icu的低溫治療

1、低溫治療： 并發(fā)癥及防治,北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院ICU朱世宏,低溫和鎮(zhèn)靜,低溫和鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用日益廣泛在神經(jīng)重癥有著獨(dú)特的地位， 是神經(jīng)重癥治療的特點(diǎn)之一,低溫鎮(zhèn)靜的根本目的是：腦保護(hù),Wow !（outcome）,如果細(xì)說(shuō)低溫鎮(zhèn)靜…,Must-know,What( to do),When,Who,Why,What,低溫治療的體溫一定是用-中心體溫血溫是金標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管）其他比較可靠的部位：

2、 鼻咽溫、食管下端溫、耳溫、膀胱溫。 直腸溫應(yīng)用較多，但其溫變滯后我們更關(guān)心腦溫，不易測(cè)得， 鼻咽溫接近腦溫，簡(jiǎn)易易得 腦溫和膀胱溫可差3℃！,低溫治療的中心體溫,Yearbook of critical care medicine 2012:311,低溫治療的雙重奏,低溫治療Therapeutic hypothermia人為誘導(dǎo)或控制使患者的中心體溫<36.0℃,常溫治療T

3、herapeutic Normothermia把發(fā)熱患者的中心體溫控制在36.0 - 37.0℃,,降溫InductionPhase,控溫Maintenance Phase,復(fù)溫 Rewarming Phase,,低溫治療啟動(dòng)越早,效果越好,從救護(hù)車開始！,低溫治療的三部曲,降溫階段(誘導(dǎo)階段),開始低溫治療之前首先要做充分的 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛！,鎮(zhèn)靜不一定低溫 低溫一定要鎮(zhèn)靜！,寒戰(zhàn) — 與低溫治療的目的最相左的

4、并發(fā)癥 警惕“看不見”的寒戰(zhàn) 對(duì)策: 快速降溫，迅速達(dá)到目標(biāo)溫度 “快速”是多快？ 越快越好！,降溫期(誘導(dǎo)期)并發(fā)癥（1）,Critical care medicine 2009 vol.37, 1172,The reason for rapidity is to maximize the efficacy of the treatment (improved neu

5、rologic outcome), to compress and minimize the time course of physiologic instabllity, and to limit and focus the need for corrective interventions.,降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（2）,藥 物： 鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖、異丙酚、右美托咪定 ...） 鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡，芬

6、太尼） 冬眠合劑（哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪） 靜注鎂劑 （可提前使用） 肌松藥物 （最有效，但盡量避免使用，我們基本不用）輔助降溫： 環(huán)境溫度（風(fēng)冷、室溫調(diào)控、低溫冬眠室) 4℃冰鹽水快速靜脈輸注 其他藥物（曲馬多，可樂定 ...）,冷利尿 — 導(dǎo)致低血容量，不可輕視！電解質(zhì) — 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，水平普降 嚴(yán)重的低鉀、低

7、鎂、低磷等 神經(jīng)重癥患者不可輕視！心血管 — BP↑ CVP↑ SCVO2↑， HR↓ CO↓，多不需干預(yù)心電圖 — 多走向“緩慢”，多不需干預(yù),降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（3）,低溫下的血流動(dòng)力學(xué)(1),顱腦動(dòng)脈并沒有此血管收縮效應(yīng)或是很弱，大腦血流和代謝間的平衡不變，甚至?xí)岣摺?32-34℃,低溫時(shí)，隨著心率的下降，心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)舒張功能有所下降。此時(shí)，變時(shí)藥物或起搏器會(huì)

8、使心肌收縮力明顯下降。有臨床數(shù)據(jù)表明：低溫會(huì)提升循環(huán)指標(biāo)，心跳停止后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也可以成功的實(shí)施低溫。低溫可導(dǎo)致“冷利尿”。低溫時(shí)保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提，是預(yù)防低血容量的發(fā)生。低溫誘導(dǎo)期發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，最可能的原因就是低容量。應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)。,低溫下的血流動(dòng)力學(xué)(2),低溫與心律失常,中心體溫在30℃以上時(shí)，由低溫導(dǎo)致的嚴(yán)重心律失常很少見 淺低溫時(shí)，細(xì)胞膜的穩(wěn)定性增加，會(huì)降低心律失常發(fā)生機(jī)率

9、 低至中低溫時(shí)，除顫的成功率提高和復(fù)蘇效果更好 但是，深低溫(<28℃)會(huì)提高心律失常發(fā)生率，最早出現(xiàn)多是AF，如果體溫進(jìn)一步降低，可加重至VF、VT,低溫時(shí)的心電圖變化 (1),心臟節(jié)律的改變 誘導(dǎo)期心動(dòng)加速 低于35.5℃時(shí)，心動(dòng)變緩 32 ℃時(shí)，HR降至40-45，但有個(gè)體差異EKG PR 延長(zhǎng) QRS增寬 QT增寬 Osborne波,降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（

10、4）,心電圖,低溫與兒茶酚胺水平,臨床研究表明，低溫可使清醒患者兒茶酚胺水平升高，但同樣低溫水平的全麻患者未見升高關(guān)于兒茶酚胺水平在深低溫患者(26-18 ℃)有矛盾的報(bào)道，可能是實(shí)際上兒茶酚胺水平與寒顫/應(yīng)激反應(yīng)和復(fù)溫關(guān)系更密切。復(fù)溫過(guò)程中，兒茶酚胺水平明顯升高低溫時(shí)，鎮(zhèn)靜劑等的其他因素也會(huì)影響兒茶酚胺水平,低溫下的心臟灌注（1）,圍術(shù)期低溫會(huì)增加心臟事件的發(fā)生，所以普遍認(rèn)為，低溫會(huì)使冠脈收縮,導(dǎo)致心肌缺血。但臨床試驗(yàn)表明，淺

11、低溫(35℃)會(huì)增加健康人的冠脈灌注，而在有嚴(yán)重冠脈粥樣硬化的患者表現(xiàn)為使冠脈收縮。只要實(shí)施夠早，低溫治療會(huì)減輕心跳停止引起的心肌損傷。這一點(diǎn)在多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察中都得到一致結(jié)論。,低溫下的心臟灌注（2）,在低溫條件下，心臟手術(shù)患者心臟做功的減少，多于冠脈血流的減少。所以，盡管低溫是否會(huì)減少心肌的損傷尚需繼續(xù)研究，但現(xiàn)有結(jié)果至少不支持：低溫治療會(huì)引起血管收縮而加重心肌的損傷。,保溫期（低溫維持期）（1）,并發(fā)癥高 血 糖 —

12、積極處理胃腸腎功 — 發(fā)現(xiàn)耐受界點(diǎn)，勿使體溫過(guò)低感 染 — 炎癥反應(yīng)受抑，感染風(fēng)險(xiǎn)增大， 長(zhǎng)期低溫可預(yù)防使用抗生素呼吸指標(biāo) — VO2↓， PCO2 ↓，調(diào)整呼吸機(jī),保溫期根本原則： 保持體溫穩(wěn)定，盡力避免體溫波動(dòng),保溫期（低溫維持期）（2）,藥物清除 — 調(diào)整劑量，調(diào)整輸注方式檢 驗(yàn) — 肝酶、淀粉酶、乳酸、酮酸、 甘油水平，受低溫影響，會(huì)有

13、 波動(dòng)，多不需干預(yù)壓 瘡 — 風(fēng)險(xiǎn)因素增加,Practical aspects and side effects.Intensive care medicine 2004;30: 757-769,保溫期（低溫維持期）（2）,1.低溫時(shí)，血?dú)釶O2和PCO2會(huì)被高估，PH會(huì)被低估。,,受體溫影響的兩個(gè)指標(biāo)：血?dú)?、凝?2.,2.凝血指標(biāo)：測(cè)定值是37℃時(shí)的，與真實(shí)體溫下 的實(shí)際值有出入,α-STAT VS

14、 PH-STAT 與血?dú)夤芾?并發(fā)癥防治：復(fù)溫階段,電解質(zhì) — 與降溫相反的機(jī)制，普遍升高 高鉀多見，不可忽視寒 戰(zhàn) — 復(fù)溫中也可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)低血壓 — 血管擴(kuò)張，容量再分布防 治： 緩慢復(fù)溫 推薦復(fù)溫速度：0.2 ～ 0.5 ℃/hr,常溫治療—發(fā)熱控制的并發(fā)癥,前述并發(fā)癥少見 這個(gè)范圍內(nèi)機(jī)體有足夠的耐受性，酶的活力受影響不大寒戰(zhàn)有可能是最突出的

15、并發(fā)癥，處理原則相同,,低溫治療中最重要的一項(xiàng),“無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜”,無(wú)監(jiān)測(cè)，勿低溫,監(jiān) 測(cè)Monitoring,低溫下的監(jiān)測(cè) — 必須做！,全面、動(dòng)態(tài)、頻繁重點(diǎn)是：電解質(zhì)、血糖、血?dú)鈾z查頻度：降溫期 每 30 min　　　　　 維持期 每 4-6 h　　　　 每日送痰、血培養(yǎng),除了并發(fā)癥的觀察，經(jīng)常問自己的問題 1. 溫度是否合適？ 2. 患者有否獲益？ 3. 低溫是否可停？,簡(jiǎn)單的問題

16、 往往能指明方向！,特殊人群 特別提示,對(duì)于以下患者 1. 危重、病情不穩(wěn)、多種大量血管活性藥物患者 2. 既往冠脈疾病、腎功不全、糖尿病等病史建議： 1.全面評(píng)估患者病情，綜合考慮低溫的利弊 2.目標(biāo)溫度勿過(guò)低，可考慮分階梯降溫 3.務(wù)必全程監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)評(píng)估,,Think Different,沒有并發(fā)癥的低溫治療有沒有？,我們現(xiàn)行的低溫都是強(qiáng)制性的、非自然的,師法自然,冬眠動(dòng)物的啟示,冬眠我最牛！