康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范

1、1.康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范一、康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療的時間開展得越早結(jié)局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)，就可以開展康復(fù)治療。一般的腦梗死，當(dāng)天可以開展康復(fù)預(yù)防治療大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進行康復(fù)預(yù)防治療，一般在2周內(nèi)，多于3～10天開始康復(fù)預(yù)防治療開展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。一般說，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處

2、二、康復(fù)住院時限輕癥患者不超過1個月、中癥患者不超過3個月；重癥患者不超過6個月。如患者已達到出院時間，但仍有較大康復(fù)價值或出現(xiàn)并發(fā)癥需住院治療，經(jīng)申請批準(zhǔn)后可以適當(dāng)延長住院時間。三、臨床檢查規(guī)范（一）一般檢查1、三大常規(guī)檢查。2、常規(guī)血液生化檢查。3、心電圖檢查、腹部B超檢查。4、胸片及相關(guān)部位X線檢查。5、梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測定。（二）選擇性檢查1、腦脊液檢查。適應(yīng)征：疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高低壓或腦脊液循環(huán)障

3、礙等情況，需了解腦脊液理化性質(zhì)、觀察顱內(nèi)壓力變化時。2、經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查。適應(yīng)征：需了解是否有顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動脈瘤、血液供應(yīng)情況時及顱內(nèi)壓增高的探測等。3、腦電圖、腦電地形圖檢查適應(yīng)征；①需明確癲癇診斷時；②需協(xié)助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診斷時；③出現(xiàn)意識障礙時；④需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功能性精神障礙時。4、頭顱CT、磁共振（MRI）檢查適應(yīng)征：①入院時需進一步明確診斷；②病情發(fā)生變化，有加重跡象時；③合并有

4、腦積水、腫瘤、感染等跡象時；④其它情況需要進行CT或MRI檢查才能明確診斷時。誘發(fā)電位檢查。適應(yīng)征：需鑒別診斷及判斷預(yù)后時。心臟彩超、頸部彩超檢查。適應(yīng)征：腦卒中疑為心血管疾病引發(fā)時。心、肺功能檢查。適應(yīng)征：疑有心、肺功能減退，需了解患者運動負荷情況，以指導(dǎo)制定合理的運動處方。（三）特需檢查磁共振腦血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊貴重檢查。四、床治療規(guī)

5、范（一）臨床常規(guī)治療1、基礎(chǔ)病治療：高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。2、延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)及對癥支持治療等。3、改善精神、言語、認知、吞咽、運動、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和相關(guān)臨床技術(shù)的應(yīng)用。4、高壓氧治療（受傷時間在一年以內(nèi)者可酌情使用)5、中醫(yī)中藥治療。（二）常見并發(fā)癥的處理1、感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。2、痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻滯、矯形器應(yīng)用或手術(shù)治

6、療3、精神障礙：選用精神藥物及行為心理治療等。4、壓瘡：體位處理、換藥，必要時手術(shù)治療等。5、深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應(yīng)用等。6、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形器配置等。7、其它合并癥的防治：如肌萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水腫等的防治。上述并發(fā)癥，根據(jù)需要請專科會診治療，必要時轉(zhuǎn)院行?？浦委?。五、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范(一)3、語言治療對有構(gòu)音障礙者進行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能力訓(xùn)練等，對存在失語癥

7、的患者需進行聽、說、讀、寫、計算、交流能力等內(nèi)容的語言訓(xùn)練等，部分患者需進行攝食吞咽訓(xùn)練，存在言語失用者進行針對性訓(xùn)練。4中醫(yī)康復(fù)治療（1）針刺治療：采取分期治療與辨證治療相結(jié)合，取穴以陽經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔。（2）推拿治療：一般在中風(fēng)后兩周開始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治療：電針、頭皮針、艾灸、梅花針、穴位注射、穴位帖貼敷、穴位埋線、火罐、中藥治療等。5

8、、輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配置普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFO），部分患者步行時需借助四腳仗或手仗，部分患者需配置必要的生活自助具（如修飾自助具、進食自助具等）。預(yù)防或治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。(三)肩手綜合征(SHS)的康復(fù)治療用1～2mm的長線，從遠端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分鐘，1次日。主動、被

9、動運動應(yīng)首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關(guān)節(jié)活動?；紓?cè)上肢的被動運動。交感神經(jīng)阻滯。類固醇制劑可口服或肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射(四)肩關(guān)節(jié)半脫位GHS）的預(yù)防及康復(fù)治療預(yù)防：一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復(fù)，應(yīng)早期保護預(yù)防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。治療：目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關(guān)節(jié)盂位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)刺激肩胛骨周圍起

10、穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復(fù)地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)無痛性被動活動應(yīng)避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護肩關(guān)節(jié)(五)康復(fù)護理規(guī)范1、康復(fù)護理評估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生

11、危險因素、意外傷害危險因素、二便功能及對傷病知識掌握程度的評價。2、康復(fù)護理（1）體位護理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。（2）膀胱與腸道功能訓(xùn)練，二便管理。（3）康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房進行關(guān)節(jié)活動度（ROM）、日常生活活動（ADL）、吞咽、語言交流等延續(xù)性訓(xùn)練。（4）并發(fā)癥的預(yù)防及護理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護理（如摔傷、燙傷等），各類感染的預(yù)防護理，防壓瘡護理，預(yù)防深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合征的護