有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與規(guī)范化治療

1、急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒的規(guī)范化治療,郴州市第一人民醫(yī)院 徐自強(qiáng),常見(jiàn)毒物,對(duì)硫磷、甲拌磷、內(nèi)吸磷、甲胺磷、甲基對(duì)硫磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏、樂(lè)果、辛硫磷、敵百蟲(chóng)等。,中毒機(jī)制,在體內(nèi)主要通過(guò)抑制膽堿酯酶（CHE）活性，造成乙酰膽堿（Ach）堆積，引起膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的可危及生命。,有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn),一、急性膽堿能危象,毒蕈堿樣癥狀（M）煙堿樣癥狀（N）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（

2、CNS）膽堿能危象期的呼吸衰竭,1．毒蕈堿樣（M）癥狀,大汗，流涎、流淚，流鼻溢。 肺部羅音，口鼻涌出泡沫痰。 上腹部灼熱感、返酸。腸液增多，大便稀、腹瀉。 瞳孔小 ，心率慢。,2．煙堿樣（N）癥狀,肌肉震顫,3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(CNS),中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，頭痛、頭 暈、煩躁、昏睡、昏迷。突出的表現(xiàn)為呼吸中樞衰竭。,4.中毒程度分級(jí),①輕度中毒： M

3、ChE:<70% ②中度中毒： M+N ChE:50－30% ③重度中毒： M+N+CNS ChE:<30%,二、中間綜合癥,出現(xiàn)時(shí)間：病程的第2～7天（常見(jiàn)于24-96h）。 發(fā)病因素：多見(jiàn)于口服樂(lè)果、氧化樂(lè)果、久效磷等有機(jī)磷農(nóng)藥所致的重度中毒患者。 突出表現(xiàn)：呼吸肌無(wú)力，呼吸衰竭。,三、遲發(fā)性神經(jīng)病,潛伏期：7～45天。

4、發(fā)病因素：半數(shù)由甲胺磷中毒引起，其次為敵敵畏、樂(lè)果、對(duì)硫磷中毒后發(fā)生。多見(jiàn)于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者。機(jī)制：有機(jī)磷酸酯抑制神經(jīng)靶酯酶，神經(jīng)脫髓鞘變性，引起的感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)型神經(jīng)病。,臨床表現(xiàn)：,感覺(jué)異常－－肢端麻木，感覺(jué)遲鈍，疼痛，逐漸向近心端發(fā)展。運(yùn)動(dòng)障礙－－肢體無(wú)力，共濟(jì)失調(diào)，漸呈 遲緩性麻痹，垂足、垂腕、四肢癱瘓，甚至延髓麻痹。,遲發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病特點(diǎn),先出現(xiàn)感覺(jué)異常，后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙較感覺(jué)障礙明顯；初起多見(jiàn)于下肢遠(yuǎn)端部分，

5、之后逐漸波及上肢，一般下肢重于上肢；病變雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。,四、阿托品中毒,煩躁、講胡話(huà)、幻覺(jué)、手抓空；發(fā)熱、瞳孔大；心率快：大于120-130次/分,發(fā)熱，講胡話(huà)，抓空感介紹一種阿托品臨床效應(yīng)評(píng)分法供參考：1、神智清或輕度煩躁 ...1分2、譫妄、躁動(dòng) ..............2分3、皮膚干燥...................1分4、體溫大于38...............2分5、瞳孔散大...........

6、........1分6、肺部羅音消失............1分7、心率大于120..............1分8、尿潴留.......................1分評(píng)價(jià)：如4－6分可判定阿托品化，7－9分為阿托品中毒。小于等于3分未達(dá)阿托品化。,阿托品中毒的判斷,有機(jī)磷毒物的神經(jīng)毒性,膽堿能危象中間綜合癥遲發(fā)性神經(jīng)病 膽堿能危象是所有有機(jī)磷中毒共有的癥狀，而后兩者僅出現(xiàn)于個(gè)別品種的中毒。,診

7、斷依據(jù),有機(jī)磷毒物接觸史典型表現(xiàn)： 瞳孔縮小、心率慢、大汗流涎、肌顫無(wú)力實(shí)驗(yàn)室檢查： 全血膽堿酯酶活力下降至正常的70％以下,現(xiàn)場(chǎng)急救原則：⑴.迅速脫離中毒環(huán)境，及時(shí)清洗毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。⑵.立即應(yīng)用解毒劑，迅速控制中毒癥狀，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。⑶.維持呼吸功能，保持氣道通暢。⑷.支持治療，及時(shí)處理并發(fā)癥。,有機(jī)磷中毒的急救,急救措施：,（一）．迅速清除毒物 　1、清洗皮膚、毛發(fā)； 2

8、、洗胃：“敵酸樂(lè)堿”；3、導(dǎo)瀉：硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇；4、吸附：活性炭 15克 胃管注入。,洗胃時(shí)注意事項(xiàng),1.洗胃管洗胃－－首選。2.洗胃管經(jīng)口腔或鼻腔插入，避免誤入氣管內(nèi)。3.患者取左側(cè)臥位、頭低位置。 4.洗胃液首選2%～3%的碳酸氫鈉液。敵百蟲(chóng)遇堿性液可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏， 屬禁忌。5.水溫以32～37℃為宜。6..每次灌洗300～500ml。,導(dǎo)瀉硫酸鈉導(dǎo)瀉：洗胃結(jié)束后可自胃管注入

9、硫酸鈉10～30g。甘露醇導(dǎo)瀉： 吸附 活性炭 15克 胃管注入,（二）.膽堿酯酶復(fù)活劑,常用的復(fù)活劑為：氯磷啶和解磷啶。 首選：氯磷啶,膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用要點(diǎn),1.用藥原則： 早期、足量、多次，維持有效血藥濃度。,2.注意首劑反應(yīng),氯磷啶的首次劑量： 輕度中毒 0.5～1.0ｇ

10、 中度中毒 1.0～1.5ｇ 重度中毒 1.5～2.0ｇ重復(fù)用藥應(yīng)間隔2ｈ，每日4～10ｇ。中毒后24ｈ內(nèi)用足量，維持用藥48～72ｈ。 如果首劑應(yīng)用后效果不佳，繼續(xù)使用要謹(jǐn)慎，應(yīng)注意查找原因。,阿托品的使用原則：,早期足量反復(fù)快速持續(xù)阿托品化。,阿托品首劑劑量：,輕度中毒1～2ｍg中度中毒2～5mg重度中毒5～10mg；,阿托品化指

11、征,顏面潮紅，皮膚干燥、無(wú)汗，口干；心率>80～100／min；肺部啰音明顯減少或消失；,長(zhǎng)托寧,具有較強(qiáng)的中樞和外周抗膽堿作用；持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，毒副作用較?。粚?duì)M受體有選擇性；適用于毒性作用較長(zhǎng)、易使膽堿酯酶老 化的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。首次用量： 輕度中毒1～2mg， 中度中毒2～4mg， 重度中毒4～6mg,中間綜合