規(guī)范化肺動脈高壓管理

1、目錄,,肺高血壓的定義和分類,肺動脈高壓的規(guī)范診斷,肺動脈高壓的規(guī)范治療,肺動脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH與PAH,PHpulmonary hypertension,PAHpulmonary arterial hypertension,,PAWP ≤ 15 mmHg,mPAP ≥ 25 mmHg,,PVR>3 Wood單位,PH定義,PAH定義,mPAP ≥ 25

2、mmHg,肺動脈高壓？肺循環(huán)高壓？肺高壓？肺高血壓？,肺動脈高壓？動脈性肺動脈高壓？,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,mPAP：平均肺動脈壓；PAWP：肺動脈楔壓；PVR：肺血管阻力,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi

3、:10.1093/eurheartj/ehv317,Exercise-induced PH（運動誘發(fā)肺動脈高壓）：定義及對預后影響不清楚，仍不建議采用這個術語。,血流動力學定義,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,舒張壓梯度=肺動脈舒張壓-平均肺動脈楔壓,mPAP：平均肺動脈壓；PAWP：肺動脈楔壓,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment

4、of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PH臨床分類：第一大類（動脈型肺動脈高壓--PAH）,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

5、European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PH臨床分類：第二~五大類,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurhe

6、artj/ehv317,目錄,,肺高血壓的定義和分類,肺動脈高壓的規(guī)范診斷,肺動脈高壓的規(guī)范治療,肺動脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,西方國家PAH的流行病學特點,,PAH 呈進行性發(fā)展，不可逆轉(zhuǎn),預后仍不佳，但較非靶向時代已明顯改善右心衰是引起臨床癥狀和影響預后的主要原因4,預后不良,進展迅速,患病率在15－25 /百萬之間1 發(fā)病率是2–4例/百萬/年1–3,診斷時75%患者NYH

7、A心功能III~IV級1,早期不易發(fā)現(xiàn),少見疾病,Humbert M et al. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:1023-30. Abenhaim L et al. N Engl J Med. 1996;335:609-16. NICE Health Technology Appraisal. Appendix A. January 2007. Galiè N et al. E

8、ur Heart J. 2004;25:2243-78.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,中國--2005-2010（全國多中心研究）,法國--2003,美國REVEAL--2006,美國(1982-2006),董琳等，中華醫(yī)學雜志，2012，92:1087-1090Humbert M。Am J Rcspir Crit Care Med，2006．173：1023-1030．Badcsch DB。Che

9、st．2010．137：376-387．Thenappan T。Eur Respir J，2007，30：1103-1110,各國不同類型PAH所占的比例---中國先心病相關肺動脈高壓最常見,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,中西方PAH流行病學和臨床資料特點比較,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,國內(nèi)的先心患者早期未得到及

10、時的診斷和治療,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,國內(nèi)PAH的診斷現(xiàn)狀,外院轉(zhuǎn)診的肺動脈高壓患者70%未進行規(guī)范的病因篩查醫(yī)生認識不足，或缺乏相應的檢查項目或儀器30%的特發(fā)性肺動脈高壓的診斷最后被糾正醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，超聲和肺動脈CT誤診或漏診、病因篩查不全面只有10%患者進行過必要的右心導管檢查，其中90%右心導管檢查不規(guī)范多數(shù)只測定壓力，缺乏其他有用的信息或數(shù)據(jù)，不做急性肺血管擴張試驗，或所

11、用試驗藥物不對在國內(nèi)，早期診斷仍是挑戰(zhàn)國內(nèi)平均診斷時間為37個月1,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH是一種進展性疾病,心功能逐漸惡化,Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.,癥狀明顯/進行性失代償,進行性惡化/完全失代償,癥

12、狀發(fā)生前,右心室功能衰竭,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期診治有效改善PAH預后,Vachiéry JL, Gaine S. Eur Respir Rev. 2012;21(126):313-20.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期診治，PAH患者生存率更優(yōu),*,*,* 與心功能III級相比，P<0.001,*,Vallerie V, et al. Ci

13、rculation. 2002;106:1477-1482,應用依前列醇鈉治療后,不同心功能IPAH患者生存率不同,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期診治非常必要！,早期診治是延緩疾病進展的關鍵1早期篩查出的SSc-PAH患者心功能、血流動力學更優(yōu)2早期接受治療的患者，其遠期預后較好1 早期篩查出的SSc-PAH患者的生存率更優(yōu)2 對PAH的高危人群應定期篩查隨訪(如SSc患者等)

14、2,1. Galiè N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100. 2. Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH的高危風險因素,ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-6192015 ESC/ERS Gu

15、idelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動脈高壓----病史問診,肺動脈高壓臨床癥狀早期無特異性，病因涉及多個學科，臨床醫(yī)生診斷意識不高，容易漏診、誤診。仔細全面地詢

16、問病史并進行體格檢查。心血管病相關性呼吸病相關性風濕病相關血栓栓塞疾病相關性其他對患者進行必要的篩查，充分利用常規(guī)檢查。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動脈高壓----癥狀,肺動脈高壓共同癥狀：呼吸困難（最常見的癥狀，其特征是勞力性）其它癥狀：胸痛、暈厥、疲乏、咯血、聲嘶肺動脈高壓病因癥狀：先天性心臟?。鹤杂仔呐K雜音、易感冒、差異性紫紺、蹲踞現(xiàn)象等結(jié)締組織?。浩つw、關節(jié)、粘膜、

17、骨骼等異常栓塞性疾病：靜脈血栓的相關表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)史、慢性咳、痰、喘病史左心疾?。鹤笮臄U大，EF降低、不能平臥等,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動脈高壓----體征,肺動脈高壓和右心衰竭體征：呼吸頻率增加、脈搏頻速、細小。右心衰竭時可見頸靜脈充盈。胸骨左下緣有抬舉性搏動，反映右心室增大。P2亢進、分裂、左側(cè)第２肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音。胸骨左緣第４-5肋間，可聞及三

18、尖瓣全收縮期返流性雜音。重視肺動脈高壓病因體征的檢查：肺部聽診、睡眠呼吸異常等先心病和瓣膜病心臟雜音聽診杵狀指（趾）、鼻出血等皮膚、關節(jié)、粘膜、骨骼異常改變,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,確診肺動脈壓力是否升高 ----既不要忽視肺動脈高壓，也要避免過度診斷,直接證據(jù)（測定肺動脈壓力）：肺動脈壓力升高--首選超聲心動圖直接估測肺動脈收縮壓，必要時需要做右心導管檢查明確。間接證據(jù)（右心后負

19、荷增加）：電軸右偏、右心擴大、右室壁增厚、肺動脈擴張等----檢查心電圖、超聲、胸片、肺動脈CTA可明確。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,超聲心動圖診斷肺動脈高壓的參考標準 (2015ESC/ERS),,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Jou

20、rnal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,a 建議分類。CTEPH=慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 ；PAH=肺動脈高壓； PH=肺高壓 ；Echo=超聲心動圖 ；RHC=右心導管b 證據(jù)等級。c 支持建議的參考文獻。d 以上建議不適用于彌漫性肺實質(zhì)疾病或左心疾病的患者。e 根據(jù)第2、3或5類PH患者存在的危險因素。若危險因素或相關疾病高度支持PA

21、H或CTEPH可能時，進一步檢查策略可能不同，參見診斷程序。,癥狀符合PH、超聲心動圖提示PH可能，伴或不伴PAH或CTEPH危險因素患者的診斷方法推薦,超聲心動圖直接估測肺動脈壓力，提供肺動脈高壓的佐證，篩查肺動脈高壓病因,可定量測定右室壓力,估測肺動脈收縮壓水平。觀察右心大小、右室壁厚度，肺動脈瓣及三尖瓣開閉情況。超聲心動圖可除外左心室疾病和先天性或繼發(fā)性的瓣膜疾病、心包疾病。僅憑UCG不能診斷特發(fā)性肺動脈高壓。,胸部X線檢

22、查提供肺動脈高壓的佐證，篩查PH病因,胸部X線檢早期可正常，后期可見：右下肺動脈橫徑增寬肺動脈段突出肺門動脈擴張與外圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈“殘根狀”右心房、室擴大心胸比率增加,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,肺動脈增強CT,提供肺動脈高壓的佐證，篩查PH病因肺動脈擴張肺血管形態(tài)右心擴大肺實質(zhì)、間質(zhì)、縱膈,心電圖,肺動脈高壓的佐證右心房、室的增大或肥厚肺型P波、電軸右偏　、

23、右束支阻滯,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,右心導管檢查,當臨床疑診肺動脈高壓，而心電圖、X線胸片、超聲心動圖等檢查均無法明確時，可采用右心導管明確診斷病例分析：男性：40歲，反復活動后胸悶心悸；X線胸片、心電圖、心超均、實驗室檢查等無特異性發(fā)現(xiàn)右心導管及肺動脈造影明確診斷為肺血管炎、肺動脈高壓,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,正確認識右心導管術(RHC)在PH診治中

24、的作用,RHC是一項最基本的心導管技術—不是診斷PH的先進技術RHC只是肺動脈高壓診斷的金標準。RHC是肺動脈高壓診治過程中必須的步驟。RHC不僅僅是為了測量肺動脈壓力，更重要的是通過RHC獲取導管路徑、血流動力學、血氧飽和度和肺動脈造影等數(shù)據(jù)，篩查臨床常規(guī)檢查容易漏診的先心病和血管畸形等,評估病情程度，進行急性肺血管擴張試驗。,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH患者為何做RHC檢查？,1. 臨

25、床疑診PH而無法確診時，需要RHC檢查準確測量肺動脈壓力2. 測定肺血流動力學指標（壓力、阻力、心排量、血氧飽和度），區(qū)別毛細血管前和毛細血管后肺動脈高壓，評估病情程度3. 進行急性肺血管反應性試驗（陽性患者適合用CCB）4. 評估左向右分流先心病合并艾森曼格綜合征的手術指征5. 通過導管檢查或肺動脈造影進一步篩查肺動脈高壓病因（特別是臨床常規(guī)檢查容易漏診的肺動脈高壓病因，如先心病，血管畸形）,了解肺血管病變情況，如栓塞、狹窄

26、6. 監(jiān)測靶向藥物治療效果7. 滿足臨床科研需要,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,肺動脈高壓診治中右心導管術的不規(guī)范情況,錯誤認為只要做了右心導管檢查，測定了肺動脈壓力，就明確了肺動脈高壓的診斷，必須全面采集血流動力學數(shù)據(jù)及混合靜脈血氧飽和度；2. 不做急性肺血管反應性試驗；3. 應用不被推薦的藥物進行急性肺血管反應性試驗；4. 右心導管檢查不規(guī)范，提供的血氧飽和度、壓力、肺血管阻力、心排量等

27、數(shù)據(jù)不準確，不全面。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,關于RHC的建議—2015ESC/ERS,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheart

28、j/ehv317,急性肺血管反應性試驗建議—2015ESC/ERS1,建議對特發(fā)性肺動脈高壓患者進行急性肺血管擴張試驗，陽性患者可以用CCB。其他類型肺動脈高壓陽性反應者罕見，因此不建議進行急性肺血管擴張試驗。試驗藥物首先NO，其他包括依前列醇、腺苷、伊洛前列素。,急性肺血管反應性試驗建議—2013Nice會議2,1 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of

29、 pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv3172. Hoeper, MM，J Am Coll Cardiol 2013;62:D42–50,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2009美國AHA推薦1,2015ESC/ERS推薦2,霧化吸入依洛前列素20µg，吸入15分鐘左右。 試驗終止指征：

30、用藥劑量達到目標劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴重心動過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應。 陽性標準：ACCP和歐洲指南：肺動脈平均壓至少下降10mmHg，絕對值下降至≤40mmHg，CO升高或不變。,1. ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-6192. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmon

31、ary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH診斷流程,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10

32、.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH診斷流程（續(xù)）,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效

33、期至2018年4月,CHD：先天性心臟病；CT：計算機斷層掃描成像；CTEPH：肺血栓性肺循環(huán)高壓；PA：肺動脈造影；PAH：肺動脈高壓；PAWP：肺動脈楔壓；PET：肺功能測定；PH：肺循環(huán)高壓；PVOD/PCH：肺靜脈閉塞病或肺毛細血管瘤；PVR：肺血管阻力；RHC：右心導管；RV ：右心房；V/Q：通氣/灌注,第5類,確診PAH后進一步篩查病因,實驗室檢查血、尿、便常規(guī)肝腎功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反應蛋

34、白、類風濕因子甲狀腺功能指標動脈血氣分析自身抗體,影像學檢查心電圖胸片超聲心動圖（必要時食道UCG）肺功能睡眠監(jiān)測肝臟超聲肺動脈增強CT核素肺灌注右心導管肺動脈造影,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,極易漏診的肺動脈高壓病因---先心病,易漏診先心病類型：不常見類型房缺（如上腔型）合并重度肺動脈高壓的動脈導管未閉部分肺靜脈異位引流漏診原因：臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足超聲心動圖不

35、易發(fā)現(xiàn)肺動脈CTA漏報,提示存在先心病的線索：幼時心臟雜音病程長肺動脈壓力高，但體力較好紫紺明顯、差異性紫紺杵狀指胸片肺血增多心電圖提示雙心室肥厚繼發(fā)性紅細胞增多,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,其他易漏診的肺動脈高壓病因,結(jié)締組織病往往多系統(tǒng)受累，雷諾現(xiàn)象、炎性指標升高皮膚、骨骼、粘膜、關節(jié)等部位問診和查體自身抗體檢測外圍型肺栓塞病程長,缺乏急性肺栓塞病史肺動脈CTA未見充盈

36、缺損等表現(xiàn)核素肺通氣灌注檢查呈典型肺栓塞改變部分患者存在下肢靜脈病史,肺動脈狹窄/閉塞性病變大動脈炎累及肺動脈纖維性縱膈炎肺部慢性炎癥確診依靠肺動脈CTA（三維重建）或肺動脈造影這類疾病易誤診為肺栓塞或先天性肺動脈狹窄,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,幾種類似肺動脈高壓的疾病易誤診為PAH,特發(fā)性肺動脈擴張胸片—肺動脈段突凸，肺增強CT提示主肺動脈增寬超聲心動圖---右心不大，肺動脈壓

37、力不高心電圖無右心負荷增加表現(xiàn)右室流出道狹窄---肺動脈瓣狹窄胸片—肺動脈段突凸心電圖存在右心負荷增加表現(xiàn)超聲心動圖---右心擴大，右室壁增厚，右室壓力升高，但肺動脈壓力不高。查體：P2不亢,減弱,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,部分IPAH預后堪比惡性腫瘤，因此臨床醫(yī)生不能草率診斷IPAH，否則，一方面漏診了原發(fā)病并失去寶貴的治療時機，另一方面將給患者及家屬帶來巨大心理壓力,1. Kato

38、I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.2. D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.3. Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.,不同心功能IPAH的生存期,認真篩查PH病因，不要草率診斷IPAH,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH的病因?qū)W診斷

39、要點,部分原發(fā)?。ㄈ缦刃牟。┤菀茁┰\。對于輕中度肺動脈高壓患者一定要查清楚是否存在先心病、風濕病和栓塞性疾病等，一旦誤診，不僅浪費大量醫(yī)療費用，而且隨著時間延長，壓力漸高，即使后來發(fā)現(xiàn)了病因也可能失去了病因的治療機會。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動脈高壓,確診肺動脈高壓,篩查肺動脈高壓病因,根據(jù)病因分診,提高診斷意識,避免過度診斷,充分利用心臟超聲等,必要時右心導管術,規(guī)范篩查 多學科合作

40、,具備多學科知識，積累臨床經(jīng)驗,重視病因治療,治療,,,,,,,,肺動脈高壓絕大部分能找到病因，真正的特發(fā)性肺動脈高壓是罕見的（美國Reveal研究IPAH患病率為 6/百萬1）,,,,,ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-619,多學科合作，加強鑒別診斷，減少誤診和漏診,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,目錄,肺高血壓的定義和分類,肺動脈高壓的規(guī)

41、范診斷,肺動脈高壓的規(guī)范治療,肺動脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH分類和治療之間的關聯(lián),,,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,與肺部疾病或缺氧相關的肺動脈高壓,,,左心疾病相關的肺動脈高壓舒張和收縮功能不全瓣膜疾病,動脈性肺動脈高壓特發(fā)性可遺傳性藥物和毒物相關性PAH,,原因不明或多因素所致肺動脈高壓,前列環(huán)素類內(nèi)皮素受體拮抗劑5型--磷酸二酯酶抑制劑,ACEI, ß

42、受體阻滯劑瓣膜置換、其它,改善通氣，長期氧療,肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術內(nèi)科治療與肺動脈高壓相同,無建議,肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤病 使用上述藥物要十分小心,分類,治療,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH的治療目標,改善血流動力學 減輕癥狀，提高活動耐量 改善生活質(zhì)量 穩(wěn)定或延緩病情發(fā)展 延長壽命,,ESC;ERS;ISHLT,Galiè N, et al. E

43、uropean Heart Journal (2009) 30, 2493–2537,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH治療策略,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,DPAH：藥物相關肺動脈高壓；PCA：環(huán)前列腺素類似物,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertensi

44、on. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,重視肺動脈高壓常規(guī)治療,抗凝 (INR≈ 2-3)---特發(fā)性、家族性、藥物相關性肺動脈高壓吸O2 (SO2>90%)利尿 (水腫明顯)強心（地高辛、多巴胺)鈣離子拮抗劑 (CCB)---急性肺血管擴張試驗陽性患者心理支持治療,《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期,CNRX/ABT

45、/0014/16 有效期至2018年4月,重視肺動脈高壓的靶向治療,李震南等. 心血管病學進展. 2011;32(6):788-91. Jing ZC, Xu XQ, et al.Chest. 2007 Aug;132(2):373-9.Benza RL et al. Chest. 2012 Jan 26.,2006年前，國內(nèi)PAH患者的生存率遠低于西方國家,主要原因：2006年前，國內(nèi)對PAH尚無靶向治療，最常用的藥物為CCB

46、。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,引入靶向治療藥物后，我國PAH患者的生存率明顯提高,靶向治療時代前后我國IPAH及FPAH患者生存率的比較,徐希奇等.中華心血管病雜志.2014;42(6);1-4,我國迄今為止國內(nèi)報道樣本量最大的IPAH及FPAH注冊登記研究證實：進入靶向治療時代，我國IPAH及FPAH的1年、2年、3年和5年生存率由68%、56.9%、38.9%和20.8%改善為89.3%、78.

47、1%、68.2%和53.7%。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,針對PAH發(fā)病機制3條通路的藥物—靶向藥物,Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. N Engl J Med 2004; 351(14): 1425–1436.,,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,內(nèi)皮素受體抑制劑(ERA),5磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5I),前列環(huán)素類似物(Pro

48、stacyclin derivatives),肺動脈高壓的藥物治療發(fā)展史,基礎治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛）鈣離子拮抗劑,,前列環(huán)素進入臨床應用,,曲前列尼爾在美國上市,,西他生坦因嚴重肝損撤市,,基礎治療效果有限,,波生坦在美國上市,,波生坦、萬他維在我國上市,,安立生坦在我國上市,,PAH進入靶向藥物治療時代,,曲前列尼爾在我國上市,,西地那非在美國上市,,國外上市：MacitentanRiocigua

49、t,,,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc, iv,

50、inhalMacitentan,Bosentan（波生坦）Iloprost inhal（萬他維）Ambrisentan（安立生坦） Treprostinil sc, iv （曲前列尼爾）,5型-磷酸二酯酶抑制劑類藥物（如西地那非、他達拉非等）在我國未獲批準治療PAH的適應癥，但臨床上在廣泛應用。,獲得批準的PAH靶向藥物,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH治

51、療策略—靶向藥物初始治療,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,IP：環(huán)前列腺素受體,,,國內(nèi)肺動脈高壓靶向藥物的用法,CNRX/ABT/0014

52、/16 有效期至2018年4月,*5型-磷酸二酯酶抑制劑在中國尚未獲得PAH的適應癥，但在臨床廣泛使用,PAH靶向治療值得注意的問題------2015 ESC對PAH治療建議,肺動脈高壓靶向藥物目前只推薦應用于第一大類肺動脈高壓患者，尚不推薦用于第二類（左心疾病相關）和第三大類（肺疾病相關）肺動脈高壓。 目前經(jīng)RCT評估的靶向藥物治療策略主要包括第一大類肺動脈高壓中的特發(fā)性、遺傳性、藥物相關、結(jié)締組織病相關、先心病相關肺動脈高

53、壓,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PAH靶向治療值得注意的問題------2015 ESC對PAH治療建議,目前沒有靶向治療藥物的“頭對

54、頭”的研究結(jié)果，因此沒有哪個靶向藥物是作為一線藥物被推薦。 臨床醫(yī)生選擇哪個靶向藥物取決于：國家或醫(yī)院現(xiàn)有哪個藥物、藥物適應證、藥物不良反應、病人的偏好、醫(yī)生的經(jīng)驗以及藥品費用。,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart

55、 Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,REVEAL注冊登記研究顯示：約50%PAH患者接受了聯(lián)合治療1聯(lián)合治療可能會在未來PAH治療策略中占重要地位！ 而國內(nèi)僅有 23.7%的PAH患者接受了聯(lián)合治療3,聯(lián)合治療正成為當今PAH治療策略的趨勢,REVEAL：入選PAH患者的治療方案2,1.Hirashiki A,et al. Res.2014 Jun;37(6):488-9

56、.2.McGoon MD,et al. Eur Respir Rev.2012 Mar 1;21(123):8-18.3.Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,目錄,,肺高血壓的定義和分類,肺動脈高壓的規(guī)范診斷,肺動脈高壓的規(guī)范治療,肺動脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效

57、期至2018年4月,PAH靶向治療期間評估內(nèi)容及隨訪時間,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,ECG：心電圖；lab：實驗室；ALAT: 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ASAT: 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：TSH：促甲狀腺激素,a 應該根據(jù)患者需要調(diào)整間隔b 基礎lab包括血細胞計數(shù)、INR （在接受維生素K拮抗劑的患者中）、血清肌酸酐、鈉、鉀、ASAT/ALAT （在接受ERA的患者中）、膽紅素和BNP/ NT-pro BNPc

58、 擴展lab包括TSH、肌鈣蛋白、尿酸、鐵狀態(tài)（鐵、鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）和基于個體患者需要的其他變量d 來自動脈或動脈血化毛細血管血；在病情穩(wěn)定患者中或BGA不可用時可能替換成外圍血氧飽和度e 應該考慮f 有些中心會在隨訪期內(nèi)定期開展RHC,,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European

59、 Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,對重度PAH患者治療反應的臨床評估,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj

60、/ehv317,評價肺動脈高壓和臨床治療反應的建議,臨床表現(xiàn)體力活動是否改善？胸悶、氣短癥狀是否改善？水腫是否改善？食欲是否改善？心率是否減慢？脈壓增大？,超聲心動圖是否有心包積液？右室/左室內(nèi)徑比值是否縮??？右心功能減退是否改善？下腔靜脈吸氣是塌陷程度（間接反映右房壓力）改善？BNP/NT-proBNP是否明顯降低？,臨床上如何簡易判斷PAH治療效果,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月