腎腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

1、泌尿外科----周肖2015.8.31,腎腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理,病例介紹,患者35床徐興五，男62歲以“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位半月余”為主訴入院，患者半月前因摔傷后致右腿疼痛及右側(cè)胸部疼痛，無尿頻尿急，無會(huì)陰放射痛，無發(fā)熱，為求治療入解放軍101醫(yī)院就診，治療過程中體檢查彩超示：左腎低回聲，進(jìn)一步查CT示：左腎占位。為求進(jìn)一步治療入我院門診擬“左腎腫瘤”收住我科。患者無畏寒發(fā)熱，無嘔心嘔吐，無頭痛頭暈，飲食睡眠科，大便正常，體重?zé)o明顯變化。

2、,病例介紹,體格檢查T:36.5度，P:80次/分,R:20次/分，BP:120/70mmHg?；颊咴?015年08月27日在全麻下行后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)，術(shù)中留置導(dǎo)尿管一根，左腹膜后引流管一根?，F(xiàn)術(shù)后第六天?；颊咭雅艢?，腹腔引流管少許血性液體，尿管引流通暢，遵醫(yī)囑給予患者抗炎、止血、化痰等對(duì)癥支持治療。,概述,腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性。臨床中常見的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)

3、胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%~3%，而腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒中最常見的實(shí)體惡性腫瘤，發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的20%左右,常見的腎腫瘤來源于腎實(shí)質(zhì),1. 腎 癌,2. 腎母細(xì)胞瘤,常見的腎腫瘤,來源于腎盂腎盞：尿路上皮腫瘤,病因,1、吸煙 大量的前瞻性觀察腎癌與吸煙的關(guān)系，吸煙是中等度因素，吸煙與腎癌呈正相關(guān)，并與吸煙量也呈正相關(guān),2、肥胖 肥胖與腎癌呈正相關(guān)。大量病例分析明顯說明體重增加發(fā)生腎癌的危險(xiǎn)性也

4、上升，肥胖是腎癌的危險(xiǎn)因素。,病因,病因,3、職業(yè) 鎘工業(yè)、鋼鐵、焦碳、石油、印刷、干洗業(yè)工人發(fā)病率高。也有報(bào)道石棉工人易患腎癌。,病因,4、飲酒和食物 飲酒與腎癌發(fā)病無關(guān)。而食物中發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、低攝入水果和蔬菜是危險(xiǎn)因素。維生素A攝入不足可能增加人類腎癌的危險(xiǎn)性。也有認(rèn)為水中的鋁含量與腎癌有關(guān)。,病因,5、激素和藥物 雌激素可能與腎皮質(zhì)癌有關(guān)。鈣的攝入可減少腎癌的發(fā)生。濫用止痛藥尤其是含非那西汀的易發(fā)生腎盂癌。

5、目前也了解服用利尿藥者腎癌的危險(xiǎn)性增加。,病因,6、其他 患糖尿病者易發(fā)生腎癌。因腎功能不全而透析三年以上者易發(fā)生腎癌,1、 無痛性血尿 發(fā)生率約為40%～60%。腎臟通過尿液與外界發(fā)生聯(lián)系，因此血尿是腎癌最常見的臨床癥狀之一。但血尿的發(fā)生已不是腎癌的早期癥狀，說明腫瘤已侵犯腎盂或腎盞黏膜。血尿常為間隙性全程肉眼可見，有時(shí)有條狀血塊。血塊堵塞輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。,臨床表現(xiàn),,2、疼痛 發(fā)生率約為20%。疼痛多發(fā)生

6、在腹部，多為鈍痛。原因除有腫瘤生長(zhǎng)牽拉腎包膜外，還可由于腫瘤侵犯周圍臟器或腰肌所造成，后一種疼痛往往較重而持久。血尿嚴(yán)重形成血塊導(dǎo)致輸尿管梗阻時(shí)可發(fā)生腎絞痛。,,,臨床表現(xiàn),3、包塊 約占20%。腎臟包塊在瘦長(zhǎng)體型者更易出現(xiàn)，腫塊位于上腹部肋弓下，可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。檢查者能觸及之包塊可能是腫瘤本身，也可能是被腫瘤所推移的腎下極。如果包塊固定不動(dòng)，這說明腫瘤已侵犯腎臟周圍臟器結(jié)構(gòu)。這種病人的腫瘤切除困難，預(yù)后不佳。,臨床表現(xiàn)

7、,4、全身癥狀：惡心惡吐、食欲減退，晚期出現(xiàn)消瘦貧血、發(fā)熱等癥狀5、轉(zhuǎn)移癥狀：肺骨最常見，腦轉(zhuǎn)移頭痛，骨轉(zhuǎn)移有骨痛,診斷檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血尿、貧血和血沉升高及尿脫落細(xì)胞檢查等。2、超聲掃描 是目前最簡(jiǎn)便無創(chuàng)的檢查，可以發(fā)現(xiàn)直徑1CM以上的腎內(nèi)腫物。,診斷檢查,3. X線檢查 X線檢查是腎癌的主要檢查方法。泌尿系平片可見患側(cè)腎影增大，腫瘤內(nèi)可能見到有鈣化。排泄性尿路造影，可以顯示腎盞腎盂受壓迫變形、拉長(zhǎng)、扭曲

8、等，同時(shí)可了解腎臟功能狀態(tài)，特別是健側(cè)腎功能。當(dāng)靜脈尿路造影有禁忌或顯示不清時(shí),可考慮逆行尿路造影。,診斷檢查,CT和MRI 是近代診斷腎癌的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)0.5CM以上實(shí)質(zhì)內(nèi)占位病變，對(duì)腎癌診 斷有決定性意義。并有助于手術(shù)前分期。 磁共振成象對(duì)腎盞的侵犯范圍,腎靜脈和 腔靜脈內(nèi)癌栓以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有 一定優(yōu)點(diǎn)。,診斷檢查,6、 造影檢查 腎動(dòng)脈造影可以決定腎癌診斷，還可顯示出癌腫侵犯鄰近器官的范圍，以

9、及區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。腎靜脈、下腔靜脈造影：可明確靜脈癌栓的部位、大小和靜脈壁的關(guān)系，有助于手術(shù)方案的制定。,腎癌分期,分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，d7cm為T2,腎癌分期,分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后T3：侵犯腎周脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)；T4：侵犯鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；,治療方法,1.手術(shù)治療2.腎動(dòng)脈栓塞治療3.化學(xué)治療4.免疫治療5.放射治療,手術(shù)治療,這是治愈腎癌的主要方法。治

10、療腎癌的原則，除切除患有腫瘤的腎臟以外，亦應(yīng)切除腫瘤細(xì)胞可能蔓延到的周圍組織，包括腎周圍脂肪和筋膜、腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)和腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)的癌栓。在某種特定情況下如孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全、雙腎腎癌等可考慮作腎部分切除術(shù)或腎腫瘤挖出術(shù)。,腎動(dòng)脈栓塞治療,對(duì)晚期或巨大腎癌必要時(shí)可腎動(dòng)脈插管注入栓塞劑，或可同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)化療。,化學(xué)治療,腎癌具有多藥物耐藥基因，對(duì)化學(xué)治療不敏感?；熤蛔鳛檗D(zhuǎn)移性非 性非透明細(xì)胞的輔助治療方法。,免疫治療,腎

11、癌是一種容易誘發(fā)免疫功能的腫瘤。采用免疫治療可能對(duì)腫瘤的發(fā)展有一定抑制作用。,放射治療,對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可達(dá)到緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。近年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。,護(hù)理評(píng)估,一、術(shù)前評(píng)估1、生命體征2、年齡3、營(yíng)養(yǎng)狀況4、心理狀況5、文化程度6、接受能力7、家庭社會(huì)支持程度,,二、術(shù)后評(píng)估1、生命體征2

12、、疼痛狀況3、術(shù)后出血情況4、傷口情況及各引流管引流情況。5、自理能力6、心理和認(rèn)知狀況：包括病人和家屬的心理7、深靜脈血栓形成,護(hù)理措施,一，術(shù)前護(hù)理功能鍛煉：練習(xí)床上大小便及有效咳嗽術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑備皮、備血、皮試、清潔腸道、術(shù)前宣教心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，多與其交流，消除其顧慮,二，術(shù)后護(hù)理,1：癥狀護(hù)理：觀察患者有無腹脹、惡心嘔吐，疼痛等不適主訴，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理 2：飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)恢復(fù)

13、后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食逐漸過渡到普食。多飲水，保證大便通暢。 3：體位與活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)。待麻醉清醒，血壓平穩(wěn)，改半臥或側(cè)臥位以便引流。,術(shù)后護(hù)理,4：病情觀察：定時(shí)擠壓引流管，保證通暢，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)和生命體征。注意傷口情況和引流液的顏色、量、性狀，注意有無新鮮出血。監(jiān)測(cè)腎功 腎癌有癌栓時(shí)，如果結(jié)扎下腔靜脈，術(shù)后可能出現(xiàn)蛋白尿，術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)尿量，監(jiān)測(cè)腎功能。5：用藥護(hù)理：觀察藥物的作用與不良反應(yīng)。

14、,術(shù)后護(hù)理,6：并發(fā)癥的護(hù)理，常見并發(fā)癥有感染、出血、。感染：觀察提問及白細(xì)胞的變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，每天消毒尿道口兩次。出血：觀察傷口紗布是否有滲血，觀察引流液顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。7：心理護(hù)理：耐心講解有關(guān)疾病的治療和護(hù)理知識(shí)，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理診斷,一、疼痛：與手術(shù)切口和引流管刺激有關(guān)護(hù)理措施： ?妥善固定引流管，保持通暢，防止因牽拉、堵塞造成不適。 ?向患者說明疼痛的原

15、因及影響疼痛的因素，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑應(yīng)用。,二、清理呼吸道無效：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：?教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽?痰液粘稠時(shí)應(yīng)配合霧化吸入?定時(shí)幫助病人翻身拍背。三、組織灌注不足：與術(shù)中失血失液有關(guān)護(hù)理措施：?嚴(yán)密檢測(cè)患者血壓?術(shù)后病情允許情況下遵醫(yī)囑快速大量補(bǔ)液。,四、焦慮：與缺乏疾病知識(shí)和擔(dān)心愈后有關(guān)護(hù)理措施?幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進(jìn)行心理 疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 ?向病人適當(dāng)

16、解釋疾病的治療方法和效 果，增強(qiáng)病人的治療信心，表現(xiàn)為主動(dòng)參 與治療和護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施。,五、有感染的危險(xiǎn)：與切口及留置引流管有關(guān)?術(shù)后每日定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫三次，連續(xù)三天至平穩(wěn)。?保持口腔清潔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理兩次。?床旁引流袋低于導(dǎo)尿管出口水平,每周更換引流 袋1次，防止引流液逆流造成逆行感染。④預(yù)防肺部感染，每2小時(shí)協(xié)助翻身、叩背、咳痰， 必要時(shí)霧化吸入。⑤增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。⑥遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其

17、療效。,⑤,六 ，潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：?術(shù)后幫助患者做被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，如協(xié)助膝踝關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，麻醉清醒后，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如用力蹬床等。避免膝下墊枕，協(xié)助翻身，術(shù)后第3天可在床邊活動(dòng)，第四日可屋內(nèi)活動(dòng)。?避免從下肢靜脈輸液，注意下肢保暖，必要時(shí)抬高下肢20-30度。?密切觀察雙下肢有無水腫，皮膚顏色、溫度、周徑，詢問患者有無酸、脹、痛等不適。,健康教育,1、指導(dǎo)患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求，以清淡

18、、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。2、定期門診復(fù)查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，B超及生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶和了解對(duì)側(cè)腎臟情況3、注意天氣變化，預(yù)防感冒，避免重體力勞動(dòng)，按時(shí)起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。,健康教育,4、避免使用腎毒性藥物，同時(shí)主動(dòng)配合免疫調(diào)節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生命。5、注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對(duì)腎臟副作用小的藥