慢性病理性疼痛的神經生物學機制

1、慢性病理性疼痛的神經生物學機制,浙江大學醫(yī)學院附屬二院麻醉科嚴 敏,疼痛,,,,,,,,,疼痛分類,根據(jù)病程分類： 急性疼痛 慢性疼痛根據(jù)病理生理學分類： 傷害感受性疼痛 神經病理性疼痛

2、 混合性疼痛,神經病理性疼痛,神經病理性疼痛概念：由于外周或中樞神經系統(tǒng)的損傷、病變或功能 紊亂所引起的疼痛神經病理性疼痛分類：中樞性神經病理性疼痛 周圍性神經病理性疼痛神經病理性疼痛病因：代謝異常 創(chuàng)傷

3、 缺血 中毒 遺傳因素 感染 壓迫 免疫異常

4、等多種原因,神經病理性疼痛發(fā)病率,國際20-24%糖尿病患者患有糖尿病周圍神經痛（DNP），中國53%糖尿病患者病程中出現(xiàn)神經病理性并發(fā)癥，但其診斷往往在中晚期 50歲以上的帶狀皰疹患者，在皮疹愈合3個月后，25-50%會發(fā)展為帶狀皰疹后神經痛高達20%的乳房切除術患者存在術后神經痛1/3的癌癥患者患有神經病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛),,,神經病理性疼痛的危害,導致睡眠障礙： >60%的神經病理性疼痛

5、患者的規(guī)律性疼痛令 其難以入睡，疼痛強度和睡眠障礙程度呈正相 關長期睡眠障礙會導致：60%的患者感覺日常生活疲憊不堪 40%的患者會伴有困倦、乏力好、精神恍惚

6、 30%的患者出現(xiàn)失望、煩躁等精神障礙 生活質量的下降各種功能的受損 焦慮、抑郁,神經病理性疼痛治療效果,神經病理性疼痛目前無有效療法，期待新藥上市 僅22%~42%的患者對治療表示滿意 糖尿病周圍神經痛DPN：早期癥狀單一、易診斷，而早期治療可避免病情 加重、減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者整體情況

7、 國際最新治療理念強調早期診斷、早期治療，減 少診斷時間，節(jié)省時間及費用,表 國際指南對神經病理性疼痛一線用藥的推薦,疼痛的雙重角色,生理功能---機體的自我保護“無痛人” ---國內外都曾發(fā)現(xiàn)天生沒有痛覺的人.這些人的生活并不愉快，在他們

8、身上時常傷痕累累，就因為他們受傷后不痛，也就失去了對受傷的警惕.所以時常是受傷后留下瘢痕.這些人受傷不痛，所以不易發(fā)現(xiàn)在什么地方受了傷因而得不到治療，傷勢會逐漸加重，最后留下殘疾失去痛覺才是真正的不幸。,疼痛的雙重角色,疾病---機體應激反應：疼痛引起機體應激反應。交感內分泌系統(tǒng)功能亢進，兒茶酚胺及腎上腺皮質激素分泌增多，機體分解代謝增強，神經系統(tǒng)功能亢進引起疲勞，機體血壓升高，心率加快引起頭暈目眩,研究簡史,疼痛：對于生物種生存極其重

9、要的一種自身情感（homeostatic emotion） —— Charles Darwin疼痛激活皮膚到大腦之間的通道 ——17世紀的生理學家René Descartes強度假說理論（intensity hypithesis，疼痛是由強烈的刺激神經纖維引起的） 特異性假說理論（specificity hy

10、pothesis，疼痛是由強烈的刺激特異性的受體引起的 ——19世紀,疼痛的硬連接（hard-wired）理論，認為疼痛是固定的部位之間相互聯(lián)系產生介導疼痛信號傳導的神經發(fā)生了可塑性的變化即神經可塑性,研究簡史,生理性疼痛與病理性疼痛的特點,,生理性疼痛的傳導途徑,,生理性疼痛 病理性疼痛病理性疼痛的表現(xiàn)： 自發(fā)性疼痛（sp

11、ontaneous pain ）：沒有任何病理性因素狀態(tài)下的疼痛 痛覺過敏或痛覺增強（hyperalgesia ）：對疼痛刺激的敏感性增加，同樣的刺激引起疼痛程度的增加 觸誘發(fā)痛（tactile allodynia ）：非傷害性刺激如輕觸就能引發(fā)痛覺,,病理性疼痛的表現(xiàn),病理性疼痛的機制,——神經可塑性變化,神經可塑性,功能可塑性分子水平：活動依賴性方式（如磷酸化）或者局限化（如胞吞或者轉運）突觸水平：突觸前神經遞質

12、的釋放增加或者突觸后受體數(shù)目的表達增加細胞水平：興奮性增加，感受域的擴大網絡水平：感受刺激的的細胞數(shù)目增加，興奮性的擴布增加,功能可塑性,結構可塑性突觸脊：突觸脊的數(shù)目增多，形態(tài)的增大連接：軸突發(fā)芽增多或者退化減少細胞數(shù)目：細胞的增殖（如小膠質細胞和星型膠質細胞）或者萎縮（如抑制性中間神經元）,神經可塑性,結構可塑性,病理性疼痛的外周可塑性變化,傷害性感受器的敏感化——正反饋機制 傷害性刺激激活離子通道引起

13、膜的去極化，鈣離子內流，內流的鈣離子引起原本儲存在囊泡內的神經肽類物質以及谷氨酸鹽的釋放，這些物質再進一步激活膜上的受體以及增加傷害性刺激引起的化學介質的釋放,外周傷害性信號傳導的直接或間接通路,傷害性感受器激活后引起的下游第二信使通路,傷害性感受器的敏感化,病理性疼痛的中樞可塑性變化,抑制作用的減弱：如中間抑制性神經元的作用降低突觸前神經遞質釋放的增加突觸后興奮性的增加：受體數(shù)目的增加，興奮性增加小膠質細胞和星型膠質細胞釋放神經

14、調質的調節(jié),病理性疼痛引起痛覺過敏的中樞機制,介導中樞敏感化的通路及其分子機制,神經病理性疼痛的評估：ID Pain量表,,,,,總結,病理性疼痛是臨床常見但卻缺乏有效治療手段的癥狀和疾病其發(fā)生、發(fā)展和維持的神經生物學機制及其臨床治療的研究 ——現(xiàn)代醫(yī)學前沿具有挑戰(zhàn)性的課題,,參考文獻： Russell Portenoy, et al. Current Medical Research and Opinio