血液灌流技術2015

1、血 液 灌 流 技 術,蘭大二院血液凈化一科宋承君,提 綱,定義與概述適應證·禁忌證操作流程并發(fā)癥護理,定義與概述,定義：血液灌流（HP：hemoperfusion）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒性毒物，最后將凈化后的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，達到凈化血液目的的一種治療方法。概述：可與其他血液凈化方法結合形成不同的雜合式血液凈化療法,血液凈化療法的發(fā)

2、展方向,,,,Step 1,,,Step2,Step 3,普通的血液透析,血液灌流 血液濾過,連續(xù)性血液凈化治療,連續(xù)性的序貫療法，聯(lián)合療法,,HP與其它血液凈化方式聯(lián)合應用模式,,HD+HP（組合型人工腎）,CRRT+HP,MARS/CAPS,PE+HP,CPFA,,,,,1,2,3,吸附劑,理想的吸附劑應符合以下標準： 1.無毒無過敏反應 2.與血液接觸不發(fā)生理化反應 3.有一定機械強度,不發(fā)生微粒脫落 4.有

3、強大吸附作用 5.生物相容性好,常用吸附劑優(yōu)點及不足,,,常見灌流器（健帆）的型號,HA-130樹脂血液灌流器,推薦使用范圍： 維持性血液透析相關并發(fā)癥： 腎性骨病 頑固性皮膚瘙癢 周圍神經(jīng)病變 心血管疾病 頑固性高血壓 腎性腦病 營養(yǎng)不良等的防治。,HA230樹脂血液灌流

4、器,推薦使用范圍：1、急性藥物、毒素中毒，特別是無特殊解毒劑的中毒；2、服藥劑量超過了自身清除能力的30%；3、藥物或毒物的血藥濃度已達到致死量，或雖未達到但估計會繼續(xù)吸收；4、攝入未知成分和劑量的藥物和毒物；5、中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙；6、有延遲效應的藥物、毒物中毒。,HA330樹脂血液灌流器,推薦使用范圍：全身炎癥反應綜合征；膿毒癥；代償性抗炎反應綜合征；多器官功能障礙綜合征；急性壞死

5、性胰腺炎；多發(fā)性創(chuàng)傷，擠壓綜合征。推薦治療方案：每天1次，每次120~150min，連續(xù)3~7次。,HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器,推薦使用范圍：各種重癥肝病急慢性肝功能衰竭藥物性肝炎肝性腦病,適應證與禁忌證,適應證 1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血 壓等。（HA130灌流器） 3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝 性腦病、高膽

6、紅素血癥。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、風濕免疫類疾病。（DNA免疫吸附柱） 禁忌證 對灌流器及相關材料過敏者,影響療效的因素,（一） 毒物毒性的強弱。（二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒。（三） 治療時機灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結合。有下列情況者應盡早進

7、行灌流治療1、 毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。2、 病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者,影響療效的因素,(四） 治療時間一次灌流治療時間不宜超過 3 小時（五） 特異性解毒藥物的使用應與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時可加大相應劑量。（六） 減少毒物吸收1、 最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒

8、者應積極進行洗胃（或）導瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。,,,,,空氣感應器,操作流程,建立血管通路 1．頸內(nèi)靜脈／股靜脈雙腔留置導管； 2．直接穿刺； 3. 動靜脈內(nèi)瘺,預沖方法之一,用物準備：共7瓶生理鹽水。其中5瓶含15mg肝素生理鹽水,1瓶含一支純肝素(100mg)生理鹽水,1瓶無肝素生理鹽水。灌流器,血路管等。（1） 開始治療前將灌流器以動脈端在下、靜脈端在上的方向固定于固定支架上。（2） 根

9、據(jù)灌流器的血流方向正確的連接血路管。（3） 啟動血泵，速度以 100ml/min左右，預沖鹽水總量 2000～5000ml（我科為3000ml） 為 宜。如果在預沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進行更換 。,預沖方法之一,（4） 預沖即將結束前，采用生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最后將灌流器固定，準備開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進行體外預沖， 預沖液可采用生理鹽水、代血漿、

10、新鮮血漿或白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。也可在治療的同時持續(xù)靜滴生理鹽水。,,在預沖時，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，以排除氣泡，防止空氣栓塞的發(fā)生。先將含15mg肝素的生理鹽水全部沖完（流速100ml/min），再將含一支純肝素的沖完（流速50ml/min），最后是無肝素的生理鹽水沖完（流速100ml/min）。預沖時間不少于20分鐘，盡量將細小的炭粒沖洗，充分浸潤炭顆粒，以保證灌流器的肝素化。,預沖注意事項,預沖方法之

11、二,一 灌流器靜態(tài)肝素化二 灌流器預沖三 透析器預沖,一 灌流器靜態(tài)肝素化,1 使用一次性注射器(2-5ml)，抽取肝素注射液(50-100mg)。2 輕拍灌流器后，打開灌流器上端保護螺帽，并放于治療巾內(nèi)。3 將抽取的肝素注射液去除針頭，直接注入灌流器內(nèi)保存液中。4 將治療巾中的保護螺帽，覆蓋擰緊。,一 灌流器靜態(tài)肝素化,5 在灌流器標簽上注明加入抗凝劑的藥名、劑量、時間。6 將灌流器上下180度，

12、緩慢反轉(zhuǎn)10余次，約20秒。7 將灌流器放置于無菌治療巾內(nèi)，靜置30分鐘待用。,,,2,4,3,7,6,5,二 灌流器預沖,1.將動脈端與生理鹽水連接。2.啟東血泵100ml\min,將動脈管路充滿生理鹽水。3.取出靜態(tài)化的灌流器，與血路管連接。4.啟動血泵200-300ml\min,輕拍灌流器，排凈灌流器內(nèi)空氣，預沖量2000ml,排出液排放在廢液收集袋中。,三 透析器預沖,若與其他血液凈化方式結合，需要注意以

13、下步驟(以透析器為例):1.灌流器預沖結束后再與透析器連接。2.啟動血泵100ml\min,透析器預沖同《血液凈化標準操作規(guī)程(2010年版)》中血液透析流程。預沖量為1000ml,排出液排放在廢液收集袋中。,預沖方法之二注意事項,當血液灌流與其他血液凈化治療聯(lián)合時，必須先進行灌流器的預沖，再與其他透析器等進行連接。這種方法由于斷開環(huán)節(jié)較多，所以一定要嚴格無菌操作。嚴禁液體滴灑，注意不要再空氣中暴露過長時間。,體外循環(huán)體系的

14、建立,當患者血管通路建立、預沖結束后：1.將動脈端血路與已經(jīng)建立的血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動靜脈內(nèi)瘺)。2.然后開動血泵（以 50～100ml/min 為宜）。3.當血液經(jīng)過灌流器到達靜脈壺時，先關閉靜脈端藍色夾子，再關閉血泵。4.將血路靜脈端與患者靜脈回路連接，開啟血泵。緩慢增加血泵速度至200ml/min。,抗凝劑的應用,遵醫(yī)囑。由于吸附劑的表面較透析膜粗糙、表面積大，活性炭又能吸附一定的肝素，因此抗凝

15、劑用量較血液透析大。如患者有出血傾向，灌流結束時用魚精蛋白中和肝素，其用量與肝素之比為1:1，使凝血時間正?；?。,血流量與方法,初始血流量50ml/min如患者的生命體征平穩(wěn)，可逐步增加至150—200ml/min。血流量不宜過快，因為流量越快吸附率越低，流量太慢又會導致凝血。結束治療時將動脈段朝上，靜脈端朝下用生理鹽水回血。流量減至100ml/min，甚至更低都可。,時間與間隔,實驗證明：治療2小時后吸附劑已接近飽和，清除率明

16、顯降低，因此灌流持續(xù)時間以2小時為宜。,若有必要繼續(xù)血液灌流治療，可在2小時后更換第二只灌流器，但一次灌流時間不能超過6小時。,HD+HP的聯(lián)合應用,血液灌流器常規(guī)置于透析器之前?？捎糜谀I衰合并急性藥物或毒物中毒，也可用于毒物或藥物導致的急性腎衰竭。HD與HP聯(lián)合應用時，前者應用吸附的原理，將中大分子清除，后者達到清除小分子物質(zhì)的目的。,HD與HP應用時注意事項,灌流器應與2小時后卸除，繼續(xù)血液透析治療。抗凝劑用量較單純血液

17、灌流或血液透析時要大。由于體外循環(huán)血量增加，要注意防止低血壓的發(fā)生。,并發(fā)癥,1 生物不相容性 主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后 0.5～1.0 小時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的 30%～40%）。一般不需要終止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理，不要盲目終止灌流，以免延誤搶救。如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征并確系生物不相容性所導致者應及時終止灌流治療。,

18、并發(fā)癥,2 貧血 對于尿毒癥的患者來講 ，做血液灌流比做血液透析失血較多 ，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。 3 吸附顆粒栓塞 治療開始后患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時配合相應的對癥處理。,并發(fā)癥,4 出凝血功能紊亂 活性炭進行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進行肝

19、性腦病灌流治療時易于導致血小板的聚集而發(fā)生嚴重的凝血現(xiàn)象。5 對藥物的影響 能清除很多藥物 如抗生素，升壓藥。因此，在藥物治療時應注意劑量的調(diào)整。,并發(fā)癥,6 低體溫 常發(fā)生在冬季無加溫裝置的血液灌流治療時。7 空氣栓塞 主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導致氣體進入到體內(nèi)?；颊呖杀憩F(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、 胸悶氣短、咳嗽，嚴重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷

20、。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時可靜脈應用地塞米松， 嚴重者及時進行高壓氧治療。,治療中的護理,1 密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔變化等。保持呼吸道通暢。若患者血壓明顯下降，應立即降低血流量，去枕平臥，使用升壓藥物，如補液、輸血、白蛋白血漿等擴容。2 血液灌流前大多數(shù)患者由于藥物影響處于昏迷狀態(tài)，隨著血液灌流的作用，藥物被灌流器逐漸吸附，1~~1.5小時后患者逐漸出現(xiàn)躁動不安，可根據(jù)情況給

21、于適當約束。,治療中的護理,3 保持體外循環(huán)的通暢。妥善固定各種導管。煩躁不安者適當給于約束，必要時給于鎮(zhèn)靜劑。4 如用簡易的血泵做血液灌流，如沒有監(jiān)護裝置，則必須嚴密觀察是否有凝血、血流量不足和空氣栓塞等情況。,治療中的護理,5 維持型血液透析患者合并急性藥物或毒物中毒需聯(lián)合應用血液透析和血液灌流時，灌流器應置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血液阻力增大，至灌流器凝血。此外，這樣的裝置有利于血液的保溫。,

22、治療中的護理,6 嚴密觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物會不斷釋放，腸道中殘留毒物的再吸收，都會使血中毒物的濃度再升高而引起昏迷，會出現(xiàn)昏迷—灌流—清醒—再昏迷—再灌流—再清醒的情況。因此，對脂溶性藥物，如有需要，應繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如有條件，應在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測定。,治療中的護理,7 血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的的病理生理的改變，

23、故中毒時一定要使用特異性的解毒藥。如有機磷農(nóng)藥中毒時，血液灌流不能恢復膽堿酯酶的活性，必須使用解磷定、阿托品治療。8 應根據(jù)病情采取相應的治療措施。如洗胃、導瀉、吸氧、呼吸興奮劑、抗感染等。,治療中的護理,9 進行心理護理 多數(shù)藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚣彝コ蓡T、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當患者神志轉(zhuǎn)清時，要耐心勸解、開導、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而配合治療。,,,,,,規(guī)范操作,及時巡回,細心觀察,合理抗凝,,確