脊髓損傷教學(xué)查房_第1頁
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文檔簡介

1、,,,教學(xué)查房,,ICU護(hù)理組 2018-9-28,,,,,教學(xué)查房,脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷,往往造成患者不同程度的截癱或四肢癱,嚴(yán)重影響患者生活自理能力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力。 隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展,肢體斷離、多發(fā)性骨折及脊柱骨折、脊髓損傷日趨增多,而對脊髓損傷患者及時(shí)正確的現(xiàn)場救治和??浦委煴O(jiān)護(hù)是提高救治率、降低傷殘率的關(guān)鍵,,1,病例分享,,,,,病例介紹,患者趙某,女,

2、28歲。因“外傷后腰痛伴雙下肢活動(dòng)障礙1小時(shí)”于2018-8-29急診入院。入院查體:患者神志清,雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm,對光反射均靈敏,測體溫37.5℃,血壓123/76mmHg,脈搏74次/分,呼吸18次/分,指脈氧100%?;颊吣氁韵缕矫嫔睢\感覺消失,雙下肢肌力0級,雙上肢感覺未見明顯異常 。,,,,,病例介紹,輔助檢查脊柱CT: 1、頸6、7及胸1-6椎體棘突骨折;

3、 2、胸12椎體椎板崩裂;腰1椎體脫 位、粉碎性骨折,累及骨性椎管 腹部彩超:肝、脾未見明顯異常初步診斷: 腰1椎體爆裂性骨折伴雙下肢截癱 頸6、7及胸1-6椎體棘突骨折 胸12椎體骨折,,,,,病例介紹—診療計(jì)劃,診療計(jì)劃:1、密切監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征

4、變化;2、維持患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,與骨科聯(lián)系,急診手術(shù)治療;3、加強(qiáng)呼吸道管理,必要時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣;4、激素沖擊治療(甲強(qiáng)龍1000mg,靜滴);預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(奧美拉唑40mg,靜滴,bid)、 預(yù)防感染(頭孢美唑鈉2g,靜滴)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥等治療。5、動(dòng)態(tài)復(fù)查胸腹部彩超等,防止遲發(fā)性損傷。,,,,,病例介紹—治療經(jīng)過,治療經(jīng)過:8-29

5、患者在全麻下行腰椎爆裂性骨折切開后路椎板減壓復(fù)位椎弓根內(nèi)固定+植骨融合術(shù);術(shù)后 帶氣管插管、腰椎切口引流管等入科行監(jiān)護(hù)治療;,,,,,病例介紹—治療經(jīng)過,治療經(jīng)過:8-30 拔除氣管插管;繼續(xù)激素沖擊治療,并予甘露醇減輕脊髓水腫,小劑量血管活性藥物維 持循環(huán)穩(wěn)定,補(bǔ)充血容量,糾正貧血;8-31 依諾肝素4000axai皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;并予少量腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng) 支持

6、;9-5 拔除切口引流管,加強(qiáng)抗凝治療,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;9-7 患者病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)專科繼續(xù)治療,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,脊柱是軀干的中軸,位于背部中央,上接顱骨,下連髖骨。,,脊柱,椎骨,椎間盤,韌帶,,7節(jié)頸椎,12節(jié)胸椎,5節(jié)腰椎,,1塊骶骨和1塊尾骨,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,脊柱總長度約70cm,約占全身長度的2/5。其中椎間盤占骶骨以上脊柱總長1/4,在長時(shí)間靜臥或站立時(shí),脊柱長度

7、可因椎間盤水分含量變化及椎間盤的變形而有1~3cm的差異。脊柱的生理功能 支持體重、維持重心,吸收震蕩,保護(hù)脊髓以及人體運(yùn)動(dòng)等重要功能。人體姿勢與腰部負(fù)荷直接有關(guān),負(fù)荷大小依次為:坐位〉直立〉臥位。,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,,脊髓是延髓的向下延續(xù),由環(huán)椎上緣起,至第二腰椎上緣終于圓錐,分頸髓、胸髓、腰髓三段。脊髓發(fā)出前后根神經(jīng)索構(gòu)成31對脊神經(jīng)根,包括頸節(jié)8、胸節(jié)12、腰節(jié)5、骶節(jié)5、尾節(jié)1。因脊柱生長速度較脊髓

8、快,故成年人除頸段神經(jīng)根以接近水平進(jìn)入相關(guān)頸椎椎間孔外,其它神經(jīng)根逐漸向下斜行,至腰椎則形成馬尾狀時(shí)幾成垂直。,脊髓損傷,定義 脊髓損傷是脊柱骨折或者脫位致椎體移位或者碎骨片突出于椎管內(nèi),使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。多發(fā)生于頸椎下部和胸腰段。,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,脊柱損傷原因,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,墜落傷:占36%,在發(fā)展中國家多見;

9、 交通事故傷:占9%,在發(fā)達(dá)國家已成為脊柱損傷的主要原因;擠壓傷:引起脊柱屈曲性骨折脫位;,脊柱損傷原因,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,火器傷:美國和平時(shí)期槍傷占25%,在交通事故傷之后,因胸椎有12節(jié)最長,其發(fā)病率占50%。在戰(zhàn)爭時(shí)期可在0.3~12%;生活中損傷:多見于中老年人(骨質(zhì)疏松癥),常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折,也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷,脊髓損傷原因,脊髓受到脊柱的良好保護(hù),絕大多數(shù)脊髓損傷是由脊柱的損

10、傷引起的,脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,脊髓損傷臨床分類,一、脊髓震蕩 最輕的脊髓損傷,脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓,損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失,在組織學(xué)上無病變,只是暫時(shí)性功能抑制,在數(shù)分或數(shù)小時(shí)內(nèi)可以完全恢復(fù)。二、脊髓損傷 又分不完全性脊髓損傷和完全性脊髓損傷 。,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,前脊髓綜合癥:受傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能喪失,但位置覺和觸覺

11、存在。后脊髓綜合癥:運(yùn)動(dòng)存在,感覺異常,行走不穩(wěn)。中央脊髓綜合癥:常有頸椎過伸型損傷造成;運(yùn)動(dòng)感覺上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端。脊髓半切綜合癥:傷側(cè)運(yùn)動(dòng)和本體感覺消失,對側(cè)痛覺和溫覺消失。,不完全性脊髓損傷,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)完全消失,不出現(xiàn) 球海綿體反射。見于胸12椎以上的骨折, 一般完全性截癱48小時(shí)而無絲毫恢復(fù)者,其功能將永久喪失。,完全性脊髓損傷,,,,,病例介紹—相

12、關(guān)知識鏈接,脊髓損傷臨床分類,三、脊髓斷裂:預(yù)后差.四、脊髓受壓 移位的椎體、骨片、破碎的椎 間盤均可壓迫脊髓組織,及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。五、馬尾損傷 主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺,運(yùn)動(dòng) 及相應(yīng)器官功能障礙;預(yù)后好。,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,檢查,1.詳細(xì)詢間病史,注意其他部位損傷(復(fù)合傷的判斷)。2.全面、有目的地進(jìn)行體格檢查。檢查時(shí)要先處理緊急情況, 搶救病人生命。

13、3.逐個(gè)進(jìn)行,望、觸、動(dòng)、量順序。4.檢查是否有脊髓損傷。5. X線檢查:首選6.CT或MRI檢查。,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,感覺障礙:淺感覺、深感覺運(yùn)動(dòng)障礙:肌張力、肌力反射障礙:淺反射、深反射、病理反射等膀胱直腸功能障礙:尿潴留、神經(jīng)性膀胱炎、尿失禁等其他功能障礙:自主神經(jīng)功能障礙(皮膚干燥、少(無)汗、脫屑等),,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,脊髓損傷的臨床表現(xiàn),頸髄損傷:四肢癱

14、 胸髄損傷:截癱 早期為弛緩性癱瘓,2~3周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓,出現(xiàn)病理 反射和一些淺反射。腰髄及脊髓圓椎損傷:會(huì)陰部感覺障礙,大小便功能障礙馬尾綜合癥:弛緩性癱瘓,脊髓損傷的臨床表現(xiàn),,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,一般記錄肢體自主活動(dòng)、感覺及兩便的功能情況,相加后即為病人的截癱指數(shù)。0 代表功能完全正?;蚪咏?;

15、1 代表功能部分喪失;2 代表功能完全喪失或接近完全喪失。,截癱指數(shù),,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈接,非手術(shù)治療:藥物治療;固定和局部制動(dòng)等;手術(shù)治療:手術(shù)指征:1)脊柱骨折復(fù)位不滿意,或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者  2)影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓 3)截癱平面不斷上升,提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者 4) 伴有椎間盤突出或血腫壓

16、迫脊髓,治療方式,脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系,損傷水平 生活自理能力 活動(dòng)能力 C1-3 完全依賴 膈肌起搏呼吸 C4

17、 高度依賴 偶而輔助呼吸 C5 大部分依賴 高靠背特殊輪椅 C6

18、 中度依賴 手驅(qū)動(dòng)輪椅 C7 大部自理 完成轉(zhuǎn)移 C8-T4

19、 基本自理 手輪椅活動(dòng) T5-8 基本自理 支具治療性行走 T9-12 基本自理

20、 HKAFO治療性行走 L1-3 基本自理 KAFO家庭性步行 L4-S1 基本自理 AFO社區(qū)功能性步行,,,,,病例介紹—相關(guān)知識鏈

21、接,,2,護(hù)理措施,,,,,,一,五,四,二,三,清理呼吸道低效與無力咳嗽、呼吸道分泌物存留有關(guān),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肢體感覺及活動(dòng)障礙有關(guān),主要護(hù)理診斷,主要護(hù)理診斷,便秘與脊髓神經(jīng)損傷、飲食活動(dòng)受限有關(guān),潛在并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓,有感染的危險(xiǎn)與痰液潴留、留置導(dǎo)管及手術(shù)有關(guān),,,,,護(hù)理計(jì)劃,開始時(shí)間:2018-8-30 結(jié)束時(shí)間: 2018-9-7護(hù)理診斷(一):清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo):患者呼吸道通暢,能夠維

22、持正常呼吸功能護(hù)理措施:1、觀察呼吸,面色,神志、瞳孔及脈氧變化2、維持病房適宜的溫濕度,必要時(shí)氣道濕化;3、遵醫(yī)囑使用化痰藥物;4、翻身,有效扣背;5、機(jī)械排痰,按需吸痰。 護(hù)理評價(jià):患者呼吸通暢,能夠維持正常呼吸,指脈氧波動(dòng)在98%-100%5,,,,,護(hù)理計(jì)劃,開始時(shí)間:2018-8-30 結(jié)束時(shí)間: 2018-9-7護(hù)理診斷(二):有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo):患者未發(fā)生感染或感染

23、得到控制護(hù)理措施:1、各導(dǎo)管留置必要性的評估及各導(dǎo)管的護(hù)理;2、觀察術(shù)后切口敷料,及時(shí)更換,保證敷料清潔干燥;3、觀察體溫變化及感染指標(biāo)4、嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理;5、遵醫(yī)囑使用抗生素,并觀察療效。護(hù)理評價(jià):患者未發(fā)生感染,,,,,護(hù)理計(jì)劃,開始時(shí)間:2018-8-30 結(jié)束時(shí)間: 2018-9-7護(hù)理診斷(三):便秘護(hù)理目標(biāo):患者能有效排便護(hù)理措施:1、指導(dǎo)含膳食纖維食物的攝入,多飲水;2、餐后腹部按

24、摩,從右到左,沿大腸走向;3、遵醫(yī)囑予灌腸或緩瀉劑;4、持續(xù)訓(xùn)練建立反射性排便。護(hù)理評價(jià):患者能規(guī)律排便,,,,,護(hù)理計(jì)劃,開始時(shí)間:2018-8-30 結(jié)束時(shí)間: 2018-9-7護(hù)理診斷(四):有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo):患者皮膚清潔、完整,未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施:1、定時(shí)翻身(軸線);2、氣墊床和壓瘡貼的使用;3、床單整潔、平整、干燥;4、患者皮膚護(hù)理;5、增加營養(yǎng)。護(hù)理評價(jià):患者皮膚清潔、完整,未發(fā)

25、生壓瘡,,,,,護(hù)理計(jì)劃,開始時(shí)間:2018-8-30 結(jié)束時(shí)間: 2018-9-7護(hù)理診斷(五):潛在并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo):患者未發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理措施:1、下肢皮溫、末梢血液循環(huán)的觀察;2、下肢腿圍的觀察和測量;3、被動(dòng)活動(dòng)及功能鍛煉;4、避免下肢靜脈輸液;5、氣壓治療;6、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。護(hù)理評價(jià):患者未發(fā)生深靜脈血栓,早期功能鍛煉,運(yùn)動(dòng)療法:肢體功能位呼吸功能訓(xùn)練:吸氣,呼氣排痰訓(xùn)

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