造血系統(tǒng)疾病

1、急性白血病(AL),造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。,1．FAB分類 可分為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)和急性非淋巴細(xì)胞白血病(AML)2大類。 ALL按白血病細(xì)胞形態(tài)共分3個(gè)亞型。,,AML共分8個(gè)亞型,急性白血病,（一）臨床表現(xiàn)1.正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)（1）貧血 幼紅細(xì)胞代謝受到異常增生的白血病細(xì)胞的干擾。

2、（2）發(fā)熱：最常見(jiàn)，感染是發(fā)熱的主要原因。（3）出血： M3最多見(jiàn)，可表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。易并發(fā)DIC。顱內(nèi)出血常是致死原因。,2.白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）淋巴結(jié)和肝、脾腫大：多見(jiàn)于ALL。（2）骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛。（3）口腔和皮膚：多見(jiàn)于M4或M5。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）：多發(fā)生在緩解期，以ALL多見(jiàn)，輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。

3、（5）睪丸：多見(jiàn)于ALL完全緩解后。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 血象和骨髓象特征 大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，＞10×109/L稱為白細(xì)胞增多性白血??；骨髓象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30％為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)AL骨髓象呈明顯至極度增生活躍；除紅白血病外，幼紅細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞多數(shù)減少。Auer小體僅見(jiàn)于ANLL，有獨(dú)立診斷意義。,急性白血病的細(xì)胞化學(xué)鑒別,（四）治療原則 1.化療誘導(dǎo)緩解、緩解后治療。其策略是盡早盡快殺滅

4、白血病細(xì)胞，使機(jī)體恢復(fù)正常造血，達(dá)到完全緩解，稱誘導(dǎo)緩解治療。緩解后仍需反復(fù)鞏固和強(qiáng)化化療；ALL在間歇期還需維持治療，最大限度消滅殘余白血病細(xì)胞。同時(shí)，由于化療藥物難以通過(guò)血腦屏障，尚需進(jìn)行CNSL的防治。急淋選擇VP（長(zhǎng)春新堿加潑尼松）方案，急非淋選擇DA（柔紅霉素加阿糖胞苷）方案。急性早幼粒細(xì)胞白血病選用全反式維甲酸治療。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)防治方法 鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。2.骨髓移植是當(dāng)前認(rèn)為可使急性白血病患者長(zhǎng)

5、期存活或痊愈最為有效的方法之一，適合干細(xì)胞移植者抽血作HLA配型。,（一）臨床表現(xiàn)1.起病緩慢，主要癥狀為乏力、消瘦、多汗等表現(xiàn)及因脾大引起的左上腹不適。2.脾明顯腫大，常呈巨脾。3.周圍血細(xì)胞明顯增多，存在分類異常及原始細(xì)胞。4.骨髓象呈顯著增生或極度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞居多，而原粒加早幼粒＜10％。5.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性顯著降低或呈陰性反應(yīng)。6.血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體。,慢性粒細(xì)胞白血

6、病,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象：白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過(guò)20×109/L，晚期可達(dá)100×109/L以上。血片中粒細(xì)胞明顯增多，可見(jiàn)到各階段粒細(xì)胞；原始粒細(xì)胞＜10％，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。（2）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性顯著降低或呈陰性反應(yīng)。（3）骨髓：骨髓象呈顯著增生或極度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細(xì)明顯增多，原始細(xì)胞＜10％；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多；紅細(xì)胞相對(duì)減少；巨核

7、細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。,（三）臨床分期1、慢性期：患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀，由于脾大而自覺(jué)左上腹墜脹感，并且會(huì)隨病情發(fā)展而增大。肝大者較少見(jiàn)，部分患者有胸骨中下段壓痛，當(dāng)白細(xì)胞極度增高時(shí)，可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。一般持續(xù)1～4年。,（三）臨床分期2、加速期：常有發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾進(jìn)行性腫大。對(duì)原來(lái)治療有效的藥物無(wú)效?？删S持幾個(gè)月至數(shù)年。3、急變期：為CML

8、的終期，臨床表現(xiàn)與AL類似。多為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等的急性變。急性變后往往在數(shù)月內(nèi)死亡。,（四）與類白血病的鑒別要點(diǎn)1、類白血病常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)性疾病，并有相應(yīng)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。 2、白細(xì)胞數(shù)可達(dá)50×109/L。嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞不增多。血小板和血紅蛋白大多正常。 3、NAP反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性。 4、Ph染色體陰性。 5、原發(fā)病控制后，類白血病反應(yīng)亦隨之消失。,（五）

9、治療原則羥基脲為首選的化療藥物和基礎(chǔ)治療藥物。,骨髓增生異常綜合征(MDS),1．定義 MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。是老年性疾病，約80％的患者年齡>60歲，男女均可發(fā)病。貧血是最常見(jiàn)的臨床癥狀，許多患者還伴有感染、出血。,FAB分型,,淋巴瘤,概念 淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)和(或)其他淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分

10、化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。,根據(jù)組織病理學(xué)，主要分為霍奇金病(HD)及非霍奇金淋巴瘤(NHL)2大類。 1．HD 腫瘤組織中可見(jiàn)Reed-Stemberg(R-S里-斯)細(xì)胞。根據(jù)病理組織中淋巴和組織細(xì)胞的多寡，可將HD分為4型(淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型及淋巴細(xì)胞消減型)。,根據(jù)組織病理學(xué)，主要分為霍奇金病(HD)及非霍奇金淋巴瘤(NHL)2大類。2．NHL 其分型比較復(fù)雜。近年

11、來(lái)許多學(xué)者按不同方式對(duì)其分型，其中依據(jù)惡性程度分為低度惡性、中度惡性和高度惡性3類。低度：小淋巴細(xì)胞型、濾胞性小裂細(xì)胞型、濾胞性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型。中度：濾胞性大細(xì)胞型、彌漫性小裂細(xì)胞型、彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合型、彌漫性大細(xì)胞混合型。高度：免疫母細(xì)胞型、淋巴母細(xì)胞型、小無(wú)裂細(xì)胞型。,臨床表現(xiàn) 1．HD 多見(jiàn)于青年人，首見(jiàn)癥狀60％～80％為無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大．其次為腋下。可活動(dòng)，不融合，質(zhì)堅(jiān)柔．無(wú)疼痛．

12、少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大，引起相應(yīng)的壓迫癥狀，如咳嗽、氣促、肺不張、上腔靜脈壓迫綜合征等。有些患者起病時(shí)表現(xiàn)為原因不明的持續(xù)性或周期性發(fā)熱。部分患者有皮膚瘙癢，少數(shù)患者有脾大。肝實(shí)質(zhì)若有病變，則肝大，肝區(qū)壓痛，可伴黃疸。病變尚可侵犯全身各系統(tǒng)的器官和組織。,2．NHL相對(duì)HD有以下特點(diǎn)：①隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，男較女多；②有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向，較HD常見(jiàn)；③常以高熱或各系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無(wú)痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大作為起病方式較H

13、D少；④除惰性淋巴瘤外，發(fā)展較HD迅速。,治療原則與常用化療方案 治療原則：以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療。 1．HD I A、ⅡA期患者用擴(kuò)大放療；I B、ⅡB、Ⅲ期和Ⅳ期患者用聯(lián)合化療加局部照射放療?；熛扔肕OPP(氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼、潑尼松)方案或以環(huán)磷酰胺取代(COPP)方案。 2．NHL對(duì)放療也敏感但復(fù)發(fā)率高，因此首選放療僅限于低度惡性I、Ⅱ期，以及中度惡性I期的患者，Ⅲ期及Ⅳ期首選聯(lián)合

14、化療，局部放療僅為姑息治療。首選化療為CHOP方案(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)。,重點(diǎn)掌握治療原則。其次臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查。（一）臨床表現(xiàn)1.急性型（1）半數(shù)以上發(fā)生于兒童。（2）起病急驟，多數(shù)在發(fā)病前有上呼吸道感染史，部分患者有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。（3）出血：皮膚粘膜出血，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，嚴(yán)重者可有血泡及血腫形成。鼻出血、牙齦出血常見(jiàn)，損傷部位可滲血不止或形成瘀斑。內(nèi)臟出血，可見(jiàn)嘔血、黑便、咯血、尿血、陰道出血等

15、，顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因。,特發(fā)性血小板減少性紫癜,2.慢性型（1）主要見(jiàn)于40歲以下的青年女性。（2）起病隱襲，一般無(wú)前驅(qū)癥狀，有相當(dāng)數(shù)量的患者可無(wú)癥狀。（3）出血傾向，多數(shù)較輕而局限，但易反復(fù)發(fā)生，可表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血。嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見(jiàn)，但月經(jīng)過(guò)多甚常見(jiàn)。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查（1）血小板計(jì)數(shù)：急性型＜20×109/L，慢性型50×109/L左右。（2）出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良。

16、2.骨髓象（1）急性型巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型巨核細(xì)胞顯著增加。（2）巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙。（3）產(chǎn)板型巨核細(xì)胞顯著減少 3.血小板生存時(shí)間 90％以上患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。4.其他 可出現(xiàn)正常細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血。,（三）診斷依據(jù)1.廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟。2.多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少。3.脾不大或輕度腫大。4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。,（四）治療原則1.糖皮質(zhì)激素 為首選