門診重慢病中的法律風(fēng)險(xiǎn)與反饋釋疑

1、,,《門 診 重 癥 慢 性 病》法律風(fēng)險(xiǎn)與反饋釋疑,開封市中醫(yī)院 臧華夫,《門診重慢病》法律風(fēng)險(xiǎn)&反饋釋疑,《鄭 重 聲 明》1.本《課件》謹(jǐn)系個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅作參考之需。2.本《課件》如有與醫(yī)保中心政策不符之處，請(qǐng)以“醫(yī)保中心相關(guān)文件”為準(zhǔn)。3.歡迎大家提出批評(píng)、指正。,《門診重慢病》法律風(fēng)險(xiǎn)&反饋釋疑,1.《門診重癥慢性病》疾病譜2.“門診統(tǒng)籌基金”支付方式3.“門診統(tǒng)籌基金”使用原則4.《

2、重慢病用藥》“種類”范圍5.《重慢病用藥》“劑量”范圍6. 藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系7. 超《說(shuō)明書》用藥8.《重慢病用藥》“劑量”超限風(fēng)險(xiǎn)9.《重慢病用藥》“劑量&種類”舉例10.《門診重慢病》違規(guī)表現(xiàn)11.《醫(yī)保不合理費(fèi)用》的法律風(fēng)險(xiǎn)12.《醫(yī)保不合理費(fèi)用》的答辯建議13.《不合理費(fèi)用》答辯格式-“建議稿”14. 關(guān)于《重慢病》咨詢的答復(fù)要點(diǎn)15. 外院《反饋說(shuō)明》參考,一、開封市《門診重癥慢性病》疾病

3、譜,二、“門診統(tǒng)籌基金”支付方式,三、“門診統(tǒng)籌基金”使用原則——參見：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中華人民共和國(guó)主席令（第三十五號(hào)）,三、“門診統(tǒng)籌基金”使用原則1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》,第一章　總　則第三條　社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。2.《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的

4、原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與“社會(huì)主義初級(jí)階段”生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；,四、《重慢病用藥》“種類”范圍1.《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）2.開封市醫(yī)療保險(xiǎn)中心《門診重慢病-藥品目錄》,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍——1.國(guó)家《藥典》,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍——2.《藥品說(shuō)明書》——舉例：胰島素,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍2.《藥品說(shuō)明書》——舉例：氨氯地平、來(lái)氟米特,五、《

5、重慢病用藥》“劑量”范圍3.《醫(yī)保協(xié)議書》,,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍3.《醫(yī)保協(xié)議書》,第二十六條 “乙方對(duì)參保人員用藥當(dāng)遵循《藥品說(shuō)明書》，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。”第二十九條 “對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，最多不超過(guò)1個(gè)月量，應(yīng)在處方上注明理由。”,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍3.《醫(yī)保協(xié)議書》,第五十六條 乙方發(fā)生下列情形導(dǎo)致增加費(fèi)用，并申報(bào)費(fèi)

6、用結(jié)算的，甲方可根據(jù)情節(jié)，對(duì)乙方作出拒付費(fèi)用、暫?；蚪K止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格等處理。情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會(huì)影響的，甲方可對(duì)乙方作出通報(bào)批評(píng)、暫停結(jié)算、處二倍以上五倍以下的罰款等處理。（一）未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的。（二）發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的。,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍3.《醫(yī)保協(xié)議書》,第五十六條 （三）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者

7、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)費(fèi)用的。（四）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的。（五）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的。,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍4.《處方管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍4.《處方管理辦法》,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）第六條 【處方書寫】應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： （一）

8、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 （二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍4.《處方管理辦法》,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）第六條 【處方書寫】應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： （七）開具西藥、中成藥處方，【每一種藥品】應(yīng)當(dāng)另起一行，【每張?zhí)幏健坎坏贸^(guò)5種藥品。（九）【藥品用法用量】應(yīng)當(dāng)按照《藥品

9、說(shuō)明書》規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍4.《處方管理辦法》,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)） 第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、《藥品說(shuō)明書》中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)【超常處方】3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2

10、次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍5.《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》,國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)第十條 【中成藥處方】的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：“（三）【用法用量】——應(yīng)當(dāng)按照《藥品說(shuō)明書》規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；”,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍5.《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)

11、范的通知》,國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)第九條 【中藥飲片處方】書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：“（七）中藥飲片【用法用量】——應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定，無(wú)配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；,五、《重慢病用藥》“劑量”范圍6.《中華人民共和國(guó)藥典-2010版》一部,凡例-總則第二十七條 飲片的【用法與用量】，除另有規(guī)定外，用法——系指水煎內(nèi)服；用量——系指成人一日常用劑量，必要時(shí)可根

12、據(jù)需要酌情增減。,1、最小有效量（閾劑量或閾濃度）——?jiǎng)傄鹚幚硇?yīng)的劑量。,2、極量——引起最大效應(yīng)而不發(fā)生中毒的劑量（即：安全用藥的極限）。,3、最小中毒量——超過(guò)“極量”，剛引起輕度中毒的量。,4、常用量——比“閾劑量”大，比“極量”小的劑量。一般情況下“治療量”不應(yīng)超過(guò)“極量”。,六、藥物的“量-效（毒）關(guān)系”,六、藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系,,,,,,,,,,治療作用,無(wú)效,中毒,致死量,最小中毒量,極量（最大有效量）,治療量,最小有

13、效量,安全范圍,,藥物劑量示意圖,,六、藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系1.《藥理學(xué)》第八版（“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材）,,六、藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系1.《藥理學(xué)》第八版（“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材）,第三章 藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)第二節(jié) 藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量或最低有效濃度——即剛能引起效應(yīng)的最小藥量或最小藥物濃度，亦稱閾劑量或閾濃度。 最大效應(yīng)——隨著劑量或濃度的增加，效應(yīng)也增加，當(dāng)效應(yīng)增加

14、到一定程度后，若繼續(xù)增加藥物濃度或劑量而其效應(yīng)不再繼續(xù)增強(qiáng)，這一藥理效應(yīng)的極限稱為最大效應(yīng)，也稱效能。,六、藥物劑量與效能關(guān)系2.參考：仝小林為首席科學(xué)家的“以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”973項(xiàng)目——(轉(zhuǎn)自《人民日?qǐng)?bào)》2010年1月21日第19 版),【中藥的臨床療效】：在一定范圍內(nèi)隨著劑量的增加而增加——從臨床藥學(xué)角度講，藥物濃度與效應(yīng)關(guān)系，服從“質(zhì)量作用定律”——一旦達(dá)到“飽和”，不管再增大多少劑量，其效應(yīng)都不會(huì)再增加

15、。有的可能還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。如果繼續(xù)增加，就有可能到達(dá)“最低中毒劑量”，從而產(chǎn)生中毒癥狀。任何藥品劑量過(guò)大都會(huì)產(chǎn)生毒性，所以說(shuō)“是藥三分毒”——醫(yī)生用藥不應(yīng)超過(guò)“極量”。,六、藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系2.參考：仝小林為首席科學(xué)家的“以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”973項(xiàng)目——(轉(zhuǎn)自《人民日?qǐng)?bào)》2010年1月21日第19 版),就“量-效(毒)關(guān)系”而言，【安全性】是藥物的第一要素，“加大藥物劑量、提高臨床療效”——決不能以

16、增加安全風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)，更不可隨意加大劑量。 臨床藥物：從“最小有效量”到“極量”范圍——稱為“即用藥量”——指一次給藥后產(chǎn)生藥物治療作用的用量，是醫(yī)師最常用的藥物劑量。,七、超說(shuō)明書用藥1.《藥品說(shuō)明書》——選用藥品的法定指南,1.《藥品說(shuō)明書》是經(jīng)過(guò)藥監(jiān)部門審批通過(guò)的具有法律效應(yīng)的文件，個(gè)人不可以擅自“超說(shuō)明書用藥”，必須經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)——（參考：《登記醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中明文規(guī)定三級(jí)醫(yī)院必須建立“超說(shuō)明書用藥的管理”規(guī)定）2.“

17、超說(shuō)明書用藥”——是指①適應(yīng)癥、②給藥方法、③或劑量在FDA批準(zhǔn)的《藥品說(shuō)明書》之外的用法。（摘自美國(guó)醫(yī)院醫(yī)生協(xié)會(huì)）——國(guó)內(nèi)最近的研究顯示，約21%的處方是“超說(shuō)明書用藥”，其中僅27%有循證支持。3.研究表明：①有可靠證據(jù)支持的“超說(shuō)明書用藥”的不良反應(yīng)事件發(fā)生率與規(guī)范用藥的這一比例接近，②而無(wú)證據(jù)支持的“超說(shuō)明書用藥行為”所帶來(lái)的不良反應(yīng)事件發(fā)生率是有可靠證據(jù)時(shí)的兩倍。,七、超說(shuō)明書用藥2.《處方管理辦法》——衛(wèi)生部令（第53號(hào)

18、）,第十四條：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方”，第四十六條和第五十七條規(guī)定：“不按照規(guī)定開具處方造成嚴(yán)重后果的”，“處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消”，“由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書”。 以上《規(guī)定》中使用的“應(yīng)當(dāng)”字樣——在法律上就是必須承擔(dān)的義務(wù)，違反該

19、義務(wù)就是法律所禁止的——①醫(yī)療界的“業(yè)內(nèi)共識(shí)”，并不當(dāng)然成為法律界的共識(shí)，②醫(yī)療界的“管理指南”，并不具有可以和法律法規(guī)相抗衡的可能性。,七、超說(shuō)明書用藥3.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》,第五十八條：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；”,七、超說(shuō)明書用藥,1.《知情同意書》——即使履行了知情同意手續(xù)，“患方簽字”——也無(wú)法讓醫(yī)方免責(zé)。 根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行

20、法律， 法定責(zé)任不能協(xié)議免除——如果醫(yī)方的建議是存在“法律缺陷”的，那就必須承擔(dān)法律責(zé)任，也就是說(shuō)“超說(shuō)明書用藥”會(huì)給醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為帶來(lái)很大的法律風(fēng)險(xiǎn)。2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)在接受媒體采訪時(shí)曾說(shuō)，對(duì)于缺乏可靠科學(xué)證據(jù)支持的“超說(shuō)明書用藥”應(yīng)該謹(jǐn)慎、謹(jǐn)慎、再謹(jǐn)慎——“依據(jù)現(xiàn)行的評(píng)價(jià)體系，一旦醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)際情況和經(jīng)驗(yàn)發(fā)生了“超說(shuō)明書用藥”事實(shí)，無(wú)論這是否與患者的病情惡化或死亡有因果關(guān)系，都必將受到法律層面上的指責(zé)?！?八、

21、《重慢病用藥》“劑量”超限風(fēng)險(xiǎn)——《藥品說(shuō)明書-藥物過(guò)量》舉例：1.氨氯地平,嚴(yán)重過(guò)量——可能導(dǎo)致外周血管過(guò)度擴(kuò)張、伴有顯著的低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速。,八、《重慢病用藥》“劑量”超限風(fēng)險(xiǎn)——《藥品說(shuō)明書-藥物過(guò)量》舉例：2.美托洛爾,中毒癥狀——有心動(dòng)過(guò)緩、Ⅰ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心搏停止、血壓下降、外周循環(huán)灌注不良、心功能不全、心源性休克、呼吸抑制和窒息。其他癥狀——包括疲乏、精神錯(cuò)亂、神志喪失、頻細(xì)震顫、痙攣、出汗、感覺(jué)異常、支

22、氣管痙攣、惡心、嘔吐、可能有食管痙攣、低血糖（兒童特別容易發(fā)生）或高血糖癥、高鉀血癥，對(duì)腎臟的影響，以及一過(guò)性肌無(wú)力綜合征。,九、《重慢病用藥》“種類”范圍-舉例5.《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》,九、《重慢病用藥》“劑量”&種類舉例：——1.中成藥——詳見：內(nèi)網(wǎng),,,九、《重慢病用藥》“劑量”&種類舉例：——2.降壓藥——詳見：內(nèi)網(wǎng),,九、《重慢病用藥》“劑量”&種類舉例：——3.降

23、糖藥——詳見：內(nèi)網(wǎng),,九、《重慢病用藥》“劑量”&種類舉例：——4.胰島素——詳見：內(nèi)網(wǎng),九、《重慢病藥品支付》范圍——詳見：內(nèi)網(wǎng)《全院醫(yī)師知會(huì)》3月前——中成藥,十、當(dāng)前《門診重慢病》違規(guī)11種表現(xiàn),①“疊加用藥”現(xiàn)象、②“品種”超量之大處方、③“劑量”超量之大處方、④“門診輸液”——超劑量用藥、無(wú)門診輸液費(fèi)、⑤ 超常規(guī)劑量的“血液透析”治療、⑥ 超出《支付范圍》用藥、,十、當(dāng)前《門診重慢病》違規(guī)11種表現(xiàn),

24、⑦“重復(fù)檢查”現(xiàn)象、⑧“醫(yī)保信息”——錄入錯(cuò)誤、“藥品”——對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤、⑨“外配處方”——開具超《執(zhí)業(yè)范圍》證明、超“劑量”大處方、⑩ 涉嫌“惡意（欺騙性）儲(chǔ)藥”——如：某醫(yī)院患者“比卡魯胺”案例、⑾ 偽造計(jì)費(fèi)項(xiàng)目——故意串換、騙取醫(yī)?；?、,十、當(dāng)前《門診重慢病》違規(guī)-舉例①超《執(zhí)業(yè)范圍》的診斷證明、②超常規(guī)“劑量”處方——如：正常劑量：3＃/d、現(xiàn)涂改為：6＃ Bid、且未注明理由、未再次簽字、“優(yōu)思弗”5盒改為15盒

25、、,,十、當(dāng)前《門診重慢病》違規(guī)-舉例2.超“劑量”處方——“優(yōu)思弗膠囊”的——“上海長(zhǎng)征醫(yī)院病歷復(fù)印件”,,十、當(dāng)前《門診重慢病》違規(guī)11種表現(xiàn)——舉例：涉嫌儲(chǔ)存藥品,,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——1.《中華人民共和國(guó)刑法》,,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——1.《中華人民共和國(guó)刑法》,第二百六十六條　【詐騙罪】詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者

26、有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定?！缎谭ā丰屃x——即以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財(cái)物的行為，屬于詐騙罪。用他人“社?？ā比∷帲话惚灰栽p騙罪追究刑責(zé)。,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——2.《兩高-法釋〔2011〕7號(hào)》,《最高人民法院、最高人民檢察

27、院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》法釋〔2011〕7號(hào)（2011年4月8日起施行）。  第一條  詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬(wàn)元以上、三萬(wàn)元至十萬(wàn)元以上、五十萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——2.《兩高-法釋〔2011〕7號(hào)》,第二條  詐騙公私財(cái)物達(dá)到本解釋第一條規(guī)定的

28、數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，具有下列情形之一的，可以依照刑法第二百六十六條的規(guī)定酌情從嚴(yán)懲處：    （二）詐騙救災(zāi)、搶險(xiǎn)、防汛、優(yōu)撫、扶貧、移民、救濟(jì)、醫(yī)療款物的； 第七條  明知他人實(shí)施詐騙犯罪，為其提供信用卡、手機(jī)卡、通訊工具、通訊傳輸通道、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持、費(fèi)用結(jié)算等幫助的，以共同犯罪論處。,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——3.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》,十一、《醫(yī)保不合理

29、費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——3.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》,第七章　醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條　患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條　患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——4.《中華人民

30、共和國(guó)社保法》,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——4.《中華人民共和國(guó)社保法》,第八十七條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條　以欺詐、偽造證明材料或

31、者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——5.以違紀(jì)為代價(jià)的“好人”當(dāng)不得,1.在當(dāng)前社會(huì)轉(zhuǎn)型、利益多元化、醫(yī)患矛盾多發(fā)的醫(yī)療環(huán)境下，臨床醫(yī)師要汲取教訓(xùn)、切不可濫用“同情心”——首先要做一個(gè)《醫(yī)保政策》和《醫(yī)療規(guī)范》的嚴(yán)守者、執(zhí)行者、實(shí)踐者——無(wú)論初衷如何良好,我們都不能夠以“破紀(jì)”為前提，而一旦為人情世故和“好人”思想所左右

32、，就會(huì)輕易地把紀(jì)律和規(guī)矩置之腦后, 以“好人”心態(tài)，搞紀(jì)律的“變通”執(zhí)行。 2.沉迷于患者的阿諛?lè)畛?、些許好處而觸犯《醫(yī)保》紀(jì)律的高壓線，這是注定要吃“虧”的——①輕則要接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紀(jì)律處罰，②情節(jié)嚴(yán)重者，則可能承擔(dān)危害社會(huì)的法律責(zé)任。,十一、《醫(yī)保不合理費(fèi)用》面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)——6.《醫(yī)保處罰》的外地經(jīng)驗(yàn)參考,參保人員有下列行為之一的，三年內(nèi)，該參保人發(fā)生的門診，急診，住院，門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額現(xiàn)金支付，●偽

33、造，涂改醫(yī)療保險(xiǎn)單據(jù)，處方，病歷，醫(yī)療文書的?！褚云垓_，脅迫等手段“重復(fù)開藥”，“超量開藥”的?！褶D(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益的?！駥⒈救说纳鐣?huì)保障卡轉(zhuǎn)借給他人使用，或者使用他人社會(huì)保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的。●冒名住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。,十二、關(guān)于《醫(yī)保不合理費(fèi)用-答辯》的建議：,1.答辯時(shí)間——每月11日起、限時(shí)10日、當(dāng)月事當(dāng)月畢、2.答辯對(duì)象——即：時(shí)隔40天以前、醫(yī)保中心于每月10日所下發(fā)的各醫(yī)院《不合理費(fèi)用審

34、核單》。3.答辯人選——各科患者的經(jīng)治醫(yī)師——因其最了解所治療的患者病情、最熟悉本專業(yè)的醫(yī)療最新動(dòng)向和進(jìn)展。4.答辯要件——①參照衛(wèi)生等有關(guān)部門制定的《處方管理辦法》、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等，②圍繞與臨床相關(guān)的《藥品說(shuō)明書》、《國(guó)家藥典》、《統(tǒng)編教材》、《臨床專家共識(shí)》等，③做到：——說(shuō)理充分、點(diǎn)明出處、復(fù)印文獻(xiàn)相關(guān)段落——提交醫(yī)院醫(yī)?？啤?十二、關(guān)于《醫(yī)保不合理費(fèi)用-答辯》的建議：,5.醫(yī)保科—

35、—負(fù)責(zé)：收集匯總、質(zhì)量把關(guān)、統(tǒng)一規(guī)格、A4紙打印，每季度一次性上交于市醫(yī)保中心。6.醫(yī)保中心——每個(gè)醫(yī)院反饋答辯時(shí)間——僅約定：1天。7.特別警告——逾期不做答辯者——即視同自動(dòng)放棄、甘愿接受處罰。8.相同錯(cuò)誤——累犯不爽者——誡勉約談、加大處罰力度。9.參考經(jīng)驗(yàn)——外院的《不合理費(fèi)用-情況說(shuō)明》——已經(jīng)發(fā)送圖片至醫(yī)?？莆⑿湃骸?0.存疑之處——臨床醫(yī)師如有質(zhì)疑——①由醫(yī)?？平y(tǒng)一收集、整理，先行院內(nèi)電腦系統(tǒng)查詢；②其未盡事宜，

36、則另行約定時(shí)間，集中向醫(yī)保中心反饋、查證。,十三、《門診重癥慢性病-不合理費(fèi)用》答辯格式-“建議稿”,1.患者一般情況——包括：主訴、主要診斷、現(xiàn)病史（簡(jiǎn)要）、用藥史（必要時(shí)）、2.專科藥物——“特殊需求”的臨床依據(jù)與文獻(xiàn)來(lái)源、3.提供“原始記賬處方”——復(fù)印件、4.提供“臨床文獻(xiàn)”中關(guān)鍵段落的復(fù)印件，以便醫(yī)保中心備案。5.簽名：_____臨床科室經(jīng)治醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上）、6. 日期：_____年-月-日7

37、.A4紙張打印、醫(yī)院醫(yī)保科蓋章。,《XX藥品-超量使用&聯(lián)合用藥的理由說(shuō)明》,十四、關(guān)于《門診重慢病》的咨詢答復(fù)要點(diǎn),1.關(guān)于《臨床藥物》的“品種”和“劑量” 醫(yī)保中心不干涉定點(diǎn)醫(yī)院的“醫(yī)療活動(dòng)”——只是監(jiān)督、確?！吨芈　坊颊呦硎堋搬t(yī)療服務(wù)”和“用藥治療”在《河南省人社廳》文件規(guī)定的合理范圍之內(nèi)。2.關(guān)于《醫(yī)保費(fèi)用》和“統(tǒng)籌基金的使用方式” 醫(yī)保中心不干涉門診患者的“就醫(yī)行為”——只是監(jiān)督、確保定點(diǎn)醫(yī)療單位

38、提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。,十四、醫(yī)保中心關(guān)于《重慢病》的咨詢答復(fù)要點(diǎn),3.定點(diǎn)醫(yī)院和接診醫(yī)生的義務(wù)和權(quán)利①義務(wù)——嚴(yán)格遵守《河南省人力資源和社會(huì)保障廳》“藥品目錄”規(guī)定，為重慢病患者提供規(guī)范、合理的醫(yī)療服務(wù)。②權(quán)利——在確保“醫(yī)院服務(wù)規(guī)范”、“患者訴求合理”的前提下 患者：使用“何種藥物”、使用“何種劑量”——完全取決于《定點(diǎn)醫(yī)院》和接診醫(yī)生。,十四、醫(yī)保中心關(guān)于《重慢病》的咨詢答復(fù)要點(diǎn),3.定點(diǎn)醫(yī)院和接診醫(yī)生的義務(wù)和權(quán)利

39、③特殊需求——如果《門診重慢病》患者確因“臨床病情所需”【醫(yī)師處方】：A.需要——使用突破《藥物說(shuō)明書》之最大劑量，B.需要——聯(lián)合應(yīng)用“最小目錄下的同類藥品”（僅限于西藥），則該“處方醫(yī)師”（限副高級(jí)以上醫(yī)師）應(yīng)出具書面的《特殊藥品-超量使用&聯(lián)合用藥的理由說(shuō)明》。,十四、醫(yī)保中心關(guān)于《重慢病》的咨詢答復(fù)要點(diǎn),4.處方劑量與次數(shù)①處方劑量——限制于1個(gè)月之內(nèi)。②處方次數(shù)——醫(yī)保中心并無(wú)嚴(yán)格限制、統(tǒng)一交由各醫(yī)院視具

40、體情況而定。,十五、外院《反饋說(shuō)明》參考舉例：——1.胰島素-用量反饋&說(shuō)明-淮河,十五、外院《反饋說(shuō)明》參考舉例：——2.血液透析-加量說(shuō)明-一五五,十五、外院《反饋說(shuō)明》參考舉例：——3.恩替卡韋-耐藥說(shuō)明-一五五、,,十五、外院《反饋說(shuō)明》參考舉例——4.提前購(gòu)藥申請(qǐng)-一五五、中心醫(yī)院,十五、外院《反饋說(shuō)明》參考舉例：——4.提前購(gòu)藥申請(qǐng)-一附院,,,謝謝大家！,WPS Office,Make Presentat