急診培訓(xùn)系列急性中毒

1、急診培訓(xùn)系列 ——急性中毒,揚(yáng)州洪泉醫(yī)院急診科 陳國(guó)清,急診中毒的救治,一、急性中毒的基本概念,二、急性中毒的救治原則,三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則,四、急性中毒處置過(guò)程中存在的問(wèn)題及注意事項(xiàng),,,,,一、中毒基本概念,毒物：在日常接觸途徑和劑量下，即可與生物體產(chǎn)生相互作用，發(fā)生物理化學(xué)、生物化學(xué)反應(yīng)，引起生物體功能和器官的損害，導(dǎo)致暫時(shí)或持久的損害后果，甚至危及生

2、命的外源性物質(zhì)。中毒：指某些物質(zhì)通過(guò)一定的途徑進(jìn)行機(jī)體，與生物體相互作用，直接導(dǎo)致或通過(guò)物理、化學(xué)、生物的反應(yīng)，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性改變，導(dǎo)致暫時(shí)或持久的損害（包括神經(jīng)、體液、代謝、組織、器官、功能的損害），甚至危及生命。,1.1、中毒分類(lèi),急性中毒：大量、短時(shí)間內(nèi)（24小時(shí)）進(jìn)入體內(nèi)，并迅速作用與人體所發(fā)生的疾病。亞急性中毒：接觸毒物在1天以上、60天以?xún)?nèi)，吸收后所造成的疾病。慢性中毒：指長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)月、數(shù)年）少量毒物反復(fù)

3、接觸或進(jìn)入體內(nèi)緩慢發(fā)生病變。,1.2、中毒的特殊事件（群體性中毒）,人數(shù)：大于3人有相同的病因有相類(lèi)似的癥狀特點(diǎn)：1.群體性、2.復(fù)雜性、 3.突發(fā)性、4.緊迫性、 5.共同性、6.艱巨性。,1.3、急性中毒的常見(jiàn)原因,,職業(yè)性中毒：有毒物品的使用、保管、運(yùn)輸,,生活性中毒：誤食、意外接觸、過(guò)量使用,,其它：自殺、投毒、醫(yī)源性、恐怖襲擊,1.4、毒 物 代 謝,代

4、謝解毒： 主要通過(guò)肝臟氧化、還原、水解、結(jié)合、毒性 降低 少數(shù)在代謝后毒性增強(qiáng)（對(duì)硫磷、百草枯等）,毒物吸收： 1.經(jīng)口，消化道吸收 2.呼吸道：煙、霧、氣體 （吸收快、反應(yīng)迅速） 3.皮膚（粘膜）：有機(jī)溶劑,毒物排出： 大多數(shù)經(jīng)腎排出 一部分經(jīng)呼吸道排出 經(jīng)皮膚排出

5、 乳汁排出,二、急性中毒救治原則,2.1、現(xiàn)場(chǎng)救治中的原則：1.判斷毒物入侵的途徑2.盡快查明毒物的種類(lèi)3.實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救和自救（催吐）4.盡早使用解毒藥物5.注意保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（瓶子、嘔吐物、排泄物 （色、味、性狀等）,2.2、中毒診治基本思路,詢(xún)問(wèn)毒物接觸史：直接依據(jù)： 毒物種類(lèi)、發(fā)病地點(diǎn)、 如何中毒、發(fā)病過(guò)程、 中毒時(shí)間、中毒量、嘔吐物性狀、氣味間接依據(jù)：

6、 職業(yè)、既往病史、服藥史、藥品（毒品） 缺失、生活、精神狀況（有無(wú)爭(zhēng)執(zhí)）,中毒病史詢(xún)問(wèn)注意事項(xiàng),食物中毒：詢(xún)問(wèn)進(jìn)食時(shí)間、種類(lèi)、同餐人員發(fā)病 情況懷疑自殺：精神狀態(tài)、自殺現(xiàn)場(chǎng)、吵架（爭(zhēng)執(zhí)）、 可疑毒品（藥品）CO中毒：燃燒爐子、煤氣、職業(yè)環(huán)境職業(yè)中毒：工種、工齡、職業(yè)、環(huán)境條件、防護(hù) 措施、同

7、工種人員是否有中毒史藥物過(guò)量：既往用藥史、近期用藥、藥品數(shù)量無(wú)特殊病史：不明原因的抽搐、昏迷、嘔吐、休 克、呼吸困難等情況要高 度考慮中毒可能,中毒患者體格檢查注意事項(xiàng),生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫意識(shí)狀態(tài)：模糊、昏迷、燥動(dòng)不安、 神志清醒但不配合瞳孔： 大：腦損害后期、阿托品類(lèi)

8、、腎上腺類(lèi) ?。河袡C(jī)磷、嗎啡、麻醉藥品（毒品）視物模糊：甲醇、CO、砷化物、鉛、 奎寧、抗結(jié)核藥等眼球震顫：巴比妥類(lèi)藥物中毒,中毒患者體格檢查注意事項(xiàng),呼吸：呼吸慢：催眠藥、嗎啡、毒品、中毒性腦病呼吸快：水楊酸藥物、酒精、呼吸衰竭、肺水腫 （AIDS：刺激性氣體、誤吸、百草枯等等）氣味： 有機(jī)磷中毒：特殊的蒜臭味 乙醇中毒：酒味 硫化氫中毒：蛋臭味 苯、酚：芳香味

9、,中毒患者體格檢查注意事項(xiàng),循環(huán)系統(tǒng)： 心律失常：洋地黃、氨茶堿、腎上腺素藥物 驟停：心律失常、缺氧、低鉀等 休克：容量不足、過(guò)敏、心肌損害皮膚粘膜： 灼傷：強(qiáng)酸（堿）、甲醛、酚等化學(xué)物質(zhì) 發(fā)紺：亞硝酸鹽、CO、呼吸抑制 黃疸：魚(yú)膽、四氯化碳、肝毒性藥物 潮濕：有機(jī)磷,實(shí)驗(yàn)室檢查,毒物定性檢查（困難）：酒精、重金屬毒物代謝產(chǎn)物檢查（困難）：HbCO毒物中毒機(jī)理和器官功能檢查（

10、常用）： 膽堿脂酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 出凝血功能、心肌酶、心電圖、胸片、 血?dú)?、尿量、尿常?guī)、 重金屬測(cè)定等等,2.3、中毒危重程度判斷,危重癥：生命體征不穩(wěn)、昏迷（抽搐）、呼吸抑 制（AIDS)、休克、心臟驟停、肺水腫、肝腎功能衰竭、DIC、劇毒物質(zhì)（LD50≤10mg/kg，如百草枯、氰化物、敵鼠強(qiáng)、甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等）重癥：高齡、有基礎(chǔ)疾病、高毒物質(zhì)（LD50 10～100mg/kg）、肝腎

11、功能損害、并發(fā)癥輕癥：生命體征平穩(wěn)，中毒癥狀明顯一般：有病史，中毒癥狀不明顯,2.4、急性中毒急診救治原則,1、ABCD優(yōu)先原則2、終止與毒物的接觸3、清除體內(nèi)的毒物4、解毒藥物的使用5、對(duì)癥、支持治療6、血液濾過(guò),優(yōu)先原則,急救通用原則,A:airway（氣道暢通）B:breathing（呼吸）C:circulation（循環(huán)）所有急診救治通用的優(yōu)先原則,D:drugs（解毒藥物）,中止與清除毒物注意事項(xiàng),體表：大

12、量清水沖洗胃腸道： 催吐：人工、藥物（現(xiàn)在幾乎不用） 洗胃：200～300ml液體反復(fù)、多次、直至 清轍、無(wú)味為止，總量8～10升，防止 并發(fā)癥（誤吸、消化道出血、穿孔等） 吸附與導(dǎo)瀉：活性碳、甘露醇、硫酸鎂體內(nèi)：利尿、血透、血液濾過(guò),2.5、特效解毒藥物,1、有機(jī)磷：阿托品、解磷定2、阿片類(lèi)：納絡(luò)酮3、高鐵血紅蛋白：亞甲藍(lán)4、氰化物：亞硝酸異戊脂、亞硝酸鈉、

13、 硫代硫酸鈉5、氟乙酰胺：乙酰胺（解氟靈）6、苯二氮卓類(lèi)：氟馬西尼7、重金屬：牛奶、蛋清、依地酸二鈉鈣 二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉,2.5、特效解毒藥物,8、抗膽堿物質(zhì)：毒扁豆堿9、鈣離子阻滯劑：鈣劑10、肝素：魚(yú)精蛋白11、抗凝血?jiǎng)簐itK112、異煙肼：vitB613、蛇咬傷：抗蛇毒血清14、地高辛：地高辛抗原片段,三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,特點(diǎn)：有機(jī)磷類(lèi)藥物品種多生產(chǎn)性中毒少

14、大劑量服用中毒為主搶救治療不配合的多搶救成功率相對(duì)較高有特效解毒藥物,3.1、藥物毒性,3.3、急性中毒臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣表現(xiàn)：M樣癥狀（平滑肌痙攣、腺體分泌增加），惡心、嘔吐、腹痛、心率減慢、瞳孔縮小、流涕、流淚、多汗、腹瀉、大小便失禁等）煙堿樣癥狀：N樣癥狀（肌肉震顫、肌張力高、肌強(qiáng)直；兒茶酚胺作用：血壓高、心率快、心律失常）中樞性表現(xiàn)：頭痛、頭昏、煩燥不安、昏迷、抽搐遲發(fā)性神經(jīng)病變中間綜合癥局部損害：皮膚、眼灼傷

15、等,3.4、中毒分級(jí)與治療原則,3.5、治療重點(diǎn)關(guān)注,引進(jìn)死亡的主要原因就是我們重點(diǎn)的關(guān)注1、肺水腫：盡快阿托品化，呼吸機(jī)輔助支持2、呼吸麻痹：盡快阿托品化，呼吸機(jī)輔助支持3、呼吸中樞衰竭：呼吸機(jī)4、休克：積極監(jiān)測(cè)、抗休克5、腦水腫：早期脫水治療、納絡(luò)酮6、中毒性心肌炎：液體限速、利尿7、心臟驟停：積極監(jiān)護(hù),3.6、其它農(nóng)藥中毒,一、氨基甲酸脂類(lèi)： 農(nóng)藥品種：呋喃丹、涕滅威、滅多威 臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心及嘔吐、

16、出虛汗、臉色 蒼白、脈跳加快、瞳孔擴(kuò)大、 意識(shí)不清、支氣管收縮 救治：清除毒物、使用阿托品， 但膽堿脂酶復(fù)活劑無(wú)效， 而且會(huì)增加不良反應(yīng)，禁用,3.6、其它農(nóng)藥中毒,二、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)： 農(nóng)藥品種：來(lái)福靈、敵殺死、滅百可、速滅殺丁 臨床表現(xiàn)：流涎、興奮、抽搐、顫動(dòng)、驚厥、 走動(dòng)失調(diào)而

17、無(wú)力、呼吸困難、局部損傷 救治：清除毒物（局部處理）、 小劑量阿托品、 對(duì)癥處理（防驚厥、抽搐）,3.6、其它農(nóng)藥中毒,三、毒鼠藥：,3.6、其它農(nóng)藥中毒,四、除草劑（百草枯）： 臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、 肺水腫、呼吸困難、心肝腎功能衰竭 救治原則：清除毒物（遇土分解、遇堿水解的

18、 特點(diǎn)，建議洗胃使用泥土水， 但蘇打使用有爭(zhēng)議）； 無(wú)特效解毒藥物， 建議早期給予激素； 后期出現(xiàn)肺損傷，早期不主張給氧； 使用血必凈抗炎、改善微循環(huán)； 小劑量阿托品防滲出、改善呼吸,3.7、搶救過(guò)程中存在的不足,1、不能對(duì)中毒程度作出及時(shí)

19、、有效的判斷2、對(duì)患者洗胃過(guò)程中的生命體征觀察不細(xì)致3、阿托品首劑量不足，不能在盡快阿托品化4、洗胃是否徹底不能作出正確判斷5、洗胃出現(xiàn)并發(fā)癥不知道處理6、解磷定使用不規(guī)范7、對(duì)癥處理不到位8、病歷記錄與溝通不到位9、對(duì)毒物的性質(zhì)了解不明確,四、注意與提醒,,自身提高（業(yè)務(wù)能力、素質(zhì)）,認(rèn)真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、嚴(yán)格掌握治療原則、勤學(xué)、多問(wèn)、多看書(shū)，學(xué)習(xí)溝通技巧，認(rèn)真做好記錄,,團(tuán)結(jié)協(xié)助、共同提高,醫(yī)護(hù)間相互配合、爭(zhēng)取得到患者及

20、家屬的理解與配合，做好協(xié)調(diào)、溝通工作,提醒一：一般認(rèn)為無(wú)毒物質(zhì),灰燼，蠟燭 照片，撲克牌鞋油，凡士林 漿糊，染料爐甘石洗劑 皮質(zhì)類(lèi)固醇（單次） 水溶性維生素 汽油（除非誤吸）粉筆，橡皮，鉛筆鉛 寵物食品嬰兒用品 泡沫浴，洗手液口紅，洗發(fā)液 剃須乳膏，肥皂花露水 體溫表中的水銀,提醒二、毒物清除,經(jīng)胃腸道 催吐；洗胃；導(dǎo)瀉呼

21、吸道中毒 脫離環(huán)境，保持呼吸道通暢經(jīng)體表污染毒物 脫去污染衣物，徹底清洗毒蛇咬傷或注射毒物 局部制動(dòng)、排毒、沖洗,提醒三、催吐與禁忌,催吐方法：催吐前應(yīng)先飲水500~600ml，或給與 口服阻止毒物吸收劑，然后采用機(jī)械刺激催吐禁忌： 昏迷病人 中毒引起的抽搐、驚厥未控制者 食道及胃受腐蝕，催吐可能引起穿孔者 患有食道靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、潰瘍病出血者 鴉片、嗎啡中毒、休克及

22、中樞神經(jīng)系 統(tǒng)抑制者禁用鹽酸阿樸嗎啡 汽油、柴油、煤油中毒的催吐問(wèn)題尚有爭(zhēng)議 孕婦慎用,提醒四、洗胃禁忌,強(qiáng)腐蝕性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔、食道靜脈曲張呼吸不暢未插管者嚴(yán)重心臟病或主動(dòng)脈病患者中毒抽搐、驚厥未控制者休克未糾正者,提醒五、減少毒物吸收,沉淀劑：如鞣酸3~5g,加水100ml口服（生物堿）氧化劑：高錳酸鉀（有機(jī)毒物、氰化物）凝結(jié)劑：牛奶、雞蛋清（重金屬、生物堿）保護(hù)劑：淀粉、

23、牛奶等可保護(hù)消化道粘膜中草藥解毒劑：綠豆、甘草等吸附劑：活性炭（生物堿、金屬離子）。 通用解毒劑：活性炭2份，氧化鎂 及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混勻， 口服。燒焦饅頭可代替活性炭,提醒六、“萬(wàn)能解毒藥”,納洛酮和葡萄糖是最常用的解毒劑，藥物過(guò)量致昏迷的患者常規(guī)使用納洛酮和葡萄糖。 所有不明原因昏迷患者可給于納洛酮 和葡萄糖，如果這兩種藥物中 的任何一種能使患者病情環(huán)轉(zhuǎn)， 則藥物過(guò)量診

24、斷明確。,提醒七、促進(jìn)毒物排出,利尿、透析、血液灌流、血漿置換均可促進(jìn)已吸收的毒物排出，減輕毒物的作用，減少并發(fā)癥和病死率。,利尿 強(qiáng)迫利尿?qū)^大多數(shù)中毒無(wú)效透析 清除藥物同時(shí)糾正水電解質(zhì)血液灌流 清除與血漿蛋白接緊密物質(zhì)血漿置換 與血漿蛋白結(jié)合牢固，不能 以血透或血液灌流清除的毒物,五、學(xué)習(xí)與咨詢(xún),中國(guó)疾病預(yù)防控制中心中毒控制中心24小時(shí)服務(wù)熱線：010—83132345；63131