透析用水和透析液的微生物控制-劉丁

1、劉丁，博士，碩士生導(dǎo)師，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院感染控制科主任，重慶市醫(yī)院感染控制中心常務(wù)副主任。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專委會(huì)常委，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)委員，中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)感染質(zhì)控分會(huì)常委，重慶市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專委會(huì)主任委員。,透析用水和透析液的微生物控制,透析用水和透析液的微生物控制,,,,微生物,動(dòng)植物,頭腦80%,肌肉75%,肝臟86%,血液75%,腎臟83%,心臟75%,肺86%,生命之源——水,

2、每位患者按每周3次，每次150L計(jì)算：●每年：23400L的透析液，其中99%為反滲水， 每所醫(yī)院血透中心按50位患者計(jì)算：●每年：＞1，000，000L的透析液 2008年全球范圍的透析中心估計(jì)25，000所●每年：需要25，000，000，000L的透析液,血透患者用水量,微生物污染對血液透析的影響,正常人與血透患者用水的比較,健康人群,透析患者,,,,,●水是通過人工膜擴(kuò)散到血液中去的●透析膜不能選擇性吸收或排斥某

3、種離子●只要分子大小適合穿過透析膜都可以進(jìn)入血液,血液透析過程中水的交換,凈化的血液從透析器泵入動(dòng)靜脈瘺,代謝廢物,,,,透析液中主要微生物及分解物的大小,,,,,,,,,,,,,100 000,10 000,1 000,,100,10,1,0A,0A,0A,0A,0A,01A,5 μ,10 μ,1 μ,0.5μ,0.1μ,0.05μ,0.01 μ,0.005μ,0.001 μ,0.0005μ,0.0001μ,,細(xì)菌

4、,肽聚糖,內(nèi)毒素,病毒,透析膜最大孔徑,,A,革蘭陰性菌與陽性菌細(xì)胞壁的區(qū)別,,分布在各種革蘭陰性細(xì)菌的外膜上內(nèi)毒素成分為脂多糖（KPS）或脂低聚糖（LOS）。,內(nèi)毒素（Emdotoxins),,細(xì)菌生長時(shí)釋放量低,細(xì)菌溶解時(shí)大量釋放,,不同細(xì)菌間內(nèi)毒素含量的比較,細(xì)菌種類（108CFU/ml),內(nèi)毒素（EU）,,水中污染的常見細(xì)菌種類,水中微生物的生存形式,銅綠假單胞菌在不銹鋼表面生長情況,透析用水系統(tǒng)中生物膜形是不可避免

5、的。生物膜生長的程度依賴于有效的營養(yǎng)。生物膜生長到一定程度，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素的增加。當(dāng)生物膜達(dá)到這種階段時(shí)，通常被稱為生物淤積。避免生物淤積的關(guān)鍵是延緩生物膜的發(fā)展。系統(tǒng)的所有微生物控制策略主要是為了限制生物淤積。最重要的是在血液透析系統(tǒng)操作前就應(yīng)開始消毒過程。,生物膜（biofilm)與生物淤積（biofouling）,血液透析中的預(yù)防消毒方法,全世界有28，500個(gè)透析室，按以下二項(xiàng)要求為標(biāo)準(zhǔn)：即預(yù)防消毒的策略（定期消

6、毒）并采用敏感的微生產(chǎn)物培養(yǎng)技術(shù)作為驗(yàn)證工具。估計(jì)只有2，000所透析室能夠達(dá)到。,全球透析用水的安全現(xiàn)狀,●對透析設(shè)備進(jìn)行常規(guī)性消毒，目的是減少細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)，杜絕生物淤積的產(chǎn)生。 ●每天透析機(jī)消毒和高頻率的水處理系統(tǒng)消毒屬于預(yù)防性消毒。,什么是預(yù)防性消毒？,消毒的頻率和時(shí)機(jī),需要建立一個(gè)合理的標(biāo)準(zhǔn)和有效的檢測手段,血液透析室的組成,血液透析水處理間,血液透析水處理裝置,水處理系統(tǒng)的原理——反滲透,滲透與反滲透原理,1950年

7、美國學(xué)家無意中觀察海鷗飲用高鹽份的海水。他經(jīng)過解剖發(fā)現(xiàn)在海鷗嗉囊位置有一層薄膜，該薄膜構(gòu)造非常精密。海鷗正是利用了這薄膜把海水過濾為可飲用的淡水，而含有雜質(zhì)及高濃縮鹽份的海水則吐出嘴外。,海鷗為何能喝海水？,●活性炭能去除水中的游離氯，從而造就了更適合細(xì)菌生長環(huán)境。●細(xì)菌可在反滲膜上生長 繁殖，影響反滲效果， 甚至可能進(jìn)入純水中?！袢魏嗡幚硐到y(tǒng)都無法 徹底杜絕生物污染，必 須進(jìn)行消毒維護(hù)。,水處理系統(tǒng)可能存

8、在細(xì)菌污染！,能夠達(dá)到中、高水平消毒；不影響水處理系統(tǒng)的穩(wěn)定性；對患者及操作人員安全。,一、水處理系統(tǒng)的消毒,包括：供水管路熱消毒和反滲機(jī)的熱消毒。 影響：決定加熱溫度和加熱的速率。 參數(shù)：管路回水末端溫度≥85℃，接觸時(shí)間≥30min 使用：不使用化學(xué)劑，環(huán)保和高頻。 成本：需要使用特殊的耐熱材料，時(shí)間成本也高。 效果：,熱消毒,殺滅細(xì)菌，防止生物膜形成；但不能清除生物膜,種類：過氧乙酸、次氯酸鈉、專業(yè)消毒劑

9、 檢測： 過氧乙酸 最常用的消毒劑，消毒效果較好、安全性高 使用中要控制PH值（一般不低于3.0-3.5） 次氯酸鈉 腐蝕性較強(qiáng)。會(huì)損害反滲膜，僅能消毒反滲水箱和管路沖洗后殘余濃度＜0.1mg/L,化學(xué)消毒,評價(jià)效果和安全的指標(biāo)（有效濃度、殘余濃度）,穩(wěn)定性差，應(yīng)該稀釋后立即使用。沖洗后殘余濃度＜3mg/L,自動(dòng)+手動(dòng)，簡單方便不使用消毒劑，無殘留對部件質(zhì)量要求嚴(yán)格價(jià)格相對較高,熱消毒與化學(xué)消毒的比較,

10、手動(dòng)，不方便使用消毒劑，有殘留危險(xiǎn)最終濃度不宜掌握價(jià)格相對便宜,劉學(xué)軍，透析設(shè)備消毒與感染控制,關(guān)注供水支路（連接反滲水主管與每臺(tái)透析機(jī)間的管路）的消毒●消毒時(shí)打開所有透析機(jī)，讓其處于沖洗狀態(tài)●檢測透析機(jī)排水口消毒液濃度，定時(shí)關(guān)閉機(jī)●沖洗消毒液時(shí)再次打開透析機(jī)，排出消毒液●再測透析面排水口消毒液濃度，確保無殘留,化學(xué)消毒時(shí)的注意事項(xiàng),基本要求●在要求的時(shí)間內(nèi)達(dá)到高水平消毒●對透析設(shè)備沒有損壞●容易沖洗干凈，無殘留

11、●對操作人員安全●對環(huán)境無害●價(jià)格容易接受,二、血液透析機(jī)的消毒,血液透析機(jī)消毒方法,特點(diǎn) 85℃，無化學(xué)殘留，對患者、環(huán)境無害，安全性高問題 ●部分透析機(jī)無熱消毒功能 ●屬于巴氏消毒，效果與時(shí)間有關(guān) ●無法除鈣，需增加除鈣操作 ●對設(shè)備的影響有待進(jìn)一步觀察,熱消毒,特點(diǎn) ●對透析機(jī)內(nèi)部的水進(jìn)行加熱（85℃），的同時(shí)加入化學(xué)劑（檸檬酸），達(dá)到消毒除鈣的目的。問題 ●有

12、化學(xué)殘留的可能，需檢測殘余量（PH） ●對設(shè)備穩(wěn)定性的影響比熱消毒更嚴(yán)重。,熱化學(xué)消毒,檸檬酸：消毒、脫鈣乳酸：脫脂果酸：抑菌、緩腐氮化硼：高溫潤滑,復(fù)合檸檬酸消毒液,特點(diǎn) ●常溫下用化學(xué)消毒劑（次氯酸鈉、過氧乙酸等）對透析機(jī)消毒，次氯酸鈉是最常見的消毒劑。問題 ●腐蝕性比較強(qiáng)，對透析機(jī)內(nèi)水系統(tǒng)有損害 ●不能清除機(jī)器內(nèi)的碳酸鈣沉積。,冷化學(xué)消毒,三種消毒方法的比較,透析液相關(guān)的微生物檢測,●對于評價(jià)水質(zhì)的取

13、樣頻率一直以來存在爭論。 ●微生物評價(jià)的取樣頻率和本地的消毒策略以及對于結(jié)果的要求有關(guān)（通常每月一次）。 ●水/透析液的微物物通常用兩種方法。,關(guān)于微物檢測問題,內(nèi)毒素,細(xì)菌,微生物采樣,注意無菌技術(shù)，避免污染,●培養(yǎng)基：平板計(jì)數(shù)瓊(Plate Count Agar,PCA)●孵育時(shí)間：24-48小時(shí)●孵育溫度：35±2℃●可能只檢出了水樣細(xì)菌總數(shù)中很少的一部分，其他未檢出細(xì)菌根本就不能在檢測環(huán)境中生長期，或者生

14、長相對緩慢，在設(shè)定時(shí)間內(nèi)不能形成可見菌落。,過去細(xì)菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)方法的特點(diǎn),●細(xì)菌存活但不能被檢出●培養(yǎng)基的選擇性●培養(yǎng)方法的固有缺陷●細(xì)菌的脅迫受損與再生長●余氯的含量較高,檢測結(jié)果偏低的原因,血透用水檢測培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展,●培養(yǎng)介質(zhì) 低營養(yǎng)成分培養(yǎng)基有TGEA培養(yǎng)基、R2A培養(yǎng)基、CPS培養(yǎng)基、DP瓊脂培養(yǎng)基等。●孵育時(shí)間 35℃是最不適宜獲得最高菌落數(shù)的溫度，計(jì)數(shù)結(jié)果不及28℃時(shí)的14%，20℃時(shí)的20%。

15、●孵育溫度 細(xì)菌總數(shù)會(huì)隨培養(yǎng)時(shí)間延長而增加。一般12-14d可達(dá)到最高計(jì)數(shù)，而在前6天，增長速率最快。,改進(jìn)培養(yǎng)方法的三要素,不同培養(yǎng)基檢測相同水樣獲得的結(jié)果,培養(yǎng)溫度：17℃—23℃,醫(yī)用水中以異養(yǎng)菌的生長繁殖最快，數(shù)量也最多，它基本上代表了水中全部細(xì)菌的數(shù)量，所以一般測定時(shí)，常以異養(yǎng)菌的數(shù)量代表水中細(xì)菌總數(shù)。這類細(xì)菌能產(chǎn)生致密的黏液，是屬黏液型細(xì)菌，產(chǎn)生生物膜和生物淤積對循環(huán)水危害很大。 2015年國家藥典

16、要求，用R2A培養(yǎng)基對醫(yī)療用水進(jìn)行培養(yǎng)檢測。,基于異養(yǎng)菌為檢測對象的培養(yǎng)技術(shù),●傾注法●涂布法●濾膜法,微生物檢測的接種方法,不同培養(yǎng)基檢測相同水樣獲得的結(jié)果,,,,,耐氯菌在R2A培養(yǎng)基上生長良好，28℃培養(yǎng)5-7天后，生長緩慢的耐氯菌菌落開始出現(xiàn)，其對1.0mg/L的游離氯的抵抗力很強(qiáng)。,不同透析用水的細(xì)菌與內(nèi)毒素濃度,NA,●男性、年齡●輸血次數(shù)●器官移植●靜脈藥物注射●透析方式●血液透析的時(shí)間●未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)