dsa在不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值

1、DSA在不明原因消化道出血診療中的價(jià)值,大學(xué)附屬醫(yī)院介入科,,Nusbaum1963年首次報(bào)道用動(dòng)脈造影方法診斷胃腸道出血1972年Rosch提出選擇性動(dòng)脈栓塞治療急性胃腸出血的方法近年來(lái)隨著介入放射學(xué)技術(shù)的逐漸普及，大大提高了消化道出血病變的檢出率，多數(shù)患者在血管造影的基礎(chǔ)上可同時(shí)進(jìn)行止血治療，改善了消化道出血患者的預(yù)后。,數(shù)字減影血管造影（DSA）,診斷血管造影CTA（門(mén)靜脈高壓食道胃底靜脈曲張）治療栓塞藥物灌注取

2、栓,造影方法,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管動(dòng)脈造影適用于血管畸形、腫瘤、潰瘍、憩室、膽道出血以及缺血性腸病等經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)脾門(mén)靜脈造影門(mén)靜脈高壓胃底靜脈曲張及腸系膜靜脈血栓的診療,血管造影,動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈,血管造影,直接征像：對(duì)比劑外溢于空腔臟器。對(duì)比劑外溢的顯示率與單位時(shí)間出血量及治療有關(guān)出血量大者，可見(jiàn)明顯的對(duì)比劑外溢，隨造影時(shí)間延長(zhǎng)，外溢對(duì)比劑逐漸增多向周?chē)c腔或膽管彌散，甚至勾劃出部分胃腸道

3、、膽道的輪廓量小者，顯示為淺淡的小點(diǎn)狀影，需仔細(xì)對(duì)比觀察方可發(fā)現(xiàn)，并需選擇性插管造影方可證實(shí)。,,空腸出血，對(duì)比劑涂布腸道黏膜,肝內(nèi)假性動(dòng)脈瘤，對(duì)比劑排入膽道,胰頭出血,潰瘍,,間接征像：原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)。局部血管密集、粗細(xì)不均，小靜脈及毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張，腫瘤血管、腫瘤染色，畸形血管團(tuán)及動(dòng)脈瘤等由極小的息肉、憩室及其他無(wú)明顯異常血管的原發(fā)病所致的消化道慢性出血，或急性出血中的靜止期為動(dòng)脈造影的盲點(diǎn),腫瘤,肝內(nèi)假性動(dòng)脈瘤,憩室

4、出血,血管畸形,造影檢出率,實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)出血速度達(dá)到0.5～1ml/min時(shí)，選擇性動(dòng)脈造影檢出陽(yáng)性率達(dá)50％～72％當(dāng)出血速度低于0.5ml/min或出血停止時(shí)，造影檢出陽(yáng)性率降低至25％～50％,影響動(dòng)脈造影檢出率的因素,休克插管刺激造成的血管痙攣腸道氣體和腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的偽影超選擇插管的水平出血量小造影時(shí)處于出血間隙期出血為粘膜糜爛所致,改善動(dòng)脈造影檢出率的措施,插管成功后經(jīng)導(dǎo)管注入2％利多卡因10ml和山莨菪堿（654

5、－2）15mg，以抑制腸蠕動(dòng)和血管痙攣。適當(dāng)升高血壓。超選擇插管水平不宜過(guò)低。,改善動(dòng)脈造影檢出率的措施,改善動(dòng)脈造影檢出率的措施,氣體穿過(guò)小孔的能力明顯強(qiáng)于液體，且氣體在動(dòng)脈內(nèi)被壓縮，一旦進(jìn)入空腔臟器內(nèi)會(huì)迅速膨脹，微小的血管裂口即可導(dǎo)致大量氣體外溢。時(shí)用碘對(duì)比劑檢查陰性時(shí)，試用CO2-DSA造影，可能顯示消化道出血的直接征像,靜脈造影：門(mén)靜脈,方法：間接門(mén)靜脈造影、經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈造影、經(jīng)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)）通道、經(jīng)

6、皮脾穿刺門(mén)靜脈造影造影表現(xiàn)：門(mén)靜脈擴(kuò)張、門(mén)靜脈海綿樣變、門(mén)靜脈血栓或癌栓形成，胃冠狀靜脈、胃短靜脈曲張，胃腎分流,門(mén)靜脈,血栓,癌栓,門(mén)靜脈,胃底靜脈曲張，胃腎分流,血管腔內(nèi)介入治療,適應(yīng)證不明原因消化道出血，經(jīng)纖維內(nèi)徑等檢查仍不能明確出血部位者各種原因引起的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效者急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術(shù)治療者因外科手術(shù)、介入操作、經(jīng)皮肝穿等醫(yī)源性因素引起肝臟損傷導(dǎo)致膽道出血者,血管腔內(nèi)介入治療,禁忌

7、證出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重患者肝、腎功能?chē)?yán)重衰竭，凝血功能?chē)?yán)重障礙者對(duì)比劑嚴(yán)重過(guò)敏者,血管腔內(nèi)介入治療,方法栓塞造影證實(shí)較大量的動(dòng)脈出血和胃底靜脈曲張破裂出血局部藥物灌注（垂體加壓素）持續(xù)少量出血而動(dòng)脈造影陰性者缺血性腸?。▌?dòng)脈因素）器械取栓和／或溶栓腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓以及門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓,栓塞劑,常用的栓塞劑包括自體凝血塊、液體栓塞劑、明膠海綿、PVA、微彈簧圈等。自體凝血塊雖然具有良好的生物相容性，但起

8、作用僅維持1～2天即可再通，故臨床已很少使用液體栓塞劑如生物膠等，為末梢栓塞劑，可用于胃底靜脈曲張出血治療，動(dòng)脈出血禁用,明膠海綿,中效栓塞劑，7～21天后可以再通價(jià)格低廉，容易獲得，可根據(jù)需要制成不同大小的顆?；驐l狀作用機(jī)制為機(jī)械性栓塞和后續(xù)血栓形成，是目前應(yīng)用范圍最為廣泛的栓塞材料,明膠海綿,潰瘍性結(jié)腸炎，直腸下動(dòng)脈出血,PVA,是永久性栓塞劑，有不同大小范圍的顆粒可供選擇，其栓塞機(jī)制主要依賴于機(jī)械性栓塞作用。主要應(yīng)用于血管畸

9、形的栓塞治療,PVA,栓塞范圍和栓塞動(dòng)脈級(jí)別,栓塞范圍的大小取決于栓塞動(dòng)脈的級(jí)別和栓塞動(dòng)脈的數(shù)目。肝臟、胃、十二指腸、直腸等部位和器官，由于其血液供應(yīng)來(lái)源于多支動(dòng)脈，且相互之間吻合支豐富，栓塞治療安全可靠。,,腸系膜動(dòng)脈栓塞治療消化道出血的機(jī)制主要在于降低出血?jiǎng)用}的灌注壓而不是直接栓塞出血點(diǎn)通常將腸系膜動(dòng)脈的栓塞級(jí)別定位于末級(jí)動(dòng)脈弓前一級(jí)分支較為安全,栓塞劑大小,栓塞劑的大小直接決定栓塞動(dòng)脈的級(jí)別顆粒過(guò)大會(huì)造成近端栓塞，不僅起不到止

10、血作用，而起可能會(huì)引起較長(zhǎng)范圍的腸斷缺血顆粒過(guò)小，則可能直接進(jìn)入腸壁血管網(wǎng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管水平栓塞。兩者都會(huì)造成腸壞死,栓塞劑大小,PVA顆粒大小的安全性尚無(wú)一致意見(jiàn)，大部分學(xué)者認(rèn)為590~1000μm的大顆粒是安全的明膠海綿顆粒的大小也是眾說(shuō)紛紜，但大部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用都控制在0.5～2mm之間，過(guò)小易于阻塞毛細(xì)血管，過(guò)大不利于注射，易堵塞導(dǎo)管,彈簧圈,永久性栓塞劑，有不同型號(hào)可供選擇以適合不同直徑的血管；不透X線，在透視下能夠

11、準(zhǔn)確釋放、精確定位栓塞水平，近年來(lái)得以迅速推廣。,彈簧圈,栓塞治療,栓塞治療,栓塞治療,栓塞治療,栓塞治療,并發(fā)癥,栓塞劑反流控制注射栓塞劑的速度和壓力，可采用栓塞劑與生理鹽水交替注射一旦發(fā)現(xiàn)血流明顯減緩即停止栓塞劑注射，用生理鹽水將導(dǎo)管中殘余的栓塞劑沖出即可腸缺血壞死（發(fā)生率約為10～25％）掌握適應(yīng)證和栓塞范圍，選用合適的栓塞劑。一旦發(fā)生腸壞死，應(yīng)及時(shí)切除壞死腸管,缺血性腸病,腸系膜上動(dòng)脈阻塞非閉塞性腸系膜缺血腸系膜靜脈