糖尿病學生

1、糖尿病(Diabetes Mellitus),,糖尿病的定義,糖尿病是一組以遺傳和環(huán)境因素共同作用導致胰島分泌不足和(或)作用缺陷引起的以慢性葡萄糖（血糖）水平增高為特征的代謝性疾病。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害。 病情嚴重或應激時可發(fā)生急性、嚴重代謝紊亂。,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病,臨床表現(xiàn),典型“三多一少” ： 多飲、多食、多尿、消瘦不典

2、型癥狀： 乏力、皮膚瘙癢、外陰瘙癢、并發(fā)癥相關表現(xiàn),急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒,慢性并發(fā)癥,大血管病變 微血管病變 糖尿病腎病 糖尿病性視網膜病變 糖尿病心肌病 神經病變 眼的其他病變 糖尿病足,大血管病變,表現(xiàn)為大、中動脈的粥樣硬化 冠

3、狀動脈 —— 冠心病 腦血管 —— 腦梗塞 外周血管 —— 下肢動脈粥樣硬化 大血管病變是2型糖尿病患者最主要的死因,微血管病變,糖尿病腎病臨床分期： 1期：腎小球超濾期 腎臟體積增大，腎小球濾過率升高 2期：正常白蛋白尿期 運動后尿白蛋白排泄率（UAE）增加，休息后可恢復 3期：微量白

4、蛋白尿期 UAE 20~200ug/min 4期：臨床蛋白尿期 UAE>200ug/min，或24h尿蛋白>0.5g 可出現(xiàn)浮腫，高血壓，呈腎病綜合征表現(xiàn) 5期：終末期腎病（氮質血癥或尿毒癥期）,糖尿病性視網膜病變 Ⅰ期： 微血管瘤，出血 Ⅱ期： 微血管瘤，出血并有硬性滲出 Ⅲ期：

5、 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 Ⅳ期： 新生血管形成，玻璃體積血 Ⅴ期： 纖維血管增值，玻璃體機化 Ⅵ期： 視網膜脫離，失明,糖尿病心肌病 心臟微血管病變、心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,糖尿病神經病變,周圍神經病變： 最常見，對稱性，下肢較上肢嚴重 麻木，針刺樣，燒灼樣疼痛

6、 肌力減弱，肌萎縮，癱瘓 植物神經病變： 胃輕癱，腹瀉，便秘 持續(xù)性心動過速，直立性低血壓 排尿困難，尿潴留 無汗，少汗，多汗顱神經損害： 動眼神經麻痹多見，其次為外展神經,眼的其他病變,白內障、黃斑病、青光眼屈光改變、虹膜睫狀體病變等,糖尿病足,由于末梢神經病變、下肢動脈缺

7、血及細菌感染 引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽,診斷 ① FPG≥7.0mmol/L ② OGTT中，餐后2hPG≥11.1mmol/L， ③糖尿病癥狀+隨機血漿血糖≥11.1mmol/L,凡是符合三項之一者可擬診為DM，必須重復上述三項之一， 如仍符合可診斷為DM。 以上血糖均是靜脈血漿的葡萄糖值。,空腹血糖過高(IFG)；空腹血糖5.6-6.9 mmol/L,葡萄糖耐量減低（IGT）: 7.8?

8、 OGTT2小時血糖<11.1mmol/L,2010中國2型糖尿病的控制目標,戒煙 控制體重 控制血壓 控制血糖 調控血脂 抗血小板聚集,糖尿病的治療,不僅僅是控制血糖，而是全方位調控心血管危險因素,糖尿病治療的五個方面（五架馬車）,患者教育飲食運動藥物監(jiān)測,一、 口服降血糖藥,1、雙胍類：二甲雙胍2、磺脲類：格列齊特3、非磺脲促胰島素分泌藥：瑞格列奈、那格列奈4、噻唑烷二酮類：吡格列酮、羅格列酮5、α

9、糖苷酶抑制劑：阿卡波糖6、 GLP-1類似物和DPP-4抑制劑,,Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.,口服降糖藥物的作用位點,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,,,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,?-糖苷酶抑制劑,,胰

11、島素促泌劑,,苯乙雙胍（降糖靈）*淘汰產品二甲雙胍（如鹽酸二甲雙胍、格華止）,1、雙胍類：二甲雙胍,作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:721,二甲雙胍特點,既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，療效呈劑量依賴性?？扇娓深A心血管危險因素（降低血糖、改善血脂、控制體重、降低血壓、

12、改善內皮功能及預防或延緩動脈粥樣硬化進展）。具有控制體重的獨特優(yōu)勢。聯(lián)合用藥的基礎藥物之一。,二甲雙胍可與多種降糖藥物聯(lián)合,二甲雙胍,,,,,雙胍類藥物不良反應,消化道反應（常見）：厭食、惡心、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒（罕見且嚴重） -可發(fā)于老年人 -缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙雙胍的患者相對多見營養(yǎng)不良性貧血：長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素 B12吸收不良。,,Jos

13、lin’s Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲雙胍的禁忌癥,腎功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌≥133umol/L。年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用。嚴重肝臟疾患、肝功能不全糖尿病急性并發(fā)癥，重度感染和各種應激。妊娠、分娩,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:723,2、磺脲類,機制,磺脲類藥物與胰島β細胞表面的特異受體結合，抑

14、制細胞ATP敏感性K+通道，使之關閉，膜電壓依賴性Ca2+通道開放，Ca2+內流，進而刺激胰島素分泌 磺脲類降糖作用依賴于尚存在功能的胰島β細 胞,適應癥：,無急性并發(fā)癥的非肥胖的2型糖尿病,禁忌癥,1型糖尿病 急性并發(fā)癥 合并嚴重感染 肝腎功能不全 手術及妊娠患者,低血糖反應：最嚴重 體重增加 過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹 消化道反應 骨髓抑制,不良反應,3、非磺脲類促胰島分泌劑,瑞格列奈(如諾和龍),那格列奈 (如唐力

15、、萬蘇欣)作用機制: 是苯甲酸類衍生物，與磺脲類藥物一樣是一種促胰島素分泌劑，通過與β細胞膜上特異性受體結合，但細胞膜上的結合位點與磺脲類不同。,適應癥,2型糖尿病餐后高血糖者,不良反應,主要的副作用為輕度低血糖，通過給碳水化合物較容易糾正。,* 參考SFDA批準的藥品說明書,,羅格列酮（太羅）吡格列酮（艾汀）,4、噻唑烷二酮類：,噻唑烷二酮類的作用機制,高選擇性激活PPARγ(過氧化物酶體增殖物激活受體γ) 增加肌肉胰島素介導

16、的葡萄糖攝取 增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內臟脂肪組織的 合成不起作用 增加外周組織對胰島素的敏感性 增加肝臟的胰島素敏感性,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:724,副作用：心衰、骨質疏松、水腫、體重增加,老年患者禁用 年輕患者酌情考慮，慎用 肝功能異常禁用,5、α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖機理：競爭性抑制小腸粘膜上皮細胞表面的α葡萄糖苷酶 （如淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶），從

17、而使碳水化合物的分 解和吸收明顯減少，緩解餐后高血糖癥。,作用機理,適應癥,輕型2型糖尿病， 主要表現(xiàn)為餐后血糖升高者,不良反應,消化道反應：腹脹、惡心、嘔吐,禁忌癥,有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎 癥、潰瘍、消化不良、疝等）妊娠期和哺乳期肝、腎功能損害者對此藥呈過敏反應者18歲以下糖尿病患者慎用,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.7:200.,6、GLP-1類似物和DPP-4抑制

18、劑,GLP-1的生理作用 ① 促進胰島素分泌，具有血糖依賴性 ② 減少胰高糖素分泌，肝糖輸出減少，協(xié)同胰島素降低血糖 ③ 延緩胃內容物排空 ④ 改善外周組織對胰島素的敏感性 ⑤ 作用于中樞的食欲控制系統(tǒng)，減少攝食，間接降低血糖,GLP-1類似物：利拉魯肽、艾塞那肽 DPP-4抑制劑：西格列汀、維格列汀,二、胰島素分：短效（R)、中效(N)、長效 30R預

19、混、50R預混 起效時間 高峰時間 持續(xù)時間短效 0.5-1h 2-5h 6-8h中效 1.5h 4-12h 18-26h長效 3-8h 無明顯作用高峰

20、28-36h30R 0.5-1h 2-8h 24h50R 0.5-1h 2-8h 24h,適應癥1型糖尿病妊娠期糖尿病繼發(fā)性糖尿病：胰腺炎、胰腺切除者難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病在特殊情況下或口服藥物無效時（見后）,2型糖尿病使用胰島素的適應癥 急性應激