血液灌流技術(shù)2015

1、血 液 灌 流 技 術(shù),蘭大二院血液凈化一科宋承君,提 綱,定義與概述適應(yīng)證·禁忌證操作流程并發(fā)癥護(hù)理,定義與概述,定義：血液灌流（HP：hemoperfusion）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過(guò)血液灌流器，通過(guò)吸附的方法來(lái)清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒性毒物，最后將凈化后的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，達(dá)到凈化血液目的的一種治療方法。概述：可與其他血液凈化方法結(jié)合形成不同的雜合式血液凈化療法,血液凈化療法的發(fā)

2、展方向,,,,Step 1,,,Step2,Step 3,普通的血液透析,血液灌流 血液濾過(guò),連續(xù)性血液凈化治療,連續(xù)性的序貫療法，聯(lián)合療法,,HP與其它血液凈化方式聯(lián)合應(yīng)用模式,,HD+HP（組合型人工腎）,CRRT+HP,MARS/CAPS,PE+HP,CPFA,,,,,1,2,3,吸附劑,理想的吸附劑應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： 1.無(wú)毒無(wú)過(guò)敏反應(yīng) 2.與血液接觸不發(fā)生理化反應(yīng) 3.有一定機(jī)械強(qiáng)度,不發(fā)生微粒脫落 4.有

3、強(qiáng)大吸附作用 5.生物相容性好,常用吸附劑優(yōu)點(diǎn)及不足,,,常見灌流器（健帆）的型號(hào),HA-130樹脂血液灌流器,推薦使用范圍： 維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥： 腎性骨病 頑固性皮膚瘙癢 周圍神經(jīng)病變 心血管疾病 頑固性高血壓 腎性腦病 營(yíng)養(yǎng)不良等的防治。,HA230樹脂血液灌流

4、器,推薦使用范圍：1、急性藥物、毒素中毒，特別是無(wú)特殊解毒劑的中毒；2、服藥劑量超過(guò)了自身清除能力的30%；3、藥物或毒物的血藥濃度已達(dá)到致死量，或雖未達(dá)到但估計(jì)會(huì)繼續(xù)吸收；4、攝入未知成分和劑量的藥物和毒物；5、中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙；6、有延遲效應(yīng)的藥物、毒物中毒。,HA330樹脂血液灌流器,推薦使用范圍：全身炎癥反應(yīng)綜合征；膿毒癥；代償性抗炎反應(yīng)綜合征；多器官功能障礙綜合征；急性壞死

5、性胰腺炎；多發(fā)性創(chuàng)傷，擠壓綜合征。推薦治療方案：每天1次，每次120~150min，連續(xù)3~7次。,HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器,推薦使用范圍：各種重癥肝病急慢性肝功能衰竭藥物性肝炎肝性腦病,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證 1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血 壓等。（HA130灌流器） 3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝 性腦病、高膽

6、紅素血癥。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、風(fēng)濕免疫類疾病。（DNA免疫吸附柱） 禁忌證 對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者,影響療效的因素,（一） 毒物毒性的強(qiáng)弱。（二） 兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。（三） 治療時(shí)機(jī)灌流治療過(guò)早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過(guò)晚則藥物過(guò)多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)

7、行灌流治療1、 毒物中毒劑量過(guò)大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。2、 病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者,影響療效的因素,(四） 治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超過(guò) 3 小時(shí)（五） 特異性解毒藥物的使用應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用，但要注意吸附劑對(duì)解毒藥的吸附作用，必要時(shí)可加大相應(yīng)劑量。（六） 減少毒物吸收1、 最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒

8、者應(yīng)積極進(jìn)行洗胃（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。,,,,,空氣感應(yīng)器,操作流程,建立血管通路 1．頸內(nèi)靜脈／股靜脈雙腔留置導(dǎo)管； 2．直接穿刺； 3. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,預(yù)沖方法之一,用物準(zhǔn)備：共7瓶生理鹽水。其中5瓶含15mg肝素生理鹽水,1瓶含一支純肝素(100mg)生理鹽水,1瓶無(wú)肝素生理鹽水。灌流器,血路管等。（1） 開始治療前將灌流器以動(dòng)脈端在下、靜脈端在上的方向固定于固定支架上。（2） 根

9、據(jù)灌流器的血流方向正確的連接血路管。（3） 啟動(dòng)血泵，速度以 100ml/min左右，預(yù)沖鹽水總量 2000～5000ml（我科為3000ml） 為 宜。如果在預(yù)沖過(guò)程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進(jìn)行更換 。,預(yù)沖方法之一,（4） 預(yù)沖即將結(jié)束前，采用生理鹽水充滿灌流器與整個(gè)體外血路，最后將灌流器固定，準(zhǔn)備開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖， 預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、

10、新鮮血漿或白蛋白，從而降低體外循環(huán)對(duì)患者血壓的影響。也可在治療的同時(shí)持續(xù)靜滴生理鹽水。,,在預(yù)沖時(shí)，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，以排除氣泡，防止空氣栓塞的發(fā)生。先將含15mg肝素的生理鹽水全部沖完（流速100ml/min），再將含一支純肝素的沖完（流速50ml/min），最后是無(wú)肝素的生理鹽水沖完（流速100ml/min）。預(yù)沖時(shí)間不少于20分鐘，盡量將細(xì)小的炭粒沖洗，充分浸潤(rùn)炭顆粒，以保證灌流器的肝素化。,預(yù)沖注意事項(xiàng),預(yù)沖方法之

11、二,一 灌流器靜態(tài)肝素化二 灌流器預(yù)沖三 透析器預(yù)沖,一 灌流器靜態(tài)肝素化,1 使用一次性注射器(2-5ml)，抽取肝素注射液(50-100mg)。2 輕拍灌流器后，打開灌流器上端保護(hù)螺帽，并放于治療巾內(nèi)。3 將抽取的肝素注射液去除針頭，直接注入灌流器內(nèi)保存液中。4 將治療巾中的保護(hù)螺帽，覆蓋擰緊。,一 灌流器靜態(tài)肝素化,5 在灌流器標(biāo)簽上注明加入抗凝劑的藥名、劑量、時(shí)間。6 將灌流器上下180度，

12、緩慢反轉(zhuǎn)10余次，約20秒。7 將灌流器放置于無(wú)菌治療巾內(nèi)，靜置30分鐘待用。,,,2,4,3,7,6,5,二 灌流器預(yù)沖,1.將動(dòng)脈端與生理鹽水連接。2.啟東血泵100ml\min,將動(dòng)脈管路充滿生理鹽水。3.取出靜態(tài)化的灌流器，與血路管連接。4.啟動(dòng)血泵200-300ml\min,輕拍灌流器，排凈灌流器內(nèi)空氣，預(yù)沖量2000ml,排出液排放在廢液收集袋中。,三 透析器預(yù)沖,若與其他血液凈化方式結(jié)合，需要注意以

13、下步驟(以透析器為例):1.灌流器預(yù)沖結(jié)束后再與透析器連接。2.啟動(dòng)血泵100ml\min,透析器預(yù)沖同《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010年版)》中血液透析流程。預(yù)沖量為1000ml,排出液排放在廢液收集袋中。,預(yù)沖方法之二注意事項(xiàng),當(dāng)血液灌流與其他血液凈化治療聯(lián)合時(shí)，必須先進(jìn)行灌流器的預(yù)沖，再與其他透析器等進(jìn)行連接。這種方法由于斷開環(huán)節(jié)較多，所以一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作。嚴(yán)禁液體滴灑，注意不要再空氣中暴露過(guò)長(zhǎng)時(shí)間。,體外循環(huán)體系的

14、建立,當(dāng)患者血管通路建立、預(yù)沖結(jié)束后：1.將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺)。2.然后開動(dòng)血泵（以 50～100ml/min 為宜）。3.當(dāng)血液經(jīng)過(guò)灌流器到達(dá)靜脈壺時(shí)，先關(guān)閉靜脈端藍(lán)色夾子，再關(guān)閉血泵。4.將血路靜脈端與患者靜脈回路連接，開啟血泵。緩慢增加血泵速度至200ml/min。,抗凝劑的應(yīng)用,遵醫(yī)囑。由于吸附劑的表面較透析膜粗糙、表面積大，活性炭又能吸附一定的肝素，因此抗凝

15、劑用量較血液透析大。如患者有出血傾向，灌流結(jié)束時(shí)用魚精蛋白中和肝素，其用量與肝素之比為1:1，使凝血時(shí)間正?；?。,血流量與方法,初始血流量50ml/min如患者的生命體征平穩(wěn)，可逐步增加至150—200ml/min。血流量不宜過(guò)快，因?yàn)榱髁吭娇煳铰试降停髁刻謺?huì)導(dǎo)致凝血。結(jié)束治療時(shí)將動(dòng)脈段朝上，靜脈端朝下用生理鹽水回血。流量減至100ml/min，甚至更低都可。,時(shí)間與間隔,實(shí)驗(yàn)證明：治療2小時(shí)后吸附劑已接近飽和，清除率明

16、顯降低，因此灌流持續(xù)時(shí)間以2小時(shí)為宜。,若有必要繼續(xù)血液灌流治療，可在2小時(shí)后更換第二只灌流器，但一次灌流時(shí)間不能超過(guò)6小時(shí)。,HD+HP的聯(lián)合應(yīng)用,血液灌流器常規(guī)置于透析器之前?？捎糜谀I衰合并急性藥物或毒物中毒，也可用于毒物或藥物導(dǎo)致的急性腎衰竭。HD與HP聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，前者應(yīng)用吸附的原理，將中大分子清除，后者達(dá)到清除小分子物質(zhì)的目的。,HD與HP應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng),灌流器應(yīng)與2小時(shí)后卸除，繼續(xù)血液透析治療?？鼓齽┯昧枯^單純血液

17、灌流或血液透析時(shí)要大。由于體外循環(huán)血量增加，要注意防止低血壓的發(fā)生。,并發(fā)癥,1 生物不相容性 主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后 0.5～1.0 小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過(guò)性下降（可低至灌流前的 30%～40%）。一般不需要終止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理，不要盲目終止灌流，以免延誤搶救。如果經(jīng)過(guò)上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征并確系生物不相容性所導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)終止灌流治療。,

18、并發(fā)癥,2 貧血 對(duì)于尿毒癥的患者來(lái)講 ，做血液灌流比做血液透析失血較多 ，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。 3 吸附顆粒栓塞 治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進(jìn)行灌流治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對(duì)癥處理。,并發(fā)癥,4 出凝血功能紊亂 活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝

19、性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象。5 對(duì)藥物的影響 能清除很多藥物 如抗生素，升壓藥。因此，在藥物治療時(shí)應(yīng)注意劑量的調(diào)整。,并發(fā)癥,6 低體溫 常發(fā)生在冬季無(wú)加溫裝置的血液灌流治療時(shí)。7 空氣栓塞 主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過(guò)程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進(jìn)入到體內(nèi)?；颊呖杀憩F(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、 胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷

20、。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時(shí)可靜脈應(yīng)用地塞米松， 嚴(yán)重者及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。,治療中的護(hù)理,1 密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔變化等。保持呼吸道通暢。若患者血壓明顯下降，應(yīng)立即降低血流量，去枕平臥，使用升壓藥物，如補(bǔ)液、輸血、白蛋白血漿等擴(kuò)容。2 血液灌流前大多數(shù)患者由于藥物影響處于昏迷狀態(tài)，隨著血液灌流的作用，藥物被灌流器逐漸吸附，1~~1.5小時(shí)后患者逐漸出現(xiàn)躁動(dòng)不安，可根據(jù)情況給

21、于適當(dāng)約束。,治療中的護(hù)理,3 保持體外循環(huán)的通暢。妥善固定各種導(dǎo)管。煩躁不安者適當(dāng)給于約束，必要時(shí)給于鎮(zhèn)靜劑。4 如用簡(jiǎn)易的血泵做血液灌流，如沒(méi)有監(jiān)護(hù)裝置，則必須嚴(yán)密觀察是否有凝血、血流量不足和空氣栓塞等情況。,治療中的護(hù)理,5 維持型血液透析患者合并急性藥物或毒物中毒需聯(lián)合應(yīng)用血液透析和血液灌流時(shí)，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血液阻力增大，至灌流器凝血。此外，這樣的裝置有利于血液的保溫。,

22、治療中的護(hù)理,6 嚴(yán)密觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物會(huì)不斷釋放，腸道中殘留毒物的再吸收，都會(huì)使血中毒物的濃度再升高而引起昏迷，會(huì)出現(xiàn)昏迷—灌流—清醒—再昏迷—再灌流—再清醒的情況。因此，對(duì)脂溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如有條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測(cè)定。,治療中的護(hù)理,7 血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的的病理生理的改變，

23、故中毒時(shí)一定要使用特異性的解毒藥。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，血液灌流不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性，必須使用解磷定、阿托品治療。8 應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施。如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮劑、抗感染等。,治療中的護(hù)理,9 進(jìn)行心理護(hù)理 多數(shù)藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚣彝コ蓡T、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清時(shí)，要耐心勸解、開導(dǎo)、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而配合治療。,,,,,,規(guī)范操作,及時(shí)巡回,細(xì)心觀察,合理抗凝,,確