房顫的心室率控制

1、房顫的心室率控制,趙瑩,,,,心悸不適,心動過速性心肌病,心室充盈時間縮短、心排出量降低、血壓下降、冠狀動脈血液灌注量減少而誘發(fā)或加重心肌缺血,過快的心室率可致,心室率控制的優(yōu)點：安全、有效、患者易于接受,藥物控制心室率的成功率在 80% 左右。充分的心室率控制可使 LVEF 明顯增加。 在 AFFIRM 試驗中,5 年后 80% 左右的患者仍在自主繼續(xù)服用 β 受體阻滯劑控制心室率。,,心室率控制的缺點,房顫仍存在,心房收縮

2、功能喪失,房顫引起的心房電重構和結構重構的過程使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫最終變?yōu)橛谰眯苑款?。心房將逐步擴大,血栓栓塞風險也可能增加。 少數患者的心室率難以控制,尤其是在運動時。心室率控制后,心律的不規(guī)整有時仍可引起癥狀。 控制心室率的藥物可引起心動過緩和房室阻滯,在陣發(fā)性房顫和老年患者中容易發(fā)生。,寬松目標：靜息≤110bpm活動后≤130bpm,,嚴格目標：靜息≤80bpm活動后≤110bpmHOLTER平均心率≤100b

3、pm,*RACE-II試驗：主要終點無差別。,,房顫的心室率控制目標:,①足夠的舒張期以滿足心室充盈②避免心率過快及嚴重不規(guī)整導致心肌缺血和心動過速性心肌病③盡量避免出現室內差異性傳導而影響心室收縮的同步性④避免藥物不良反應,如影響心臟收縮功能、低血壓、致心律失常作用、傳導阻滯等抵消藥物帶來的獲益甚至加重病情,常用藥物,,,某些抗心律失常藥物，如胺碘酮、索他洛爾,需緊急控制房顫快心室率,未充分抗凝或持續(xù)時間不確定的房顫患者,可能會

4、出現血栓栓塞的潛在風險。 血流動力學穩(wěn)定的快心室率患者,心室率控制可選擇口服藥物。,β 受體阻滯劑 應用最廣、效果最佳,通過降低交感神經活性 美托洛爾 普萘洛爾 艾司洛爾

5、 房顫緊急發(fā)作時可靜脈給藥 阿替洛爾 納多洛爾 索他洛爾,,非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,維拉帕米與地爾硫卓 均直接作用于房室結,阻滯 L 型鈣離子通道,用于房顫的心室率控制治療。急性房顫控制心室率時可靜脈使用。 若無緊急情

6、況,推薦口服給藥。降低靜息及活動后快心室率反應,增加患者運動耐量。其具有負性肌力作用,不用于左心室收縮功能不良及失代償性心衰,但適用于左心室收縮功能保留的心衰患者。 不用于伴預激綜合征的房顫患者,因其可能縮短旁路不應期誘發(fā)快心室率反應,導致低血壓甚至室顫。,,,洋地黃類,非房顫心室率控制一線藥物,靜脈應用可降低快心室率反應,但其起效時間>1 h,6 h 后達到療效峰值,不是快速控制心室率優(yōu)選藥物。 口服給藥可降低靜息心室率,

7、對活動后快心室率控制效果不佳,可聯用 β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。因其有正性肌力作用,洋地黃類藥物仍作為一種心衰伴房顫患者的治療藥物選擇不良反應包括房室傳導阻滯、室性心律失常、少數情況下可加重竇房結功能不良。 老年人、腎功能不良患者在聯用胺碘酮、普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等情況下可抑制藥物排泄,需調整劑量,并定期監(jiān)測血藥濃度。 在 AFFIRM 試驗中洋地黃類藥物使用與病死率升高相關,與性別及心衰無關。 洋地黃類

8、致心律失常是病死率增加的原因之一,其與劑量相關。不能單獨用于伴預激綜合征患者,因其縮短動作電位時限可加劇快心室率反應。,胺碘酮 具有抗交感活性及鈣離子拮抗劑效應,可抑制房室結傳導,靜脈應用胺碘酮可用于危重非預激綜合征房顫患者的心室率控制,但其效果劣于非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,且需更長的時間達到控制心室率。口服胺碘酮控制持續(xù)性房顫快心室率反應的證據有限,小樣本研究認為其作用類似于洋地黃類。胺碘酮靜脈與口服給藥并不具相同的電生理學效

9、應。 胺碘酮為脂溶性藥物,大劑量負荷給藥可加快起效時間,但對于近期失代償性心衰及低血壓患者,可惡化其血流動力學。 房顫伴預激綜合征患者,有報道經靜脈應用胺碘酮具有潛在加速快心室率反應誘發(fā)致死性心律失常風險。 胺碘酮具有諸多潛在器官毒性及藥物相互作用。,,決奈達隆 不含碘基的胺碘酮,平均可降低 12次/ min 房顫心室率,亦降低活動后心室率,但因增加心衰、腦卒中、心血管病死亡率及非預期住院事件而不用于永久性房顫的心室率控制。

10、決奈達隆也不用于心衰伴左心室收縮功能不良患者的心室率控制,否則很可能增加腦卒中、心肌梗死、體循環(huán)栓塞、心血管病死亡等聯合終點事件。,房室結消融+植入永久起搏器 簡單粗暴,可有效控制節(jié)律和心室率,改善癥狀、心功能和生活質量。特別適用于藥物難以控制心室率的心動過速性心肌病患者、老年患者。術后不需任何抗心律失常藥物,但仍應按照 CHA2DS2-VASc 評分進行抗凝治療。 最好在房室結消融前 4 ~6 周植入永久起搏器且保證起搏器運

11、行正常后再手術。 術后心室起搏常設置在90 ~ 100 次/ min,而后在數月內逐漸降低起搏頻率。 對 LVEF<0、35 的心衰患者,建議行雙心室起搏。對左心功能下降不嚴重的患者也可考慮植入雙心室起搏器。,建議：Ⅰ類,①推薦口服 β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米、地爾硫 )用于陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫心室率控制(證據級別 B)②推薦靜脈用 β 受體阻滯劑(艾司洛爾、美托洛爾)或非二氫吡啶類鈣離子拮抗

12、劑(維拉帕米、地爾硫 )用于急癥但不伴有預激綜合征房顫患者的心室率控制。 若血流動力學不穩(wěn)定,直接同步電復律(證據級別 B)③對于活動時癥狀加劇者,應根據活動時房顫的心室率控制情況來調整藥物劑量,使心室率維持在生理范圍(證據級別 C),建議：Ⅱa 類,①對于癥狀性房顫患者,心室率控制(靜息心率<80 次/ min) 策略是合理、可行的(證據級別 B)②對于不伴預激綜合征的急癥房顫患者,靜脈使用胺碘酮是有效的(證據級別 B)③

13、對于心室率快速、癥狀明顯,且藥物治療效果不佳,同時節(jié)律控制策略又不適合的病例可行房室結消融 及 永 久 性 起 搏 器 植 入 達 到 心 室 率 控 制(證據級別 B),建議：Ⅱb 類,①對于無癥狀的房顫,且左心室收縮功能正常的患者,寬松心室率控制(靜息心室率<110 次/ min)是合理的(證據級別B)②在其他藥物治療無效或禁忌的情況下,口服胺碘酮用于心室率控制是合理的(證據級別 C),建議：Ⅲ類,①在未嘗試藥物控制心室率的

14、房顫患者,不推薦直接行房室結消融+心臟永久性起搏器植入達到心室率控制目標(證據級別 C)②不推薦非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑用于失代償性心衰,因其可惡化血流動力學狀態(tài)(證據級別 C)③對于伴預激綜合征的房顫患者,β 受體阻滯劑、洋地黃、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可加重快心室率反應,甚或誘發(fā)室顫,不建議使用 (證據級別 B)④不推薦決奈達隆用于永久性房顫患者,因其會增加腦卒中、心肌梗死、體循環(huán)栓塞、心血管病死亡風險(證據級別 B),超級感