美國(guó)卒中指南解讀

1、2010美國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南解讀,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科傅建輝,TIA定義和缺血性卒中分型,傳統(tǒng)TIA 概念－由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作,并在24 h內(nèi)癥狀完全消失MRI彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)30% ～50%傳統(tǒng)TIA 有病損證據(jù)TIA新定義－局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作,且沒(méi)有急性梗死的證據(jù),818例TIA患者M(jìn)RI彌散加權(quán)成像,Stroke. 2007;38:463

2、,,6 h,OR ?1.2“,Global Outcome（mRS 0-1， Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90Adjusted Odds Ratio with 95% Confidence Interval,TIA早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,由于TIA早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，及時(shí)就診十分必要！?。?0～2,卒中發(fā)生率 0%3,卒中發(fā)生率 3. 5%4,卒中發(fā)生率 7. 6%5,卒中發(fā)生率 21. 3%

3、6,卒中發(fā)生率 31. 3%,30 d內(nèi)發(fā)生卒中的危險(xiǎn),,Lancet,2005;366:29-36,ABCD評(píng)分,TIA定義和缺血性卒中分型,2009－TIA中國(guó)專家共識(shí),TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性心源性建議：TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此應(yīng)重視TIA的病因，建議TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機(jī)制,2009－TIA中國(guó)專家共識(shí)入院評(píng)價(jià)、治療指證,初

4、發(fā)或頻發(fā)的患者癥狀持續(xù)時(shí)間＞1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞50%明確有心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）已知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分的高?；颊撸瑧?yīng)盡早（48h內(nèi)）新發(fā)TIA應(yīng)按“急癥”處理,危險(xiǎn)因素的控制,高血壓糖尿病血脂異常吸煙飲酒肥胖體育活動(dòng)代謝綜合征,危險(xiǎn)因素控制-高血壓,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，降低血壓能使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降30~40％危險(xiǎn)性下降的程度與血壓下降的程度相關(guān)，無(wú)確切依據(jù)表明與選擇何種降壓

5、藥有關(guān)尚缺乏明確的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)急性缺血性卒中血壓升高的即刻處理，推薦采用謹(jǐn)慎的方法，開(kāi)始治療的最佳時(shí)間尚未確定,PROGRESS-培哚普利,ProFESS-替米沙坦,20332個(gè)90天內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性卒中,隨機(jī)分為替米沙坦組或安慰劑組，平均隨訪2.5年,替米沙坦與復(fù)發(fā)性卒中（HR 0.95，95％CI 0.86-1.04）或心血管事件（HR 0.94; 95％CI 0.87-1.01）減少無(wú)關(guān),血管緊張素受體拮抗劑在卒中后二級(jí)預(yù)防中的地位

6、未被確立,高血壓建議,缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和預(yù)防其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始降壓（Ⅰ類；A級(jí)證據(jù)）因?yàn)橛谢驘o(wú)高血壓病史的人都能獲益，所以對(duì)于所有被認(rèn)為適于降壓的缺血性卒中或TIA患者，這一建議是合理的（Ⅱa類；B級(jí)證據(jù)）絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化， 但血壓平均降低大約10/5 mmHg可以獲益，JNC 7(全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告)認(rèn)為正常血壓水平是 ＜120/80 mmHg

7、（Ⅱa類；B級(jí)證據(jù)）,高血壓建議（續(xù)）,一些生活方式改變能降低血壓，也是強(qiáng)化抗高血壓治療的合理組成部分（Ⅱa類；C級(jí)證據(jù)）。 這些改變包括限鹽、減輕體重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的飲食、 規(guī)律的需氧體育活動(dòng)以及限制酒精攝入藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，根據(jù)藥物特性、作用機(jī)制，還要考慮患者的特點(diǎn)（比如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。┛赡苓m合某些特定藥物（Ⅱa類；B級(jí)證據(jù)）（新建議）,危險(xiǎn)因素控制-糖尿病,缺血性

8、卒中患者中有15％－ 33％患糖尿病糖尿病是缺血性卒中的明確危險(xiǎn)因素是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，9.1%的卒中復(fù)發(fā)可歸因于糖尿病是多發(fā)性腔隙性腦梗死的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo),危險(xiǎn)因素控制-糖尿病,空腹血糖>7.0mmol/L，HbA1C>6.5%或隨機(jī)血糖>11.1mmol/L可被診為糖尿病HbA1C>7% 被定義為血糖控制不佳控制血糖的手段包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和使用胰島素,危險(xiǎn)因素控制-糖尿病,對(duì)有心血

9、管疾病、卒中或其他血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者強(qiáng)化降糖治療并未獲益降糖治療的目標(biāo)以HbA1C不低于6.5% 為宜,危險(xiǎn)因素控制-糖尿病,在PROactive研究中吡格列酮并未減少2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件發(fā)生率，但在有卒中史的患者中卻可使卒中復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)下降47%與此相反，羅格列酮有可能增加心?；蛐难苄运劳龅奈ｋU(xiǎn),血脂異常,總膽固醇和LDL-C升高與缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)低LDL-C與腦出血的發(fā)生有關(guān)甘油三酯水平的升高

10、與缺血性卒中和大動(dòng)脈粥樣硬化卒中獨(dú)立相關(guān)HDL-C過(guò)低也與缺血性卒中相關(guān),Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909,對(duì)超過(guò)90000名服用他汀患者的Meta分析顯示服用他汀的患者，LDL-C降低越多，卒中的風(fēng)險(xiǎn)越低,血脂異常,立普妥® 80mg/日顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,,,,,,

11、,,,,,16％,12％,8％,4％,0％,致死性或非致死性卒中(%),隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,立普妥®,,,,16％P=0.03,HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99),,,,,,SPARCL研究：無(wú)冠心病史的卒中或TIA患者，立普妥80mg/d，隨訪4.9年，卒中復(fù)發(fā)率下降16%，大血管事件發(fā)生率下降3.5%,2009薈萃分析：他汀顯著降低首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),,卒中一級(jí)預(yù)防,A

12、marenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,2009薈萃分析：他汀顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),,卒中二級(jí)預(yù)防,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,血脂異常,他汀類藥物的耐受性較好，輕度增加肝酶和肌酸激酶升高的發(fā)生率，沒(méi)有肝功能衰竭的報(bào)告，也不會(huì)導(dǎo)致肌病、肌痛或橫紋肌溶解的明顯增多治療組出血性卒中的發(fā)生率高于安慰劑組（2.3%vs1.

13、4%)，致死性出血的發(fā)生率則沒(méi)有差異腦出血史男性老年高血壓II期,血脂異常,國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）將LDL-C的降低作為降脂治療的首要目標(biāo)生活方式的改變強(qiáng)調(diào)了減少飽和脂肪和膽固醇的攝入、減輕體重和增加鍛煉LDL-C的控制目標(biāo)取決于3類危險(xiǎn)因素：冠心病和冠心病等危癥（糖尿病和有癥狀的頸動(dòng)脈疾病），有上述病史LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L),血脂異常,除他汀外其他治療血脂異常的藥物有：煙酸、貝特類

14、、膽固醇吸收抑制劑等這些藥物可以在患者對(duì)他汀不能耐受時(shí)使用，但證明其二級(jí)預(yù)防有效的資料不夠充分,血脂異常,推薦意見(jiàn)：對(duì)于有過(guò)缺血性卒中或TIA的患者，有動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，LDL-C>100mg/dL的和沒(méi)有冠心病史的，建議強(qiáng)化他汀降脂治療以減少卒中和心血管事件的發(fā)生（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）對(duì)上述患者，LDL-C要降低一半以上或<70mg/dL（1.8mmol/L）以獲得最大收益（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） （新推薦）,血脂

15、異常,推薦意見(jiàn)：膽固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或TIA患者要根據(jù)NCEP Ⅲ指南來(lái)處理，包括生活方式的改變、飲食控制和藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考慮用煙酸和貝特類藥物治療（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,吸煙,吸煙是缺血性卒中的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不管是主動(dòng)的還是被動(dòng)的；煙草依賴需要行為和藥物治療。,吸煙,推薦意見(jiàn)：強(qiáng)烈建議有吸煙史的卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）盡量避免被動(dòng)吸

16、煙（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）心理輔導(dǎo)、尼古丁制品、口服戒煙藥均有助于戒煙（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）,飲酒,慢性酒精中毒和大量飲酒是所有卒中亞型的危險(xiǎn)因素（針對(duì)一級(jí)預(yù)防而言）酒精和缺血性卒中的關(guān)系呈J型：少到中量飲酒有保護(hù)作用，其機(jī)制包括HDL增加、血小板聚集和纖維蛋白原濃度下降；而大量飲酒使卒中危險(xiǎn)性升高，其機(jī)制包括酒精誘導(dǎo)的高血壓、高凝狀態(tài)、減少腦血流量、房顫和心肌病引起的心源性栓塞,飲酒,推薦意見(jiàn)：大量飲酒的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)

17、戒酒或減少飲酒量（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）少到中量飲酒（男性一天不超過(guò)2次，非妊娠的婦女一天不超過(guò)1次）是合理的。不建議原本不飲酒的患者開(kāi)始飲酒。 （Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,肥胖,體重指數(shù)>30kg/m2定義為肥胖，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚無(wú)研究證實(shí)減輕體重能夠減少卒中的復(fù)發(fā),體育活動(dòng),體育活動(dòng)對(duì)多種卒中危險(xiǎn)因素均有益（降低血壓和體重、擴(kuò)張血管、提高糖耐量和促進(jìn)心血管健康）體育活動(dòng)可以降低卒中的發(fā)生率和死亡率,體育活動(dòng),推薦意見(jiàn)

18、：對(duì)于有體育活動(dòng)能力的缺血性卒中或TIA患者，推薦每周1-3次、至少30分鐘、中等強(qiáng)度的導(dǎo)致出汗或明顯心率加快的體育鍛煉（如快走、騎自行車等）（ Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）對(duì)于殘疾的缺血性卒中TIA患者，建議由理療師或心臟康復(fù)專業(yè)人士進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,代謝綜合征,代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)：腰圍增加（男性≥102cm，女性≥ 88cm）甘油三酯升高（ ≥150mg/dL）低HDL-C（男性＜50mg/dL，女性＜40mg

19、/dL）血壓升高（收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg）空腹血糖升高（ ≥ 100mg/dL，約5.55mmol/L）5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中符合3個(gè)就可以診斷。,代謝綜合征,在缺血性卒中患者中，合并代謝綜合征的占到40-50%WASID研究中，代謝綜合征與缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)體重減輕則代謝綜合征的核心特征均能得到改善,代謝綜合征,推薦意見(jiàn)：到目前為止，卒中患者代謝綜合征的篩查有何用處尚不明確（ Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）（新推薦）對(duì)

20、于篩查出有代謝綜合征的患者，處理要包括生活方式的改變（飲食、運(yùn)動(dòng)和減輕體重）（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)） （新推薦）對(duì)代謝綜合征患者的治療包括對(duì)同樣是卒中危險(xiǎn)因素的各疾病的治療，特別是血脂異常和高血壓（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） （新推薦）,大動(dòng)脈粥樣硬化患者的治療,有癥狀的頸動(dòng)脈顱外段疾病椎-基底動(dòng)脈顱外段狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,有癥狀的頸動(dòng)脈顱外段疾病,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中或TIA史的患者，同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70-99

21、%），在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率<6%的中心，建議行CEA （Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） 對(duì)于近期有缺血性腦卒中或TIA史的患者，同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50-69%），在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率<6%的中心，根據(jù)患者的情況如年齡、性別、合并疾病等情況選擇性行CEA （Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,有癥狀的頸動(dòng)脈顱外段疾病,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于狹窄程度小于50%的患者，不推薦CEA或CAS重建血運(yùn) （Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） 如果沒(méi)有禁忌癥，選擇行

22、CEA的患者應(yīng)在發(fā)病的2周內(nèi)手術(shù) （Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%（非創(chuàng)傷性檢查）或>50%（DSA）時(shí)，CAS也可作為一種選擇（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,有癥狀的頸動(dòng)脈顱外段疾病,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者（>70%），如果CEA有禁忌、手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄可以考慮CAS重建血運(yùn) （Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 推薦在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率4-6%的中心行CAS（Ⅱ

23、a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈顱外段閉塞的患者，旁路手術(shù)不作為常規(guī)推薦（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）,有癥狀的頸動(dòng)脈顱外段疾病,推薦意見(jiàn)： 最優(yōu)內(nèi)科治療包括 抗血小板治療、他汀治療、危險(xiǎn)因素控制等等（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,椎-基底動(dòng)脈顱外段狹窄,推薦意見(jiàn)： 最優(yōu)內(nèi)科治療包括 抗血小板治療、他汀治療、危險(xiǎn)因素控制等等（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）（新推薦） 在最優(yōu)內(nèi)科治療過(guò)程中仍出現(xiàn)癥狀的患者可考慮血管內(nèi)或外科治療 （Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)

24、）,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于缺血性腦卒中或TIA史的患者，主要顱內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄的（50-99%），阿司匹林優(yōu)于華法林（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） ；阿司匹林的劑量為50-325mg （Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）（新推薦） 上述患者的血壓應(yīng)長(zhǎng)期保持在140/90mmHg以下，總膽固醇應(yīng)保持在200mg/dL以下 （Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） （新推薦）,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,推薦意見(jiàn)： 上述患者血管成形術(shù)或支架植入術(shù)的獲益尚不肯定，需要進(jìn)一步

25、研究 （Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)） （新推薦） 不推薦旁路手術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） （新推薦）,心源性栓塞的內(nèi)科治療,房顫急性心梗和左心室血栓心肌病瓣膜性心臟病人工瓣膜,ACTIVE-A研究對(duì)現(xiàn)有指南推薦的影響,低危(一級(jí)預(yù)防) ：ASA 高危(部分一級(jí)及二級(jí)預(yù)防人群)OAC，INR 2-3不建議ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、無(wú)條件行

26、INR監(jiān)測(cè)的AF：ASA,不會(huì)改變,RE-LY: A Non-inferiority Trial,Atrial fibrillation ≥1 Risk FactorAbsence of contra-indications951 centers in 44 countries,,R,,,,,,,Warfarin (INR 2.0-3.0)N=6000,Dabigatran Etexilate 110 mg b.i.d.

27、N=6000,Dabigatran Etexilate 150 mg b.i.d.N=6000,PROBE=Prospective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events.,open,Blinded,達(dá)比加群酯凝血酶抑制劑,30 August 2009ESCNEJM,凝血酶抑制劑預(yù)防CE優(yōu)于華法令,Stroke or Systemic Embol

28、ism,,All Intracranial Bleeding,Hemorrhagic Stroke,CE患者的預(yù)防小結(jié),低危：阿司匹林中高危：凝血酶抑制劑>OAC華法令>阿司匹林+氯吡格雷>阿司匹林,房顫,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療（維生素K拮抗劑），目標(biāo)INR為2.5（2-3）（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） 對(duì)于不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨(dú)使用阿司匹林 （Ⅰ級(jí)推薦；

29、A級(jí)證據(jù)）；聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷所帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)與華法令相同，因此不推薦用于對(duì)華法令有出血禁忌癥的患者 （Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,房顫,推薦意見(jiàn)：有高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者（3個(gè)月內(nèi)有卒中或TIA史、CHADS2評(píng)分5-6、機(jī)械或風(fēng)濕性瓣膜?。?，如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素皮下注射代替,急性心梗和左室附壁血栓,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于發(fā)生急性心梗并發(fā)左室附壁血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦口服抗凝治療至少3個(gè)月

30、，目標(biāo)INR為2.5（2-3）（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）,心肌病,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于合并心肌病（竇性心律、心室收縮功能下降，LVEF≤35%）的小中風(fēng)或TIA患者，華法令的獲益并不肯定（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 華法令（INR2-3），阿司匹林（81mg/d），氯吡格雷（75mg/d），聯(lián)合使用阿司匹林（25mg bid）和緩釋雙密達(dá)莫（200mg bid）均可用于預(yù)防合并心肌病的缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā),瓣膜性心臟病,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有風(fēng)

31、濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不管存不存在房顫，需要長(zhǎng)期華法令抗凝治療，目標(biāo)INR為2.5（2-3）（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）為避免額外的出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議常規(guī)添加抗血小板藥物）（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,瓣膜性心臟病,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有先天性主動(dòng)脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變但不伴房顫的缺血性卒中或TIA患者，可選擇抗血小板治療（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)） 對(duì)于有二尖瓣環(huán)狀鈣化的缺血性卒中或TIA患者，可選擇抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)

32、證據(jù)）對(duì)于有二尖瓣脫垂的缺血性卒中或TIA患者，需要長(zhǎng)期抗血小板治療（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,人工瓣膜,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有機(jī)械瓣的缺血性卒中或TIA患者，需要華法令抗凝治療，目標(biāo)INR為3.0（2.5-3.5）（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 對(duì)于有機(jī)械瓣的患者，盡管已經(jīng)進(jìn)行了足夠的口服抗凝治療，仍發(fā)生缺血性卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，，同時(shí)又沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)（出血史、血管擴(kuò)張、凝血病等）的，可添加阿司匹林75-100mg/d，保持 INR為3

33、.0（2.5-3.5 ）（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,人工瓣膜,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有生物瓣的缺血性卒中或TIA患者，如果沒(méi)有其他血栓栓塞的來(lái)源，可選擇華法令抗凝治療，目標(biāo)INR為2.0-3.0（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,非心源性卒中或TIA的抗栓治療,抗血小板藥物：阿司匹林抵克力得氯吡格雷雙嘧達(dá)莫和阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林新型藥物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯口服抗凝藥物：華法令,非心源性卒中或TIA的抗栓治療,推薦意

34、見(jiàn)： 對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件，推薦抗血小板藥物而不是口服抗凝藥（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） 單一阿司匹林（50-325mg/d ） （Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） ，聯(lián)合使用阿司匹林25mg和緩釋雙嘧達(dá)莫200mg bid（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)），單一氯吡格雷（75mg/d） （Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）都可作為起始治療的選擇。根據(jù)患者危險(xiǎn)因素的多寡、費(fèi)用、藥物耐受性和其他臨床特點(diǎn)來(lái)做個(gè)體化選擇,非心源性卒中或T

35、IA的抗栓治療,推薦意見(jiàn)： 在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，不作為二級(jí)預(yù)防的常規(guī)推薦（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） 阿司匹林過(guò)敏的患者可選擇氯吡格雷 （Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）在使用阿司匹林過(guò)程中發(fā)生缺血性卒中的患者，并沒(méi)有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量可以帶來(lái)額外獲益；盡管在這種情況下通常會(huì)考慮換藥，至今沒(méi)有任何單一藥物或聯(lián)合使用方面的研究（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,其他特殊病因卒中患者的處理,動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥

36、高凝狀態(tài)：遺傳性易栓癥抗磷脂抗體鐮形紅細(xì)胞疾病腦靜脈竇血栓形成法布里?。‵abry Disease）,動(dòng)脈夾層,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，抗栓治療至少要維持3-6個(gè)月（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） ；對(duì)于上述患者，尚無(wú)法判斷抗血小板治療和抗凝治療哪個(gè)更有效（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）；,動(dòng)脈夾層,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，積極內(nèi)科治療的同時(shí)還

37、有確切的腦缺血事件復(fù)發(fā)，可以考慮血管內(nèi)治療（支架）（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）；對(duì)于上述患者不能接受血管內(nèi)治療或治療失敗的可以考慮手術(shù)治療（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。,卵圓孔未閉,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） ；對(duì)于上述患者，缺乏充足的資料來(lái)判斷抗凝治療在二級(jí)預(yù)防上是與抗血小板治療相當(dāng)或優(yōu)于抗血小板治療（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）；,卵圓孔未閉,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有卵圓孔未閉

38、的缺血性卒中或TIA患者，現(xiàn)有資料不足以對(duì)是否行卵圓孔未閉封堵術(shù)作出推薦（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)） 。,高同型半胱氨酸血癥,推薦意見(jiàn)： 盡管補(bǔ)充葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血癥的缺血性卒中患者（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） ，沒(méi)有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平能預(yù)防卒中復(fù)發(fā),高凝狀態(tài),遺傳性易栓癥：蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷Ⅴ因子Leiden突變凝血酶原G20210A突變亞甲基四氫葉酸還原酶（MTH

39、FR）C677T突變（兒童卒中中常見(jiàn)）,遺傳性易栓癥,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或TIA患者，要評(píng)估深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定短期或長(zhǎng)期的抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） ；對(duì)于上述患者，如果沒(méi)有靜脈血栓，抗凝治療或抗血小板治療均可選擇（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）；,遺傳性易栓癥,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或TIA患者，有自發(fā)的靜脈竇血栓和/或血栓事件復(fù)發(fā)史，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,高凝狀態(tài)

40、,抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在血栓事件或流產(chǎn)間隔6周以上，血中兩次或兩次以上查出中到高滴度的抗心磷脂抗體IgG或IgM或狼瘡抗凝物,抗磷脂抗體,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性的不明原因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，推薦口服抗凝治療，INR目標(biāo)為2.0-3.0（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,鐮狀紅細(xì)胞疾病,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于患有鐮狀紅細(xì)胞疾病

41、的成年缺血性卒中或TIA患者，推薦危險(xiǎn)因素控制和抗血小板治療（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 其他二級(jí)預(yù)防的措施包括定期輸血以降低血紅蛋白S至總血紅蛋白的30-50%以下、羥基脲、嚴(yán)重堵塞的血管旁路手術(shù)等等（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。,腦靜脈竇血栓,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于急性腦靜脈竇血栓，抗凝治療是有效的；（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 沒(méi)有確切資料支持急性腦靜脈竇血栓抗凝治療該維持多長(zhǎng)時(shí)間，推薦抗凝治療至少3個(gè)月，之后抗血小板治療（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證

42、據(jù)）,Fabry Disease,是一種罕見(jiàn)的X連鎖的溶酶體酶α-半乳糖苷酶遺傳缺陷病脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致進(jìn)行性的腦、心臟、皮膚和腎臟的血管疾病卒中常為椎-基底動(dòng)脈的長(zhǎng)擴(kuò)張、心源性栓塞或小血管阻塞性疾病引起,Fabry Disease,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于患有Fabry Disease的缺血性卒中或TIA患者，推薦重組α-半乳糖苷酶替代治療（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 其他二級(jí)預(yù)防的措施包括抗血小板治療等等（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,女性

43、卒中,妊娠絕經(jīng)后的激素療法,妊娠,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于患有缺血性卒中或TIA的妊娠婦女，同時(shí)又高危的血栓栓塞因素如高凝狀態(tài)、機(jī)械心臟瓣膜等，推薦整個(gè)妊娠過(guò)程使用劑量調(diào)整的普通肝素或低分子肝素或先使用肝素13周，再使用華法令至妊娠末3個(gè)月?lián)Q回肝素直至分娩（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）,妊娠,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于患有缺血性卒中或TIA的妊娠婦女，沒(méi)有高危的血栓栓塞因素，推薦妊娠前3個(gè)月使用普通肝素或低分子肝素，剩下的妊娠期使用小劑量阿司匹林（Ⅱb級(jí)

44、推薦；C級(jí)證據(jù)）,絕經(jīng)后激素療法,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于患有缺血性卒中或TIA的婦女，不推薦絕經(jīng)后的激素療法（雌激素或孕激素）（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）,顱內(nèi)出血后抗凝藥的使用,推薦意見(jiàn)： 對(duì)于有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血的患者，在出血急性期要停用抗凝和抗血小板藥物1-2周，并且用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和維生素K來(lái)消除華法令的作用）（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）硫酸魚(yú)精蛋白可用來(lái)對(duì)抗肝素相關(guān)的顱內(nèi)出血，劑量決定于肝素停用的時(shí)間（Ⅰ

45、級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,顱內(nèi)出血后抗凝藥的使用,推薦意見(jiàn)： 顱內(nèi)出血后重啟抗栓治療取決于之后動(dòng)靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、再出血的風(fēng)險(xiǎn)和患者的整體狀態(tài)。對(duì)于相對(duì)低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的患者（如沒(méi)有小缺血性卒中的房顫患者）或淀粉樣血管病變風(fēng)險(xiǎn)較大的患者（如腦葉出血的年長(zhǎng)患者）或整體神經(jīng)功能很差的患者，建議給予抗血小板治療以預(yù)防缺血性卒中發(fā)生。對(duì)于高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，以華法令為宜，在出血發(fā)生后的7-10天重啟（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,顱內(nèi)出血后抗凝藥的使用,