美國(guó)idsa萬古霉素治療指南和英國(guó)預(yù)防及治療耐甲氧西林金葡菌mrsa指南

1、美國(guó)IDSA萬古霉素治療指南和英國(guó)預(yù)防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,本幻燈片內(nèi)容全部出自于Michael J. Rybak et al.Clinical

2、Infectious Dieases 2009;49:325-7以及F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861若需全文或有其它需求請(qǐng)發(fā)送郵件至zian.hu@pfizer.com,背景介紹,是由美國(guó)傳染疾病學(xué)會(huì)、美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)和傳染病藥劑師協(xié)會(huì)達(dá)成共識(shí)的推薦指南該指南系根據(jù)萬古霉素給藥劑量、藥物濃度監(jiān)測(cè)(TDM)、患者預(yù)后的

3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家組關(guān)于其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和安全性的意見制定，僅用于成人患者,該指南旨在完善近期發(fā)表的學(xué)術(shù)文章或指南，都是關(guān)于英國(guó)常見或新出現(xiàn)的社區(qū)耐甲氧西林金葡菌感染的抗生素治療指南針對(duì)常見MRSA感染的治療、MRSA起點(diǎn)的消除、外科手術(shù)部位感染的預(yù)防給出了建議,英國(guó)預(yù)防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南,美國(guó)IDSA萬古霉素治療指南,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieas

4、es 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國(guó)指南推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn),Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7,ⅠA.強(qiáng)力推薦執(zhí)行的指南,且由精心設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)，臨床或流行病學(xué)研究支持ⅠB.強(qiáng)力推薦執(zhí)行的指南,由某些實(shí)驗(yàn)，

5、臨床或流行病學(xué)研究支持但擁有很強(qiáng)的理論原理ⅠC.要求執(zhí)行的指南，由聯(lián)邦或州法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)或代表協(xié)會(huì)授權(quán)的既定標(biāo)準(zhǔn) Ⅱ.建議執(zhí)行的指南，由建議性臨床或流行病學(xué)研究(非限定性的)支持，或擁有理論原理,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,英國(guó)指南推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn),兩國(guó)指南共識(shí),,英國(guó)指南用藥建議 (1),F.Kate Gould et

6、al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,英國(guó)指南用藥建議 (2),F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,萬古霉素被指南推薦用于治療G+菌包括耐藥菌，具有強(qiáng)抗菌作用，MRSA、青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)和氨芐西林耐藥腸球菌等所致重癥感染但是由于萬古霉素

7、的治療指數(shù)低，即治療濃度與中毒濃度范圍接近，且早期產(chǎn)品純度不高，腎毒性和耳毒性較為常見，應(yīng)用時(shí)常規(guī)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)(TDM)，以調(diào)整給藥方案，達(dá)到安全、有效個(gè)體化用藥,美國(guó)指南用藥劑量峰濃度與谷濃度避免發(fā)生耐藥血藥谷濃度與劑量調(diào)整藥物毒性監(jiān)測(cè)血藥濃度以減少中毒,英國(guó)指南英國(guó)MRSA發(fā)病率及耐藥性糖肽類的使用皮膚及軟組織感染尿路感染骨與關(guān)節(jié)感染菌血癥與細(xì)菌性心內(nèi)膜炎呼吸道感染眼與中樞神經(jīng)感染運(yùn)輸消除腸道

8、運(yùn)輸清除預(yù)防外科手術(shù)部位感染,,,,,,,兩國(guó)指南萬古霉素共識(shí)點(diǎn)以及不同點(diǎn)對(duì)比,,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國(guó)IDSA指南提出：近年來金葡菌對(duì)萬古霉素敏感性下降，即MIC有升

9、高趨勢(shì)，治療該類病原菌所致血流感染或醫(yī)院獲得性肺炎的失敗率明顯升高；萬古霉素治療MIC為4mg/L者的失敗率可達(dá)60%英國(guó)指南提出：金葡菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧產(chǎn)生臨床耐藥，致使糖肽類對(duì)金葡菌的MIC值升高，是考慮促成MRSA出現(xiàn)的原因，因?yàn)檫@種耐藥情況的出現(xiàn)，驅(qū)使了臨床應(yīng)用昂貴且不熟悉的新制劑,萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(1),Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases

10、2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(2),美國(guó)IDSA指南推薦：萬古霉素初始劑量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算，包括肥胖患者。然后根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整劑量，以獲得目標(biāo)治療濃度。與間斷給藥方案相比，持續(xù)輸注并不能有效改善患者預(yù)后(證據(jù)等級(jí)II，推薦強(qiáng)度A)英國(guó)指南推薦：假設(shè)1株

11、MRSA是氟氯西林敏感金葡菌，那么氟氯西林減量治療比選擇加大劑量治療，過程更安全，除非當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)的院內(nèi)及社區(qū)MRSA感染比例非常低，當(dāng)前英國(guó)已公認(rèn)該結(jié)論(推薦等級(jí)II),,,MRSA一旦出現(xiàn)于醫(yī)院或長(zhǎng)期治療機(jī)構(gòu)就難以控制，兩國(guó)指南都說明MRSA的耐藥性可能隨著抗生素應(yīng)用劑量升高而升高，且并無抗生素策略能成功控制這個(gè)趨勢(shì),Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:3

12、25-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國(guó)指南的萬古霉素峰濃度與谷濃度,美國(guó)IDSA指南推薦：檢測(cè)萬古霉素谷濃度是監(jiān)測(cè)其用藥有效性最精確和最實(shí)用的方法。萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)在第4次給藥之前，即血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)進(jìn)行檢測(cè)(證據(jù)等級(jí)II，推薦強(qiáng)度A)為了提高藥物的組織滲透能力，以增加達(dá)到最佳血藥濃度的可能，病改善復(fù)雜性感染

13、(如菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性金葡菌肺炎)的臨床預(yù)后，推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持在15-20mg/L。如果MIC＜1mg/L，萬古霉素濃度在該范圍內(nèi)，絕大多數(shù)患者可達(dá)到AUC與MIC比值(AUC/MIC)＞400(證據(jù)等級(jí)III，推薦強(qiáng)度B),Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7,英國(guó)指南提到的關(guān)于萬古霉素治療及濃度：有證據(jù)

14、表明，高劑量的萬古霉素并不能改善腎病患者的預(yù)后，造成這種結(jié)果可能與其他生物因子有關(guān)，但也說明其他制劑在治療MRSA感染時(shí)也需要像萬古霉素MIC值保持在1-4mg/L之間一樣，因此用藥物治療MRSA時(shí)需要不斷地測(cè)量其MIC值萬古霉素達(dá)到血藥高峰濃度(20-25mg/L)卻未取得預(yù)期的效果，說明高劑量和高血藥濃度并不適用于異型中敏金葡菌(hVISA)和MIC升高現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分層基于萬古霉素谷濃度和AUC，研究中MRSA致病的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得

15、性肺炎患者不分存活和死亡患者，且未證實(shí)治療需要高血藥濃度,英國(guó)指南的萬古霉素峰濃度與谷濃度,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,美國(guó)IDSA指南萬古霉素血藥谷濃度 應(yīng)在第4次給藥之前，即血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)進(jìn)行檢測(cè)萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持在15-20mg/L如果MIC＜1mg/L， 萬古霉素濃度在該范圍內(nèi)，絕大

16、多數(shù)患者可達(dá)到AUC/MIC＞400(證據(jù)等級(jí)III，推薦強(qiáng)度B),英國(guó)指南其他制劑在治療MRSA感染時(shí)也需要像萬古霉素MIC值保持在1-4mg/L之間一樣，因此用藥物治療MRSA時(shí)需要不斷地測(cè)量其MIC值血藥高峰濃度(20-25mg/L)未取得理想效果未證實(shí)治療需要高血藥濃度,,,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.

17、Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,,英國(guó)指南雖未給出谷濃度及用藥的具體推薦意見，但兩國(guó)指南均指出僅通過增加萬古霉素劑量無法解決MRSA耐藥及MIC升高的問題,兩國(guó)萬古霉素峰濃度與谷濃度的比較,兩國(guó)指南關(guān)于使用萬古霉素時(shí)的其它建議,對(duì)于重癥感染者，為了快速達(dá)到AUC/MIC＞400可考慮予以25-30mg/kg的負(fù)荷劑量(證據(jù)等級(jí)I

18、II，推薦強(qiáng)度B)對(duì)于腎功能正常者(肌酐清除率為70-100ml/min) ，當(dāng)萬古霉素MIC≥2mg時(shí)，常規(guī)劑量不能達(dá)到AUC/MIC＞400，則應(yīng)考慮替代治療，當(dāng)MIC＜1mg/L時(shí)，萬古霉素劑量為15-20mg/kg，1次/8-12小時(shí)，可達(dá)到建議的谷濃度通過監(jiān)測(cè)萬古霉素的谷濃度以減少腎毒性，特別適用于大劑量治療以維持谷濃度在15-20mg/L或具有發(fā)生腎毒性危險(xiǎn)的患者,英國(guó)指南推薦,美國(guó)IDSA指南推薦,Michael J.

19、 Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,,兩國(guó)指南關(guān)于萬古霉素異同總結(jié),英美兩國(guó)指南同時(shí)指出：近年來金葡菌對(duì)于萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢(shì)，且出現(xiàn)少數(shù)hVISA和VISA使用萬古霉素治療MRSA感染時(shí)，應(yīng)反復(fù)監(jiān)

20、測(cè)血藥水平此外，英美兩國(guó)指南對(duì)萬古霉素腎毒性給予了不同解釋美國(guó)指南定義患者應(yīng)用萬古霉素?cái)?shù)日后又多次(至少連續(xù)2-3次)明確的血清肌酐升高且無其他原因可解釋，則考慮為萬古霉素引起的腎毒性英國(guó)指南指出萬古霉素的腎毒性可能與氨基糖苷類聯(lián)合用藥有關(guān),綜合美國(guó)IDSA萬古霉素用藥指南以及英國(guó)MRSA用藥指南的結(jié)論，近年來金葡菌對(duì)于萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢(shì)，且出現(xiàn)少數(shù)hVISA和VISAIDSA指南對(duì)修改后的TDM谷濃度與安全

21、性關(guān)系的相關(guān)資料有限，是否增加腎毒性尚有待進(jìn)一步研究利奈唑胺是否可有效應(yīng)對(duì)萬古霉素帶來的問題,？,英國(guó)指南推薦萬古霉素與利奈唑胺,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,英國(guó)指南關(guān)于利奈唑胺的用藥建議,皮膚軟組織感染：一個(gè)國(guó)際開放性多中心隨機(jī)研究利奈唑胺對(duì)MRSA引起SSTIs的療效，從臨床到微生物學(xué)的治療結(jié)果，利奈唑胺取得的療

22、效明確院內(nèi)重癥皮膚軟組織感染，有伴發(fā)菌血癥的高危因素的應(yīng)首先考慮糖肽類、利奈唑胺、達(dá)托霉素(推薦等級(jí)IA)，在此類患者人群中，利奈唑胺能提供好的療效(推薦等級(jí)IB)由于萬古霉素單一治療的臨床失敗率以及臨床毒性的報(bào)道，英國(guó)指南未明確推薦是否應(yīng)聯(lián)合用藥，但其引用一個(gè)薈萃分析的結(jié)果：利奈唑胺應(yīng)首選用于SSTIs以及菌血癥呼吸道感染：糖肽類藥物和利奈唑胺是MRSA引起的肺部感染的病原學(xué)制劑(推薦等級(jí)IA),F.Kate Gould et

23、 al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,結(jié) 論,,萬古霉素雖是治療G+菌(包括耐藥菌株)感染的常用抗菌藥物，但也存在一定問題耐藥率呈逐年升高趨勢(shì)MIC值亦逐年增加腎毒性等安全性問題較為嚴(yán)重需在用藥時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，可控性較小且耗時(shí)，造成一定的醫(yī)源性浪費(fèi) 利奈唑胺是治療G+菌感染的新一代選擇利奈唑胺抗菌活性可有效抑制耐糖肽類藥物菌株利奈唑胺的不良事件