重癥瘧疾病人的治療

1、重癥瘧疾病人的治療tratamiento de paludismo grave,Pr. CHEN YoufangHospital Nanxiong, Guangdong廣東省南雄市人民醫(yī)院E-mail:nxchenyf@hotmail.com,惡性瘧是一種潛在的致死性疾病P. Falciparum es una enfermedad virtual letal.,成功的治療應(yīng)該是徹底治愈而不留下任何后遺癥Tratamient

2、o de exito, se cura completamente y no hay ninguna secuela.早期診斷和及時(shí)的治療能夠阻止各種致死的并發(fā)癥的發(fā)生Diagnóstico temprano y tratamiento para evitar las complicaciones letales .,瘧疾的診斷 diagnóstico del paludismo,病史和臨床癥狀la histo

3、ria y las manifestaciones clínicas * 當(dāng)?shù)亓餍袪顩r，旅行史la situación epidemiológica, historia de viaje * 發(fā)熱 fiebre * 肝脾腫大 hepatosplenomegalia * 出現(xiàn)并發(fā)癥 complicaciones2. 實(shí)驗(yàn)室診斷 diagnóstico de laborator

4、io,特殊病史采集coleccionar historia de enfermedad especial,－ 持續(xù)性發(fā)熱fiebre continua－ 頭痛 cefalea－ 嘔吐、腹瀉vómito,diarrea－ 尿量和顏色 cantidad y color de la orina－ 咳嗽/呼吸困難/出血tos, respiración difícil, hemorragia－ 神志改變/

5、癲癇semiconsciencia, epilepsia－ 懷孕 embarazo,* 藥物史historia del medicamento * 抗瘧史historia del antipalúdico * 輸血史 historia de transfunsión sanguínea病史采集coleccionar historia de enfermedad －血紅蛋白病 hemog

6、lobinopatía －糖尿病 diabetes － 飲酒史/黃疸historia de beber alcohol , Ictericia,重癥瘧疾并發(fā)癥complicación de paludismo grave,腦型瘧 paludismo de cerebral急性腎功能衰竭 insuficiencia renal aguda急性呼吸系統(tǒng)綜合癥sindrome aguda de respi

7、ración apurada 急性貧血 anémia aguda彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血尿hematuria低血壓，休克 hipotensión, chock高原蟲血癥hiperparastaemia反復(fù)癲癇發(fā)作ataque de epilepsia repentina高熱 fiebre alta溶血（血清總血紅素<3mg）hemólisis (hémoglob

8、ina global de serum （ TBIL ） <3mg ),臨床檢查 examen clinico,蒼白、黃疸pálida , Ictericia出血征 hemorragia肺水腫早期病變edema pulmonar心律失常 arritmia肝脾腫大hepatosplenomegalia 子宮檢查 examen útero,中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查examen de sistema nervi

9、oso central,意識(shí)評(píng)分calificar de la conciencia－Glasgow 評(píng)分calificar Glasgow瞳孔，眼底檢查examen de la pupila, examen de fondo del ojo頸項(xiàng)強(qiáng)直rigidez del cuello足底反射reflejo plantar,實(shí)驗(yàn)室診斷diagnóstico de laboratorio,顯微鏡檢查examen micr

10、oscópico免疫學(xué)診斷 diagnóstico inmunología抗原俘獲實(shí)驗(yàn)experimento de anticuerpo抗體檢測analizar anticuerpoQBC 檢測 analizar de QBCDNA 探針 sonda de la DNA PCR,Examenes,厚血片是診斷瘧疾的黃金標(biāo)準(zhǔn)：快速診斷 薄血片：鑒別瘧原蟲種Los frotis gruesos

11、 son de diagnóstico de paludismo: diagnóstico rápidoLos frotis delgados: distinguir las espeies de plasmodiums,,其它優(yōu)點(diǎn)－血小板、貧血及其它中毒因素如果陰性，重復(fù)6次血片檢驗(yàn)，每次間隔6小時(shí)Los otros méritos –plaqueta,anémia y los

12、 demás factores intoxicados si son negativos,realizar análisis de los frotis sanguíneos, 6 veces repetidas cada intervalos de 6h.,為什么有時(shí)外周血中查不到原蟲？¿Porqué no encontramos los plasmodiums por la sa

13、ngre periférica a veces ？原蟲寄生于深部靜脈血管中 Los plasmodiums parasitados en vena profundab. 經(jīng)過部分治療的病人 Paciente con tratamiento anterior; c. 進(jìn)行過抗瘧藥的預(yù)防服藥 Paciente con tratamiento preventivo de antipal&

14、#250;dicos d. 鏡檢員經(jīng)驗(yàn)不足Experiencia insuficiente del analísta e. 染色質(zhì)量差Mala corolación,腦型瘧疾paludismo cerebral,重癥瘧疾引起意識(shí)損害的原因包括：發(fā)作的形式、低血糖、重癥酸中毒和低血壓(休克)。引起昏迷的非腦原因可以使腦型瘧疾惡化。 Las causas del paludismo grave puede

15、n ser ：la forma de ataque,hipogrucemia, acidosis grave y shock.las causas de coma no cerebral podrían ser paludismo cerebral peor.,重癥瘧疾的其他類型los demás paludísmo grave,重癥瘧疾除腦型外尚有肺型與胃腸型。肺型通常先有腦、腎損害，表現(xiàn)為急性肺水腫所

16、致的急性呼吸衰竭； Paludismo grave además del cerebral, hay del tipo pulmonar y del tipo gastrointestinal.El tipo pulmonar a menudo causa daño cerebral y renal,Manifestaciones clinicas son postración respiratoria

17、aguda que causa edema pulmonar agudo.胃腸型有腹痛，腹瀉，脫水。 El tipo gastrointestinal incluye dolor de vientre, diarrea,deshidratación惡性瘧疾還可引起急性溶血性貧血，導(dǎo)致死亡率很高的黑尿熱。P.falciparum también provoca anemia hemolítica

18、,fiebre hemoglobinúrica que lleva a mortalidad muy alta.,,,在臨床工作中，任何患者只要被證實(shí)有惡性瘧原蟲感染和意識(shí)的損害或其他腦功能異常，都應(yīng)看作重癥患者，都要立即進(jìn)行抗瘧治療并進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)。En el trabajo clínico,cualquier enfermo que presenta daño de conciencia o otra

19、 función cerebral anornal, es un enfermo grave ,y es necesario acudir a un tratamiento antipalúdico y tutelación específica,重癥瘧疾的治療tratamiento de paludismo grave,重癥瘧疾的搶救  兇險(xiǎn)發(fā)作的搶救原則是：Los princi

20、pios de dar tratamiento urgente  (1)迅速殺滅瘧原蟲無性體。（抗瘧治療）Exterminar rápidamente plasmodiums no sexual ( tratamiento antipalúdico ）; (2)改善微循環(huán)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞崩裂。Mejorar circulación capilar, evitar

21、endoteliocitos de caplilares a reventar. (3)維持水電平衡。Mantener balance hidroelectrolítico (4)對(duì)癥。Tratamiento adecuado,抗瘧治療 tratamiento antipalúdico,注射給藥可以保證快速的清除原蟲 Exterminar plasmodums por inyección

22、es lo más rápido主要的抗瘧藥物是青蒿素及其衍生物。 principios antipalúdicos son de artemisinina y los derivados－首劑需要加倍劑量 la primera dosis doble －靜脈給藥是常規(guī)選擇tratamiento rutinario es la inyección intravenosa－治療的前48

23、小時(shí)不要降低劑量 No rebajar la toma antes de 48h del tratamiento,青蒿素類衍生物 Los derivados de artemisinine,快速的殺裂殖子藥物son de exterminar rápidamente merozoítos蒿甲醚（Artemether）肌內(nèi)注射總劑量640mg。每天肌注1次, 每次80mg,連續(xù)肌注7天,首劑加倍。 para

24、adulto la toma general es 640mg , para 7d , 80mg al día , primera vez doble ;青蒿琥酯（Artesunate） 靜脈注射總劑量480mg。靜注7天,每天1次,每次60mg,首劑加倍。 para adulto general inyección intravenosa son de 480mg , para 7d , 60

25、mg al día , primera vez doble .,,(靜脈注射時(shí),需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中,反復(fù)振搖2~3分鐘,待溶解澄清后,再注入等滲葡萄糖或生理鹽水稀釋至6ml, 混勻，緩慢靜脈注射。配制稀釋的鈉鹽溶液因未用完或未及時(shí)使用而放置,出現(xiàn)發(fā)生渾濁時(shí), 則不能使用。) cuando inyección intravenosa ,es necesario que pri

26、mera toma el 1ml de sodio bicarbonato al 5% a verter en 60mg polvos de artesunate ,agitar varias veces hasta que se disuelva y se haya posado ,luego pongalo en 5ml suero glucosado al 5% o suero salino fisiológico ,d

27、espués de mezclarlo inyección intravenosa despacio .,青蒿素類衍生物 Los derivados de artemisinine,青蒿素栓劑: 直腸給藥總劑量2.8g。分3天給藥, 每天2次, 每次間隔6小時(shí);第1天每次給0.6g; 第2、3天每次均給0.4g。給藥后3小時(shí)內(nèi)若有排便, 需補(bǔ)給。Artemisinine por supositorio：la t

28、oma general de 2.8g en total 3d, 2 veces al día uno cada 6h de 0.6g ,segundo y tercer día dosis de 400mg . Si el paciente defeca antes de 3h sera necesario volver a repetir la misma dosis.,對(duì)癥治療tratamiento ade

29、cuado a los síntomas,對(duì)于重癥瘧疾病人，應(yīng)盡快退熱，控制抽搐，以減少腦組織耗氧量。治療和防止反復(fù)抽搐是降低病死率的重要措施，應(yīng)針對(duì)不同原因加以處理。顱內(nèi)壓顯著增高者，宜用脫水劑為主；因高熱或代謝紊亂者，以降溫及糾正紊亂為主；Para el enfermo grave,se debe rebajar la temperatura cuanto antes,controlar la convulsió

30、;n,y disminuir consumición del oxígeno en el tejido cerebral.tratamiento y evitar la convulsión repetida son las medidas mas importantes que para rebajar la mortalidad por esta enfermedad,hipertensió

31、n intracraneal con deshidratación,fiebre alta o trastorno metabólico va a rebajar la temperatura y enmendar el trastorno,,對(duì)全身性的反復(fù)劇烈抽搐，宜給以足量抗痙藥物。如體溫已下降并使用了足量抗痙劑抽搐仍不停止者，應(yīng)考慮腦水腫，及時(shí)應(yīng)用脫水藥。一般應(yīng)用20%甘露醇或25%山梨醇每次1~2克/公斤。腎

32、功能正常者可用速尿脫水，作為對(duì)腦水腫的搶救措施。Para convulsiónes repetidas por todo el cuerpo, es mejor utilizar un medicamento anticonvulsión.Si la temperatura ya ha bajado y se han utilizado suficiente los medicamentos pero todav&

33、#237;a convulsiona ,se puede pensar que sea posible un edema cerebral,se debe utilizar deshidratación.generalmente con manitol al 20% o sorbitol al 25% que cada vez 1-2g /g.Función renal normal,se podría

34、con furosemido a deshidratar,son de la medida de dar tratamiento urgente a edema cerebral.,,對(duì)于高原蟲密度病人，由于微循環(huán)障礙，組織缺氧，無氧代謝增加而酸性代謝產(chǎn)物積聚，易形成代謝性酸中毒。輕者只需適當(dāng)補(bǔ)液及供給充足能量可緩解，病程長且發(fā)熱、抽搐嚴(yán)重者，或病人在嚴(yán)重休克情況下，酸中毒較嚴(yán)重，可使微血管張力降低，影響對(duì)升壓藥的反應(yīng)，須及時(shí)測定血液酸

35、堿度或二氧化碳結(jié)合力，并給以堿性藥物糾正。Por el enfermo de la densidad alta de plasmodium,como circulación capilar obstante,organización falta oxígeno,metabolismo que falta oxígeno aumentado y metabolito de acidez acumu

36、lado ,fácil a producir acidosis compensada.enfermo ligero sólo necesidad trasfundir suero adecuadamente y dar energía suficiente se pondría mejor. Enfermo de curso largo y fiebre,convulsión grave

37、,o paciente esté shock grave,acidosis grave ,se podría rebajar tono de caplilares,afectar reacción del medicamento hemopiésico,es necesario que a punto análisis sanguínea escala del PH o co2

38、 cp,y dar medicamento de alcalinidad,,腹膜透析或血液透析，對(duì)改善水和電解質(zhì)紊亂，特別是搶救合并急性腎功能衰竭的病人效果良好。如果病人24小時(shí)內(nèi)排量不到800ml，適于應(yīng)用腹膜透析或血液透析。 Diálisis peritoneal o diálisis sanguínea,para agua y electrolito mejor,sobre todo para el

39、 paciente mejor de dar tratamiento urgente y con insuficiencia renal urgente .Si el enfermo orinado menos de 800ml dentro de 24h,es mejor que aplicar diálisis peritoneal o diálisis sanguínea.,貧血嚴(yán)重者，應(yīng)酌情輸血。

40、成人每次200~300ml，兒童酌減。無免疫力病人的嚴(yán)重感染，貧血發(fā)展常很快，這類患者在抗瘧藥治療前及治療后1~2天內(nèi)，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白均可迅速減少，入院后2~3天內(nèi)應(yīng)密切地注意病情，必要時(shí)酌情輸血。一般原蟲密度大于15萬/μl，且紅細(xì)胞數(shù)低于150萬/μl時(shí)，易致死亡，宜及早輸血。Anemia grave, se debe pensar en transfusión de sangre. Adulto cada vez

41、200~300ml，en los niños menos.Infección grave de no llevado inmunidad,anemia a desarrollar muy rápido,estes pacientes antes de tratamiento antipalúdico y después dentro de 1~2d,la cantidad de hema

42、tíes y hemoglobina son rebajadas rápidamente, ingresado dentro de 2~3d debe que atención a curso estrechamente,si necesario a pensar transfusión de sangre.generalmente la densidad de plasmodium má

43、;s de 15萬/μl(cien cincunta mil),y las cantidades de hematíes menos de 150萬/μl μl(un millón quinientos mil),fácil a morir,mejor que transfusión de suero cuando antes.,,昏迷時(shí)間較長者，應(yīng)使用抗生素以預(yù)防感染。在護(hù)理方面應(yīng)及時(shí)消除喉頭分

44、泌物及嘔吐物，保持呼吸道暢通，并應(yīng)注意防止褥瘡。El de coma más larga, se debe utilizar antibiótico para preveer infección.El enfermero debe sacar los secretados de garganta y vomitos ,para que el tracto respiratorio esté de

45、sbloqueado y evitar úlcera por decúbito,處理重癥惡性瘧病人的常見錯(cuò)誤errores comúnes de tratamiento del paludismo grave,漏診相關(guān)的并發(fā)癥諸如細(xì)菌感染、驚厥及革蘭氏陰性菌所致的敗血癥等。Las complicaciones de diagnosis omitida como infección de bac

46、terias,convulsión y septicemia忽視低血糖 pasar por alto la hipoglucemia對(duì)嚴(yán)重程度判斷失誤decidir erróneamente el grado;水電解質(zhì)補(bǔ)充失誤 añadir erróneamente de balance hidroelectrolítico抗瘧藥措施不當(dāng)la medida error de an

47、tipalúdico,6. 治療延誤；對(duì)孕婦及低血糖病人錯(cuò)誤用藥－給藥劑量不足 tardar el tratamiento; error de la utilización de medicamento para embarazadas y enfermos de hipoglucemia-insuficiencia la toma－靜脈給藥速度控制不好 La velocidad no contro

48、lado bien que transfusión de medicamento7. 由于產(chǎn)科因素而使患瘧疾的孕婦延誤治療 tardar el tratamiento por embarazada que llevado paludismo como la causa de obstetricia;,8. 對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性肺水腫漏診或發(fā)現(xiàn)較晚 Diagnosis omitida o encontrad

49、o tarde por edema pulmonar agudo o el sindrome agudo de respiración apurada （ARDS）9. 使用不正確的輔助藥物，如類固醇類等 utilización inexacto los medicamentos ayudantes,como esteroide10.透析治療延誤tardar el tratamiento de dialisis,