎絡通加土茯苓、白花蛇舌草、石韋、白茅根、倒扣草、積雪草、鬼

16、箭羽、地錦草等。下焦：二妙、三妙、四妙隨證選用；中焦：黃連溫膽湯、佩蘭、黃芩。,4.祛風勝濕通腎絡法　主要用于感受風濕之邪， 侵入皮膚、肌肉、經(jīng)絡， 日久循經(jīng)入里， 內(nèi)舍于腎， 阻滯腎絡之證。臨床癥見： 皮膚麻木或頑固性蕁麻疹、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛， 眼瞼及頭皮浮腫，遇風加重，舌質(zhì)暗紅或青紫， 脈浮而澀。實驗室檢查： 血免疫球蛋白增高， 血沉增快， 血尿或鏡下血尿。常用藥物：腎絡通加青風藤、雷公藤、絡石藤、海風藤、忍冬藤、徐長卿等 。,5.清

17、熱解毒通腎絡法　適用于風熱毒邪內(nèi)蘊，腎絡瘀阻之證。臨床癥見：咽喉腫痛，皮膚瘡瘍，癤腫，肢體浮腫，腰痛拒按，尿黃赤灼熱，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。實驗檢查：尿中可見多數(shù)紅、白細胞，中等量蛋白尿。常用藥物：腎絡通咽痛加銀花、連翹、板藍根、黃芩、玄參、馬勃；清熱解毒用白花蛇舌草、鳳尾草、地丁、蚤休、公英等。,6.益氣養(yǎng)陰通腎絡法　適用于腎絡瘀阻日久，氣陰兩虛之證，此系因?qū)嵵绿摚搶崐A雜之候，當通補結(jié)合，寓通于補，以補藥之體作通藥之用

18、。臨床癥見：身體乏力,手足心熱，自汗盜汗，口干咽燥，面色晦暗， 肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。常用藥物：腎絡通加太子參、絞股藍（平補）、焦白術(shù)、生地、沙參、玄參、麥冬、白芍、黃精等。,7.溫陽補氣通腎絡法　用于陽氣虛衰，不能溫運血脈，致血脈凝澀而阻滯腎絡。臨床用于腎病綜合癥激素減量后及慢性腎衰表現(xiàn)脾腎陽虛者，癥見：浮腫，面色蒼白，畏寒肢冷，腰部冷痛，神疲乏力，舌淡胖, 有瘀點瘀斑，脈沉細。實驗室檢查：血肌酐，尿素氮明顯升高，貧血，血漿蛋白

19、低，B 超雙腎萎縮。常用藥物：腎絡通加炮附子、肉桂、桂枝、白術(shù)、白芍、鹿角膠；激素撤退后期：菟絲子、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天等溫柔之品，不用溫燥。,8.化濕瀉濁通腎絡法　用于濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦， 阻滯腎絡之證。臨床癥見：浮腫, 腰部酸重，納呆，嘔惡，大便溏或干，小便少, 舌胖大色暗, 有瘀點，苔白膩, 脈沉澀。實驗室檢查：腎功能減退，高血脂，高黏血癥, 血漿白蛋白低，B 超雙腎縮小。常用藥物：腎絡通加熟大黃、豬苓、車前子、椒目等通利二

20、便，取其前后二陰同治之意，給邪以出路，達化濕泄?jié)嶂?；同時可配水牛角絲（先煎30-40分）、土茯苓、六月雪等解毒祛濕之品。嘔惡者加陳皮、清半夏、烏賊骨、砂仁等化濕和胃，亦有“顧護后天，以養(yǎng)先天”之意。廣角四苓湯解毒利水,,“腎絡通”的臨床應用,“腎絡通”臨床研究,腎絡通治療系膜增生性腎炎,1．臨床資料：參照WHO1982年《腎小球疾病病理學分類標準》，對1996年—2005年10月經(jīng)腎穿刺確定為系膜增生性腎炎且無腎功能損害的患者178

21、例，隨機分為腎絡通治療組和對照組。治療組104例，男68例，女46例；年齡13-59歲，平均34.5歲；病程1個月-11年，平均16個月。其中輕度系膜增生80例，中度增生24例。對照組74例，男42例，女32例；年齡13-57歲，平均35.2歲；病程2個月-9年，平均15個月，其中輕度系膜增生58例，中度增生16例。以上兩組發(fā)病年齡及病程無顯著性差別。,腎絡通治療系膜增生性腎炎,2．治療方法：腎絡通組給以腎絡通膠囊（每次4粒，日3次）口

22、服，并根據(jù)臨床癥狀加減用藥 。45天為一療程，觀察2個療程。對照組給以雷公藤多甙片，每日公斤體重1毫克，分3次服用。以上兩組患者血壓高者給以降壓藥物，如苯那普利、尼群地平、心痛定等；大量蛋白尿者給以糖皮質(zhì)激素；水腫者間斷給以利尿藥等。,腎絡通治療系膜增生性腎炎,3．觀察指標：血壓、血尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血清及尿beta2-微球蛋白。,腎絡通治療系膜增生性腎炎,4．療效判定標準：根據(jù)1986年第二次全國中醫(yī)腎病會議制定的療效判定

23、標準分為：完全緩解：癥狀、體征消失，尿蛋白定量<0.2克/24小時，腎功能、血脂恢復正常，尿紅細胞不超過0-3個/HP；基本緩解：癥狀、體征消失，尿蛋白<1克/24小時，尿紅細胞5-8個/HP；部分緩解：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有好轉(zhuǎn)，但未達到基本緩解的標準；無效：癥狀、體征和實驗室檢查均無好轉(zhuǎn)或病情惡化。,腎絡通治療系膜增生性腎炎,5．療效：治療組104例中完全緩解25例（24%），基本緩解47例（45%），部分

24、緩解14例（13%），無效18例（17%），總有效86例（83%）。對照組完全緩解14例（19%），基本緩解17例（23%），部分緩解12例（16%），無效31例（41%），總有效43例（58%）。完全緩解率和總有效率相比有顯著性差異。,腎絡通治療系膜增生性腎炎,※ P<0.05 vs 治療前 □ P<0.05 vs 對照組,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,觀察病例均為2006.2～2007.6在河北醫(yī)科大學附屬中

25、醫(yī)門診及河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院門診部就診患者，對符合診斷的90例，隨機分為治療組50例，對照組40例。 兩組資料在年齡、性別、病程、病理分級、辨證分型及伴高血壓、蛋白尿、血尿方面經(jīng)統(tǒng)計學處理無差異性（P>0.05），具有可比性。,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,入選標準（1）年齡15～60歲；（2）臨床表現(xiàn)以血尿為主，伴或不伴蛋白尿（24h尿蛋白定量<1.0g/24h）；（3）無腎功能損害；（4）經(jīng)腎

26、活檢組織免疫熒光、光鏡及電鏡檢查確診的原發(fā)性IgA腎病患者，并根據(jù)臨床及實驗室檢查排除繼發(fā)性IgA腎病患者。 以上必須全部具備，方能入選本研究。,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,排除標準：（1）年齡在15歲以下，60歲以上；（2）繼發(fā)性IgAN者；（3）24h尿蛋白定量>1.0g/24h；（4）有腎功能損害；（5）妊娠或哺乳期婦女。 以上必須全部為否，方能入選本研究。,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,基礎治

27、療,,,治療組：腎絡通,潘生丁對照組： 金水寶,,,兩組均以治療3個月為觀察療程。療程結(jié)束后對治療有效的患者進行6個月隨訪。,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,,（1）緩解 肉眼血尿、水腫等癥狀體征完全消失，尿蛋白定量<200mg/24h，尿紅細胞陰性（2）顯效：癥狀基本消失，尿蛋白定量及尿紅細胞較治療前下降≥50%。（3）有效 癥狀明顯改善，尿蛋白定量及尿紅細胞較治療前下降20%-50%。

28、（4）無效 未達到上述標準者。,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,統(tǒng)計學處理方法：計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，計量資料采用t檢驗。應用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,,兩組病例治療后疾病療效比較(n, %),兩組病例治療后證候療效按等級評定，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學處理，Ridit分析u=3.12，△P<0.05,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,,兩組治療前后24h

29、尿蛋白定量及鏡下血尿的變化,注：與治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對照組比較， ※P<0.05，※※P<0.01,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,,治療前后腎功放免四項的變化比較,注：與治療前比較，△P<0.05， ， △△P<0.01 ；與對照組比較，※P<0.05，※※P<0.01,腎絡通治療IgA腎病血尿的臨床觀察,,治療前后血清免疫球蛋白的變化比較,注：與治療前

30、比較，△P<0.05；與對照組比較，※P<0.05,典型病案,江某，男，34歲，干部，2008年12月16日初診。 主訴及病史：患者于2006年９月勞累后出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于省三院，BP140/110mmHg，尿常規(guī)示蛋白尿、血尿，以腎炎收入院。腎活檢示IgA腎病，予丹參，燈盞花素靜點，強的松、倍他樂克、洛丁新等口服?，F(xiàn)面色黧黑，腰痛，乏力，口干，咽部有異物感，食欲可，小便色黃，泡沫較多，夜寐不佳，大便調(diào)。舌質(zhì)

31、暗紅，苔薄黃膩，脈弦細滑。 檢查：尿常規(guī)：Pro 3+,BLD2+ , RBC 8/HP。24小時尿蛋白定量3.2g。BUN 5.68mmol/L，Scr 89μmol/L。,IgA腎病醫(yī)案,診斷：腎風，IgA腎病辨證：氣陰兩虛，絡脈瘀阻。治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡，涼血止血。處方：腎絡通加味 黃芪15g 玄參15g 銀花15g 土茯苓15g 丹參15g 川芎10g 地龍12

32、g 烏梢蛇10g 僵蠶10g 蟬蛻10g 龜板15g 全蟲3g 積雪草15g 倒扣草15g 青風藤15g 鬼箭羽15g 小薊15g 白茅根15g 三七粉3g14劑，水煎服，日1劑。,二診（2009年1月6日）：腰痛，尿中多泡沫，寐差，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細。尿常規(guī)：Pro 2+ ,BLD 2+ , RBC 131.5/ul。24小時尿蛋白定量2.4g。原方加杜仲12g，寄生20

33、g，石韋15g。60劑，水煎服，日1劑 。三診（2009年3月3日）：尿中有泡沫，腰痛，偶有瞼腫，夜寐欠安，納可，大便調(diào)，日一次。舌質(zhì)紅，苔薄黃白膩，脈弦細。尿常規(guī)：Pro 2+，BLD 1+， RBC 6/ul。24小時尿蛋白定量1.5g。上方加茯苓15g，豬苓15g，浮萍10g，夜交藤30g，18劑，水煎服，日1劑。,四診（2009年3月21日）：尿中泡沫明顯減少，腰痛，納可，大便調(diào)，日一次。舌質(zhì)暗淡，苔薄黃白膩，脈弦細。尿常規(guī)

34、：Pro 1+，BLD 2+，RBC 41.5/ul。24小時尿蛋白定量0.8g。BUN 5.37mmol/L，Scr 91.5μmol/L。上方減浮萍、夜交藤，加炒槐米15g，茜草15g，海螵蛸15g。21劑，水煎服，日1劑 。,按語,本案為IgA腎病，表現(xiàn)為蛋白尿與血尿并見，IgA腎病表現(xiàn)為蛋白尿者預后較差，對于IgA腎病蛋白陽性者，減少其排泄量，即能達到保護腎功能的作用，但完全消失則較為困難?；颊哐?，乏力，口干，咽部有異物感

35、，小便色黃，為氣陰兩虛表現(xiàn)；病程2年、面色黧黑，舌暗紅，結(jié)合腎臟病理，為腎絡瘀阻；舌苔黃膩，為濕熱內(nèi)蘊之象；下焦?jié)駸?，損傷腎絡，出現(xiàn)血尿，瘀血阻絡，血不循經(jīng)，致血尿經(jīng)久不愈 。治療上與益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡，同時涼血止血。,按語,治療以“腎絡通”為主方加養(yǎng)陰清熱、清利濕熱、涼血止血之品。方中：黃芪、丹參、川芎、地龍、烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻、龜板為“腎絡通”主要組成成分。本例患者已使用激素治療，療效欠佳，病程已2年，為久病，瘀阻日久，且據(jù)深處

36、，治療非一般活血化瘀?攻積除堅等草木類藥物所能及，應使用蟲蟻搜剔通絡之品，腎絡暢通，氣化功能得以恢復，各種精微物質(zhì)得以施布于全身內(nèi)外，瘀阻去而諸病自愈。,按語,咽喉為肺之門戶，腎之經(jīng)絡亦通咽喉，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨?！甭阅I病雖病在下焦，卻與肺和咽喉密切相關(guān)。風寒、風熱、風濕、熱毒等外邪犯肺，上攻咽喉，邪毒留戀，內(nèi)陷于腎。所以外邪為腎病發(fā)病及復發(fā)的主要因素，臨床治療清利咽喉

37、為常用治法。故在治療中常在培補腎元，茯苓、豬苓、白茅根等利水濕，石韋、積雪草、倒扣草等清熱祛濕以治下的同時，用元參、銀花、蟬蛻、浮萍等利咽散邪以治上，取上下同治之意。元參入肺腎二經(jīng)，下可滋腎陰，上可利咽喉。,按語,下焦?jié)駸幔瑩p傷腎絡，出現(xiàn)血尿，方中小薊、茅根、槐米，涼血止血，茅根有通利小便之效，給邪以出路，濕熱從小便而去，濕去熱清，血尿可得以緩解，而濕熱膠著粘膩難去，為血尿難以治愈原因之一。瘀血阻絡，血不循經(jīng)，亦致血尿經(jīng)久不愈。所以

38、“腎絡通”方配三七粉、茜草、海螵蛸化瘀止血。,慢性腎衰竭醫(yī)案,患者劉某，男性，32歲，患者曾于河北省某醫(yī)院就診，被確診為慢性腎功能衰竭。 現(xiàn)主癥：面色蒼白，身體乏力，雙下肢輕度指凹性水腫，胃脹，納差，口干，小便正常，大便偏干，舌紅苔白膩而黃，脈細。既往體健。輔助檢查：SCr 326mmol/l，BUN 18.2 mmol/l，尿蛋白3+，隱血2+。,處方：水牛角絲先煎10g 云苓20g 豬苓10g 土茯苓20g

39、 生大黃后下10g 椒目10g 車前子15g 黃芪15g 當歸15g 蟬蛻10g 僵蠶10g 地龍12g 烏梢蛇10g 陳皮10g 砂仁10g 石葦15g積雪草15g,一周后就診，大便1-2次/日，患者訴惡心欲吐，上方加半夏10g、烏賊骨30g。上方加減治療五月余，水腫明顯減輕，納食好轉(zhuǎn)。復查血肌酐241μmol/L，尿素氮17mmol/L，

40、二氧化碳結(jié)合力22mmol/L。繼續(xù)以上方加減治療，一年后復查血肌酐240μmol/L，尿素氮17mmol/L。,按語,慢性腎功能衰竭的病機特點：腎絡瘀阻，脾腎衰憊，氣血陰陽俱虛，三焦氣化不利，濕濁邪毒內(nèi)蘊。本病治療應遵循《證治準繩·關(guān)格》提出的“治主當緩，治客當急”的原則。所謂主，即脾腎衰憊為慢腎衰之本，應長期調(diào)理，緩緩調(diào)補，（腎臟虛損程度有虛、損、勞、衰之別，到了腎衰階段，腎之真臟元氣已衰，單純培補腎元不切實際，甚至可壅

41、滯氣機）。所謂客，即濕濁邪毒為慢腎衰之標，用藥宜急，不可姑息。,按語,濕濁毒邪內(nèi)蘊，三焦壅滯，水道不通，以致水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，發(fā)為水腫，治宜通利三焦，逐水外出，方用椒目、車前子、豬苓、茯苓等利水之品，驅(qū)邪用小便而出；大便干燥，胃脹、惡心欲嘔為濕濁毒邪內(nèi)蘊中焦，脾胃氣機升降失常表現(xiàn)，用生大黃瀉下通便，泄?jié)峤舛?；陳皮、半夏、砂仁行氣和胃止嘔?！督饏T要略》指出：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈?！睂嶋H上提出了關(guān)格治療之大法，

42、即利小便、通大便，前后分消。“腎開竅于二陰”，后陰連大腸，前陰連膀胱，肺與大腸相表里，腎與膀胱相表里。腎衰常出現(xiàn)大小便的異常，二便不利，濕濁邪毒無所出路，蘊結(jié)于內(nèi)，勢必更損腎元。六腑以通為用，通利二便，前后二陰同治為腎衰常用治法。,按語,本階段腎元氣衰，培補腎元太甚可壅滯氣機，基于補后天養(yǎng)先天的思路，治療當以調(diào)和脾胃，梳理氣機為要。如《張氏醫(yī)通》云：“胃氣愈傷，濁邪愈逆?！狈街校宏惼?、半夏、砂仁行氣和胃，此外，大黃、僵蠶、地龍、（姜黃