疾病預(yù)后的研究和評價2015

1、疾病預(yù)后的研究和評價,湖南省醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員湖南中醫(yī)藥大學(xué) 王凈凈,疾病預(yù)后是臨床醫(yī)生、病人及其親屬都迫切需要了解的情況，醫(yī)生準(zhǔn)確地了解到疾病的預(yù)后，對治療方案的選擇有重要的意義，同時也能正確地回答患者及其親屬提出的相關(guān)問題。,表1 鼻咽癌中醫(yī)證型分類與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的關(guān)系,注：與另兩組比較ΔP <0.01， 劉書靜（shujingliu）的博士論文中的1張表,,,,什么病？嚴(yán)重嗎？有無生命危

2、險？有救嗎？能活多久？ 真性紅細(xì)胞增多癥 骨髓纖維化（真正的關(guān)心，盡力，病人也會心存感激，如孫明教授與肺結(jié)核病人——勛章） 運動神經(jīng)元疾病——肌萎縮側(cè)索硬化癥？病例2196號（病程持續(xù)進展，最終因呼吸肌麻痹并發(fā)呼吸道感染死亡，生存期短者數(shù)月，長者10余年，平均27～52個月） 腦梗死病人的預(yù)后（5年內(nèi)復(fù)發(fā)，蔡右側(cè)偏癱） 肺癌(男，沅江人，80歲),,,預(yù)后是指隨著

3、疾病的發(fā)生以后,對疾病未來病程和結(jié)局的一種預(yù)測或事前估計。疾病預(yù)后研究是臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要課題之一。運用科學(xué)的研究手段，預(yù)測疾病發(fā)生后各種結(jié)局的概率；探討或篩選影響疾病結(jié)局的因素，是預(yù)后研究的主要內(nèi)容。 預(yù)后涉及三方面的問題：,將發(fā)生什么結(jié)果（定性） ？ 發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大（定量）？ 什么時候會發(fā)生（定時）？,“接待四講，診斷四步，治療四定，預(yù)后四良”是張金哲院士概括的接診學(xué)新要素，被稱為“四四訣”。接待四講：

4、講禮貌、靜聽、檢查、醫(yī)囑；診斷四步：查病情、病位、病因、病理；治療四定：定目標(biāo)、路線、方法、實施；預(yù)后四良：包括醫(yī)者、病家、社會、經(jīng)濟各方面都能獲得良好的效果。,第一節(jié) 疾病預(yù)后研究概述,一、疾病預(yù)后研究的目的和意義,1．研究目的 疾病發(fā)生以后，在不同情況和條件下會發(fā)展為痊愈、緩解、惡化、復(fù)發(fā)、傷殘、并發(fā)癥、死亡等不同的結(jié)局，預(yù)后研究的目的就是運用細(xì)致嚴(yán)密的科研設(shè)計，收集整理、分析有關(guān)數(shù)據(jù)，從而預(yù)測某種結(jié)果發(fā)生的概率；探討對

5、結(jié)果產(chǎn)生影響的諸多因素，包括有利于預(yù)后的因素和不利于預(yù)后的因素。,2．研究的意義 疾病的預(yù)后研究具有重要的臨床意義。通過預(yù)后研究正確評價治療措施，有助于臨床醫(yī)師選擇治療方案；對影響預(yù)后的因素的研究，有助于改變疾病的結(jié)局，使其向著有利于患者的方向發(fā)展，減少病死率、傷殘率、復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。,3．研究的重要性 （1）幫助醫(yī)師和病人了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，確定是否需要處理及處理的迫切程度（如兒童癲癇1年發(fā)作1次）

6、（2）識別影響疾病發(fā)展趨勢和后果的因素，正確評定治療措施的效果,二、預(yù)后研究的內(nèi)容,1．疾病的自然史 疾病發(fā)生后，在未施加任何干預(yù)和治療措施的情況下會經(jīng)過生物學(xué)發(fā)病期；亞臨床期；臨床期；結(jié)局四個階段，這個全過程就是疾病的自然史。不同的疾病，自然史差別很大，經(jīng)歷的時間長短不同，如某些急性感染性疾病，進展較快，通常經(jīng)歷一個較短的潛伏期就進入臨床癥狀期，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，并在較短時期內(nèi)達到結(jié)局。,（一）預(yù)測疾病發(fā)生后的結(jié)局,2．

7、對臨床病程的估計 疾病發(fā)生后從開始出現(xiàn)臨床癥狀和體征到最后的結(jié)局所經(jīng)歷的全過程稱之為臨床病程。臨床醫(yī)師采取醫(yī)療措施（醫(yī)療干預(yù)），必然會影響病程的長短，并改變某種結(jié)局的概率即產(chǎn)生了與疾病自然史不同的轉(zhuǎn)歸。 這種改變與采取干預(yù)措施的時間有關(guān)，在疾病的早期就采取積極的治療措施，往往會使預(yù)后有較大的改善，否則預(yù)后較差，臨床醫(yī)師應(yīng)努力做到早期及時正確地診斷，采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)措施，爭取好的結(jié)局，縮短病程。,1．預(yù)后因素

8、 凡是能對疾病的結(jié)局產(chǎn)生影響的因素均稱為預(yù)后因素。預(yù)后因素的存在會改變疾病的結(jié)局和病程。預(yù)后因素和疾病的危險因素都是對疾病有影響的因素，比如年齡、性別、種族、職業(yè)、生活習(xí)慣、遺傳因素等。 危險因素是指在疾病發(fā)生之前，能促使疾病發(fā)生，增加患病危險的因素。 預(yù)后因素是指疾病發(fā)生以后，能夠影響疾病的結(jié)局和病程的有關(guān)因素。,（二）探討影響疾病結(jié)局的因素,預(yù)后因素與危險因素的區(qū)別第一個是預(yù)測疾病的過程，另一個是使患疾病的危

9、險性增加。二者在發(fā)生率上不同，危險因素是預(yù)測低概率事件，醫(yī)生難以判斷；預(yù)后描述的是相對頻繁的事件，醫(yī)生?？蛇M行估計。二者在產(chǎn)生的結(jié)果上不同，對危險而言事件是疾病的發(fā)作；就預(yù)后而言事件是疾病的不同結(jié)局。,（二）探討影響疾病結(jié)局的因素,預(yù)后與危險的關(guān)系與疾病發(fā)生危險度增加有關(guān)的因素并不一定標(biāo)志著該疾病的不良預(yù)后，即某因素只是某疾病的危險因素，而與該疾病的預(yù)后關(guān)系不大。某種因素只是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無關(guān)，不是該疾病的危

10、險因素。有些因素對危險和預(yù)后有相似的作用，即某種因素既可以是某疾病的危險因素，又可能與預(yù)后有關(guān)。,（二）探討影響疾病結(jié)局的因素,1．預(yù)后因素 ①人口學(xué)特征（年齡、性別）； ②疾病狀況（病情、病程及是否有合并癥）； ③社會-經(jīng)濟地位； ④個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）； ⑤依從性； ⑥不同的疾病還具有其特殊的預(yù)后因素。,（二）探討影響疾病結(jié)局的因素,2．預(yù)后因素的種類 ⑴ 疾病本身的特點如疾

11、病的性質(zhì)、辨證分型、病程長短、臨床類型和病變部位，病變程度。 ⑵ 患者的狀況，如患者病情的輕重，是否就診較早并得到及時診斷和治療；患者的身體素質(zhì)及心理素質(zhì)，對于大多數(shù)疾病的預(yù)后都有影響。（黃霑-上海灘-許文強-周潤發(fā)） ⑶ 醫(yī)療條件及社會、家庭因素。 醫(yī)療條件的優(yōu)劣，直接影響疾病的預(yù)后。 社會因素指醫(yī)療制度，社會醫(yī)療保險等。（醫(yī)保、健保、農(nóng)村醫(yī)保） 家庭因素也不可忽視！,三、預(yù)后研究常用

12、設(shè)計方案,疾病預(yù)后的研究，一般均采取前瞻性研究方法，根據(jù)研究目的和可行性，可以選擇合適的設(shè)計方案。任何設(shè)計方案均不可避免產(chǎn)生偏倚，故不同的方案，研究結(jié)果可能會相差很大，如果條件允許應(yīng)首選隨機對照雙盲試驗，該方案產(chǎn)生偏倚小，科學(xué)論證強度最好。,1．描述性研究 用于疾病預(yù)后的評定，通過對研究對象的長期隨訪，獲得縱向調(diào)查的資料，經(jīng)整理、分析得到描述疾病結(jié)局的有關(guān)指標(biāo)，如評價疾病預(yù)后的指標(biāo):治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、生存率等。,（

13、一）常用設(shè)計方案,2．隨機對照試驗 用于預(yù)后評定指標(biāo)的比較，通過比較判斷醫(yī)療措施孰優(yōu)孰劣，同時還能發(fā)現(xiàn)可能對預(yù)后有影響的因素。（王家良認(rèn)為：該設(shè)計方案是不可行的）,3．隊列研究和病例對照研究 用于預(yù)后因素的研究?？梢韵葟幕仡櫺缘呐R床資料中進行篩檢，然后通過病例對照研究、隊列研究加以論證，從而確定是否為預(yù)后因素。（王家良認(rèn)為：隊列研究是預(yù)后研究的最佳設(shè)計方案）,預(yù)后研究的實驗設(shè)計應(yīng)遵循科研設(shè)計的基本原則，各設(shè)計方案有具體的

14、設(shè)計要求，可以參照流行病學(xué)的研究方法。在預(yù)后研究的設(shè)計中，尤其要注意隨訪的有關(guān)問題。,（二）預(yù)后研究的設(shè)計要點,1．研究對象 ⑴ 要有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用全國學(xué)術(shù)會議規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，自定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)說明理由。,⑵ 應(yīng)有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)（如18～65歲膝骨性關(guān)節(jié)炎）和排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后研究的觀察對象一般應(yīng)選擇處于臨床早期階段的病例，或至少是處于同一病程階段的患者。疾病的不同證型，預(yù)后不同，

15、所以在選擇研究對象時還應(yīng)規(guī)定辨證分型的類型。,⑶ 來源和分組的方法：研究對象的來源要具有代表性，如采用某地區(qū)各種級別醫(yī)院中該疾病的病例作為預(yù)后研究對象，因包括了各種型別的病例，代表性就比較好。不同設(shè)計方案分組方法不同。隨機對照試驗應(yīng)用隨機分組的方法，可以用單純隨機法或先配對再隨機，盡量保證兩組有良好的可比性。預(yù)后的隊列研究可以不設(shè)置對照組，例如對初發(fā)心肌梗死病人的預(yù)后因素的研究，可將根據(jù)同一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的病人作為研究對象，采取同樣的治療

16、措施，隨訪觀察若干年，最后用生存分析的方法進行分析。,⑷ 樣本含量：不同的設(shè)計方案對樣本含量的要求不同，參照一定的公式，可以估算樣本含量。如預(yù)后因素的研究常采取隊列研究方法，樣本量取決于研究因素的數(shù)量，一般是研究因素的5～10倍。,2．隨訪 預(yù)后研究中隨訪工作的質(zhì)量是很重要的，保證質(zhì)量的關(guān)鍵是失訪率控制在10～20%。若失訪率超過20%，則難以保證資料的可靠性。為此需要有嚴(yán)密的組織，建立質(zhì)量控制小組和一套完整且便于執(zhí)行的調(diào)查制

17、度，由經(jīng)過培訓(xùn)的合格調(diào)查員進行隨訪。 在設(shè)計時應(yīng)將隨訪方式做明確規(guī)定。,3．零點時間 預(yù)后研究的起始點稱零點時間，在研究設(shè)計時應(yīng)明確規(guī)定，是在病程的哪一點起進行觀察，否則研究結(jié)果就會不正確。起病日（出現(xiàn)癥狀的日子）、確診日、手術(shù)日或治療開始日等都可以作為零點時間。預(yù)后研究要盡可能選擇疾病的早期為觀察起始點。,反映預(yù)后的指標(biāo)相當(dāng)廣泛。大多數(shù)傳染病的結(jié)局是痊愈或死亡。惡性腫瘤的結(jié)局可以有暫時緩解、復(fù)發(fā)、惡化與死亡。慢性疾

18、病的結(jié)局可有痊愈、緩解、遷延、惡化、死亡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷還可能出現(xiàn)傷殘與功能喪失等結(jié)局。常用的評定預(yù)后的指標(biāo)：,（三）評定預(yù)后的指標(biāo),1．病死率 主要用于病程短且易引起死亡的疾病。它既可以說明疾病預(yù)后的嚴(yán)重程度，又是診斷與醫(yī)療水平的重要標(biāo)志。(非典、甲型流感H1N1、埃博拉),2．治愈率 多用于病程短且不易引起死亡的疾病，它也是預(yù)后程度與醫(yī)療水平的標(biāo)志。,3．生存率 常用于反映惡性腫瘤或其他死亡率較高的疾病

19、在一定時間內(nèi)的存活率。是病例隨訪研究常用指標(biāo)。,4．緩解率與復(fù)發(fā)率 主要用于病程長、病情復(fù)雜、易復(fù)發(fā)的慢性疾病。,第二節(jié) 生存分析,疾病預(yù)后研究需要對研究對象做隨訪觀察，獲得的資料有隨訪持續(xù)的時間、結(jié)束的原因。在隨訪期間可能會有失訪的病例，為了避免丟失信息，可以采用生存分析的方法處理含有失訪病例的資料。生存分析是預(yù)后研究的主要內(nèi)容，是對某疾病在一定時期內(nèi)的生存或死亡情況進行動態(tài)統(tǒng)計判斷的方法，又稱為生存率分析。,一、幾個基本

20、術(shù)語,1．失效事件 或稱失敗事件或死亡事件。泛指反映（處理因素）治療措施效果的特征。,2．截尾值 在隨訪觀察中，有些觀察對象結(jié)束隨訪的原因不是發(fā)生了失效事件，而是由于其它原因終止隨訪，截尾值用符號“+”表示。,3．生存時間 隨訪觀察持續(xù)的實足時間，用符號“t”表示。根據(jù)疾病特征可以用天、周、月、年作為時間單位。,4．生存率 某個觀察對象活過t時刻的概率。研究目的不同規(guī)定的失效事件不同，因此計算

21、的指標(biāo)可以是生存率，也可以是緩解率、有效率等。 生存率的符號是P（X >t）。樣本例數(shù)多時，用nPo表示生存率。,二、生存分析的內(nèi)容,1．計算生存率 2．繪制生存率曲線 3．計算中位存活期,獲得生存率及其標(biāo)準(zhǔn)誤的估計值后，可以進行組間的生存率比較，從而了解治療措施的優(yōu)劣。,（一）描述生存過程,（二）比較生存過程,三、生存過程的描述,隨訪資料經(jīng)過整理后計算生存率和繪制生存率

22、曲線，是描述生存過程的基本步驟，生存率是評定疾病預(yù)后的指標(biāo)之一。根據(jù)生存率可以了解疾病發(fā)生后某結(jié)局的概率，評定治療的遠期效果。 樣本例數(shù)不同計算生存率的方法略有不同。,1．生存率的計算 2．生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤的計算 3．生存率曲線的繪制 4．計算中位生存期 5．總體生存率可信區(qū)間的估計,（一）小樣本資料,1．計算生存率 2．計算生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤 3．繪制生存曲線 4．計算中位生存期

23、 5．估計總體生存率的95%可信區(qū)間,（二）大樣本資料 大樣本資料可以使用壽命表法計算生存率。,,四、生存過程的比較 比較不同治療措施的優(yōu)劣，是預(yù)后研究的目的之一。通過對兩組或兩組以上采用不同治療方案的病例的生存率進行比較，可以判斷不同療法孰優(yōu)孰劣。,（一） u 檢驗,（二） 時序檢驗,五、生存過程的影響因素的分析,在資料的收集階段，應(yīng)該記錄有關(guān)因素，如病人的年齡、病程、一般情況、經(jīng)濟、文化、職業(yè)等項目，以便于分析

24、各種因素對生存率的影響，通過生存過程的比較可以了解不同治療方法對預(yù)后的影響。 生存分析屬于單變量分析方法，只能描述和分析一個因素對生存時間的影響。 要同時研究多個因素的影響，應(yīng)該選用多因素分析方法對預(yù)后因素進行探討，,第三節(jié) Cox回歸分析,Cox回歸分析又稱比例風(fēng)險回歸分析，是半?yún)?shù)統(tǒng)計分析方法，它可以處理生存時間分布無一定規(guī)律，且具有截尾數(shù)據(jù)的資料，同時能充分利用這些信息進行多因素分析，故常用于預(yù)后因素的研究。

25、 Cox回歸也稱比例危險度模型。,一、Cox模型的結(jié)構(gòu),（一） 研究對象,1．與臨床實驗設(shè)計原則相同：有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，完全隨機分組，有的可以不分組。 2．樣本含量：根據(jù)預(yù)后因素的多少決定樣本例數(shù)，一般為因素的5～10倍，至少不能少于40例。 3．明確規(guī)定進入隨訪的時間。,二、設(shè)計要點,（二）研究因素,1．研究因素的確立 根據(jù)文獻或經(jīng)驗，從專業(yè)上考慮研究的因素，注意不要羅列全部的可能影響預(yù)

26、后的因素，因素過多會增加樣本含量。對確立的因素要給予明確的定義。 2．定性指標(biāo)的量化 回歸分析是通過回歸方程的建立，反映自變量與因變量之間的數(shù)量上的依存關(guān)系，所以一切指標(biāo)均需量化。,（三）資料收集需注意的問題,1．明確規(guī)定并記錄開始觀察的時間。 2．記錄每個觀察對象的終止觀察時間。 3．詳細(xì)準(zhǔn)確地記錄每個觀察對象終止觀察的原因。 4．注明是否截尾數(shù)據(jù)。 5．盡量減少失訪。,三、數(shù)據(jù)的整理和錄入

27、,采用SPSS統(tǒng)計軟件 1. 將變量定義并量化 2. 將原始資料整理成表 3. 完成數(shù)據(jù)文件的建立 4. 選用 Analyze→Survival→Cox Regression……,四、結(jié)果分析,第四節(jié) 預(yù)后研究的評價原則,1. 觀察對象的來源是否明確說明 2. 對研究對象的選擇 3. 零時的規(guī)定（是否同一時點開始隨訪） 4. 是否采用判斷預(yù)后的客觀指標(biāo) 5.

28、隨訪 6. 統(tǒng)計方法,第五節(jié) 預(yù)后研究論文評價指南,1. 研究結(jié)果是否有效 ⑴ 基本指南：病人是否有代表性或是否有發(fā)病過程的相同點？ 隨訪期是否夠長或是否已完成？ ⑵ 附加指南：是否運用了有目的性或無偏差的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)？是否調(diào)整了重要的預(yù)后因素？,2. 結(jié)果是什么 ⑴ 在某一特定階段事物發(fā)生的擬然比是多大？ ⑵ 估計的擬然比精確性有多大？ 3. 結(jié)果是否能在臨床上運用 ⑴ 被研

29、究病人是否與臨床病人相同？ ⑵ 結(jié)果能否直接指導(dǎo)選擇或避免治療？ ⑶ 結(jié)果是否能說服病人及家屬？,4. 該研究可能產(chǎn)生偏倚嗎？對可能發(fā)生的偏倚采取了措施加以避免和減少嗎？偏倚的大小足以影響臨床結(jié)論的真實性嗎？ ⑴ 集中性偏倚：屬于選擇性偏倚范疇，指納入研究的患者存在一些除研究因素以外的其他因素的不一致，而這些外部因素本身將對結(jié)果發(fā)生影響?？刂频霓k法：①隨機化；②限制；③配對；④分層；⑤多因素分析。

30、 ⑵ 遷移性偏倚：也是選擇性偏倚的一種形式，指一個隊列中的病人離開原有隊列移到另一隊列或退出試驗。 ⑶ 測量性偏倚：如果概念模糊，沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)就容易出錯，影響研究結(jié)果。減少的辦法是： ①盲法；②對結(jié)果事件的判斷要有明確、仔細(xì)的尺度；③在研究的全過程中，對所有的病人要同樣努力去發(fā)現(xiàn)結(jié)果事件。,習(xí) 題,1. 預(yù)后研究的主要內(nèi)容是什么？ 2. 預(yù)后研究的設(shè)計方案有哪些？詳細(xì)敘述預(yù)后研究設(shè)計的要點。 3.

31、 生存分析的主要內(nèi)容是什么？什么是截尾值？ 4. 某醫(yī)院用中藥加針灸和單純西藥兩種方法中風(fēng)患者，出院后隨訪記錄如下： 中藥＋加針灸組：2，3＋,6＋，7，8，10＋，14＋，16，16，18＋，19，21，23＋，25＋，27，32＋，34＋ 。 西藥組：1，3＋，4，5，6，7＋，8，10，11＋，13，18，19＋ ① 分別繪制生存率曲線，并作比較。 ② 作時序檢驗，比較兩