腰椎間盤突出癥的診療規(guī)范

1、樂清市人民醫(yī)院麻醉（疼痛）科 盧勝海 :13587717988 2018.5.18,腰椎間盤突出癥的診療規(guī)范,腰椎間盤突出癥的概念、特征,,腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，由急慢性損傷、受涼等因素引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引起以腰腿痛和神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合

2、征,腰背痛＋ 坐骨神經(jīng)痛,概念,特征,LDH的流行病學(xué),,☆每年有數(shù)千篇的文獻發(fā)表，每次骨科推拿針灸會議，LDH仍是主要議題,每年有數(shù)以百萬計的LDH病人就診,發(fā)病率,,LDH是常見、多發(fā)、疑難的疾病.,全世界,學(xué)術(shù)界,☆骨科門診：統(tǒng)計500例腰腿痛病人，LDH占18.0%.約1/5的腰腿痛病人患LDH.住院病人：281/12420例，占住院總數(shù)的2.2%.,LDH的流行病學(xué),,腰4-5最多、腰5-骶1次之，椎間盤承受壓力最大，退變最

3、早，最易發(fā)生突出，約占90％-96％。,國外：Spangfort統(tǒng)計2504例,平均40.8歲。國內(nèi)：20-40歲占64.46%,40歲以上占34.92%;,從事重體力勞動和舉重運動常因過度負荷造成椎間盤早期退變，如煤礦建筑工人.,部位,年齡,,迄今為止尚未找到理想的治療方法,職業(yè),LDH的解剖學(xué)基礎(chǔ),,,,,椎間盤,椎間盤組成椎間盤＝纖維環(huán)＋髓核,,纖維環(huán),髓核,髓核:包含軟骨細胞和膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，有豐富的蛋白多糖，具有彈性和膨脹

4、性,纖維環(huán)---由膠原纖維和纖維軟骨組成。承受縱向壓力的能力較強，而易于受反復(fù)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而撕裂。僅其表層有細小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配,椎間盤的毗鄰關(guān)系,,椎間盤與神經(jīng)根,椎間盤與后縱韌帶,椎間盤的毗鄰關(guān)系,,椎間盤與馬尾神經(jīng),椎間盤與椎間孔,,椎間盤生化成分,膠原、蛋白多糖、彈性蛋白和水膠原——50%，I型，II型蛋白多糖——髓核中央50%，外周10%椎間盤退變： I型↑II型↓蛋白多糖↓硫酸軟骨素↓硫酸角質(zhì)素↑彈性蛋白↓水90%

5、→30%,,,保持脊柱的高度,連接上下兩椎體,使椎體表面承受相同的力,緩沖作用,維持側(cè)方關(guān)節(jié)突的距離和高度,保持椎間孔的大小,椎間盤功能,維持脊柱的生理曲度,,椎間盤功能,,,,腰穿,過渡負荷,長期震動,脊柱畸形/生理曲度改變,急性損傷,年齡,誘發(fā)因素,,LDH,纖維環(huán)破裂髓核突出,LDH發(fā)病原因,遺傳因素,纖維環(huán)髓核軟骨終板,膠原纖維變性，周邊出現(xiàn)裂隙,水90％ 70％蛋白多糖30％ 5％膠原30

6、％ 60％,退變、變薄、鈣化、不完整，軟骨囊性變，軟骨細胞死亡纖維環(huán)附著點松弛。,,,,,椎間盤退變的過程和生物化學(xué)改變,,椎間盤纖維環(huán)內(nèi)出現(xiàn)較大的裂隙,椎間盤退變的組織學(xué)改變,,椎間盤突出的病理解剖學(xué)表現(xiàn),,,0期（正常) :髓核完整規(guī)則、圓形，纖維環(huán)無撕裂。1期（內(nèi)環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)尚規(guī)則，纖維環(huán)內(nèi)環(huán)部分撕裂，造影劑局限于內(nèi)環(huán)內(nèi)。2期（外環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)不完整，纖維環(huán)撕裂至外環(huán)的部分纖維。3期（全盤碎裂）

7、：髓核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。,椎間盤纖維環(huán)撕裂病理與髓核造影,0期（正常）髓核完整規(guī)則、圓形,纖維環(huán)無撕裂。,1期（內(nèi)環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)尚規(guī)則,纖維環(huán)內(nèi)環(huán)部分撕裂，造影劑局限于內(nèi)環(huán)內(nèi)。,,較大的裂隙,增生的軟骨細胞巢,2期（外環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)不完整,纖維環(huán)撕裂至外環(huán)的部分纖維。,,,3期（全盤碎裂）：髓核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。,LDH的發(fā)病機理,,機械受壓學(xué)說,化學(xué)

8、性神經(jīng)根炎學(xué)說,自身免疫學(xué)說,學(xué)說一,學(xué)說二,學(xué)說三,,,,,,腰背痛腿痛,學(xué)說四,靜脈淤滯學(xué)說,腰椎間盤退行性改變 纖維環(huán)裂隙 纖維環(huán)軟化 髓核移位,,,,,,,黃韌帶肥厚椎板增生小關(guān)節(jié)突增生,硬膜囊、神經(jīng)根受壓,急性髓核突出,髓核纖維化鈣化纖維環(huán)鈣化韌帶下間

9、隙骨刺后縱韌帶增生突出物水腫,,,,,,,,,,,,,,,,LDH影像學(xué)診斷標準,,無形態(tài)學(xué)改變，椎間隙正常或變窄。,纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出，邊緣光滑無局部突出。,自身局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。 椎間盤舌狀后伸超出椎體后緣4mm；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連。,退變Degeneration,膨出 Bulging,突出Protrusion脫出extrusion,

10、,,,,游離Sequestration,髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內(nèi)。,A、中央型 ：突出部位位于椎管中央,,中央型,中央型,LDH影像學(xué)分型,B、中央旁型：突出部位位于椎管中央旁通常壓迫小關(guān)節(jié)下，隱窩內(nèi)神經(jīng)根橫行部分,中央旁型,中央旁型,C、椎間孔型 :椎間孔型間盤突出也容易在椎間孔區(qū)域?qū)ι窠?jīng)根形成壓迫。,椎間孔型,A.,D、椎間孔外型 髓核突向椎間孔外側(cè),椎間孔外型,椎間孔外型,前型,前型,E、前

11、型：髓核突向椎體前方,依據(jù)椎間盤突出的程度分型 A. 椎間盤膨出，椎間盤沿椎體四周均勻，對稱性膨出，即椎間盤平面大于椎體平面，常伴椎間盤高度變低。 B.椎間盤突出，椎間盤局部輪廓異常，突出的椎間盤位于纖維環(huán)及后縱韌帶內(nèi)，與椎間盤母體呈寬底相連。,前言,C、椎間盤疝，亦可稱破裂型，較大部分椎間盤局限性突入椎管或N孔，疝出椎間盤位于纖維環(huán)和后縱韌帶之后，說明完全破裂。椎間盤疝分為：① 原位型，又可分為單側(cè)型、中央型，均與椎間盤

12、母體呈狹頸相連。② 移位型，亦稱椎間盤游離，又可分為上移位型，下移位型，硬膜囊內(nèi)型。,上、下移位型 硬膜囊內(nèi)型,下移位型,椎間盤突出、髓核下游離(MRI:T2W1),,,臨床表現(xiàn)與診斷,腰 痛 急性突出時是劇痛，也可以緩慢 出現(xiàn)下腰背和腰骶部局限或廣泛鈍痛。,坐骨神經(jīng)痛,解剖：坐骨神經(jīng)由腰4、5和骶1、2、3的前支組成。,,常為腰4-5、腰5-骶1突出，故出 現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。多在彎腰運動中突然

13、出現(xiàn)，由腰部到臀部、大腿后側(cè)和小腿外側(cè)的放射痛。當咳嗽等腹壓增加 時，誘發(fā)或加重，臥床休息后緩解。腹股溝痛,,下腹部或大腿前側(cè)痛麻木間歇性跛行馬尾綜合征肌癱瘓,主 要 體 征,脊柱外形改變——腰椎生理前凸消失 腰椎側(cè)凸,壓痛點腰椎運動改變肌肉萎縮與肌力改變感覺減退 L4——大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè) L5——小腿外側(cè)、足背前方、拇趾

14、 S1——足外側(cè)、小趾腱反射 L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射,特殊體征,直腿抬高試驗及其加強試驗（Lasegue 征及Braqard征）健側(cè)抬高試驗（Fjersztajn征）仰臥挺腹試驗股神經(jīng)牽拉試驗屈頸試驗（Lindner征）,,輔助檢查,X線檢查,CT和MRI,X線造影,其他檢查,B型超聲檢查電生理檢查,相關(guān)鑒別:1.纖維組織炎:肌肉、肌筋膜、腱膜、韌帶,腰肌勞損和棘上、棘間韌

15、帶損傷、第3腰椎橫突綜合征.局部疼痛和下肢牽涉痛腰部保護性痙攣、活動受限可捫及痛性結(jié)節(jié)或條索局部封閉疼痛消失,鑒別診斷,2.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征,中年女性無外傷史一次發(fā)作后，可經(jīng)常發(fā)作脊柱側(cè)彎、肌肉保護性痙攣棘突旁壓痛直腿抬高試驗（-）,3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥,4.腰椎結(jié)核或腫瘤,與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別,1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤:發(fā)病緩慢，呈進行性損害。2.椎管狹窄癥：椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相

16、應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。,與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別,1.梨狀肌綜合征：臀部及下肢痛，與活動有關(guān)，可見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗陽性。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。2.盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤,1.有腰部外傷史，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2.常發(fā)生于青壯年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽，噴嚏等）時疼痛加重。,西醫(yī)診斷標準,,,4.脊柱側(cè)彎，腰

17、生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。,,5.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。,,6.X線表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有明顯骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。,,2,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LDH的認識,病 因,,椎間盤本身退行性變,椎間盤發(fā)育上的缺陷,,勞損,感受寒濕,,內(nèi)因,外因,,,,,解剖因

18、素,損傷,機械壓迫學(xué)說,化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說,自身免疫學(xué)說,,,,,,腰痛坐骨神經(jīng) 痛,病理機制,,,靜脈淤滯學(xué)說,保守療法,包括臥床、牽引、按摩、藥物治療、圍腰、理療、神經(jīng)根周圍交感神經(jīng)阻滯術(shù)、骶管注射療法以及后期的康復(fù)功能鍛煉等。,治療現(xiàn)狀,首選非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，如：COX-1類的雙氯芬酸鈉；COX-2類的美洛昔康、尼美舒利等。急性期用甘露醇、七葉皂苷等脫水治療可較快緩解壓迫癥狀。采用利多卡因、維生素B1、B12、曲安奈德、地塞米

19、松等骶管注射治療。,代表藥物,典型病例X線片,,典型病例CT片,,典型病例MRI片,,,典型病例MRI片,,有下列情況考慮手術(shù)：(1)癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上；(2)保守治療無效；（3）椎間盤造影陽性。,手術(shù)療法,手術(shù)療法,4.腰椎間盤突出合并其他原因所致的椎管狹窄 5.首次發(fā)病癥狀嚴重，有被迫體位者 6.中年病人病史較長，嚴重影響生活和工作 7. 巨大的椎間盤突出，病史、體征不典型者,,,手術(shù)療法僅用于約10-20%病人，危險

20、性大、痛苦大、花費大、多數(shù)病人不易接受。,經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù),經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）是運用激光汽化部分病變椎間盤髓核，減少椎間盤體積和壓力，從而緩解神經(jīng)根受壓的一種新式微創(chuàng)手術(shù)。,激光手術(shù)前,激光手術(shù)中,激光手術(shù)后,,激光儀器,意大利昆泰激光治療儀（Quan Power Diode Laser），在CT引導(dǎo)下行頸、腰椎間盤突出癥治療。,腰椎：患者俯臥于CT檢查臺上，腹部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾、局麻、在相應(yīng)椎間盤棘突旁開6-8cm

21、，選18G/15cm長穿刺針，經(jīng)后外側(cè)方約45度角進入椎間盤，針尖位于中后1/3交界處，上下終板中央。退出針芯，插入光纖，輸出功率8W，脈沖持續(xù)和間隔時間為1.0s，照射總量400-2000J。,,PLDD治療作用是利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，而燃燒、汽化、變性和凝固作用（如下圖）將突出的椎間盤髓核“去除掉”，減輕病變椎間盤內(nèi)部壓力，回縮椎間盤，解除對脊髓和/或神經(jīng)根壓迫，消除腰腿病、麻木及感覺或運動異常。,PLDD臨床應(yīng)用時間不長，

22、最大優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快。(如下圖)半導(dǎo)體激光機體積小，無需特殊電源和冷卻設(shè)備，在介入治療中與大型X線機、CT配合十分有利。半導(dǎo)體激光穿透深度約0.5-1.0mm，對周圍組織很安全。實驗證明髓核汽化過程中，神經(jīng)根和硬膜囊溫度無明顯改變。,如何選擇好PLDD的適應(yīng)癥，是直接影響療效的主要原因，療效差的患者都伴有軟組織損傷，術(shù)后頸項部、腰骶部酸、困、痛癥狀仍然明顯，其中2例伴有梨狀肌綜合癥，經(jīng)后續(xù)治療癥狀消除。,手