ad早期診斷綜合指標(biāo)張新卿

1、癡呆早期臨床診斷的綜合指標(biāo),,MCI的概念及分型,是介于正常老化及癡呆之間的一種狀態(tài)特點(diǎn)超過(guò)了正常老化的范圍沒(méi)有達(dá)到癡呆的程度分型及轉(zhuǎn)歸記憶減退型：多發(fā)展為AD多域型：有2個(gè)及以上領(lǐng)域的認(rèn)知功能減退：AD、VaD等單域非記憶型：執(zhí)行功能障礙：AD、FTD、DLB視空間障礙: DLB語(yǔ)言功能障礙: AD、FTD,癡呆早期診斷的意義,國(guó)外癡呆的年轉(zhuǎn)化率正常人群：1－2％MCI人群：10－15％藥物治療進(jìn)展減少A

2、β1－42沉積：γ分泌酶抑制劑Aβ免疫,國(guó)內(nèi)65歲以上MCI 的患病率為 10%患病率隨年齡而增加MCI人群癡呆發(fā)生率高, 是正常老年人群的3~4 倍 MCI的死亡率高, 是正常老年人群的2倍,－張明圓，上海,診斷,癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)NINCDS-ADRDADSM-III-RDSM-IV阿爾茨海默病診斷DSM-III-RNINCDS-ADRDA敏感性81％，特異性70％癡呆程度的判斷CDRICD－10GDS

3、,問(wèn)題,MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？Petersen標(biāo)準(zhǔn)有記憶障礙主訴，最好知情者證實(shí)客觀可見(jiàn)的記憶損害（記憶下降的程度低于年齡匹配的對(duì)照1.5標(biāo)準(zhǔn)差）日常生活能力正?？傮w認(rèn)知功能正常排除癡呆MCI臨床診斷的可操作指標(biāo)？,臨床診斷,病史客觀檢查體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)心理影像血液檢驗(yàn)?zāi)X脊液電生理,記憶力減退的主訴,65歲以上人群中進(jìn)行的社區(qū)研究中， 25％-50％報(bào)告有記憶力減退客觀性記憶力測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)低于年齡和受教育程度

4、的標(biāo)準(zhǔn)值超過(guò)1．5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，易發(fā)展為癡呆,記憶力減退主訴,癡呆患者出現(xiàn)自知力損害輕度癡呆，31％自知力損害中度癡呆，52％自知力損害自知力損害相關(guān):MMSE得分,記憶力減退主訴,主觀的記憶力減退主訴可見(jiàn)于正常老年人自知力損害：部分患者沒(méi)有主訴沒(méi)有主訴及可靠的知情者提供信息、而認(rèn)知功能客觀檢查異常的人會(huì)被漏診年齡、情緒、自知力、受教育程度影響記憶減退主訴,客觀檢查,Petersen標(biāo)準(zhǔn)記憶力減退主訴，最好知情者證實(shí)客觀檢

5、查認(rèn)知功能減退（通常低于正常老人的1.5 SD)總體認(rèn)知功能正常沒(méi)有癡呆日常生活能力正常,客觀指標(biāo)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)影像學(xué)血液檢驗(yàn) 腦脊液電生理,客觀指標(biāo)——神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試,影響測(cè)試成績(jī)的因素年齡的影響文化程度的影響其它疾病對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響評(píng)定者的經(jīng)驗(yàn)合作程度,客觀指標(biāo)——神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)查量表（MMSE）優(yōu)點(diǎn)容易操作, 多用于癡呆的篩查與其它量表的相關(guān)性好缺點(diǎn)教育程度語(yǔ)言功能,客觀指標(biāo)——

6、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試,畫(huà)鐘作業(yè)（CLOX）執(zhí)行功能聽(tīng)理解能力、視覺(jué)記憶和圖形的重建能力、動(dòng)作的計(jì)劃性、抽象思維簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，對(duì)環(huán)境要求少受文化程度影響小,客觀指標(biāo),邏輯記憶聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)物體記憶測(cè)驗(yàn)畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)額葉功能評(píng)定量表,量表結(jié)果為參考指標(biāo)，不能做臨床診斷需要在流行病學(xué)人群中做縱向追蹤驗(yàn)證,客觀指標(biāo)——結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像,CT海馬回溝間距檢測(cè)MRI定量測(cè)量線性測(cè)量：簡(jiǎn)單，容易掌握，準(zhǔn)確性差體積測(cè)量：較線性測(cè)量準(zhǔn)確

7、，技術(shù)比較復(fù)雜縱向追蹤：預(yù)示癡呆發(fā)生的可能性,可在腦萎縮出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，有助于AD早期診斷王蔭華等對(duì)MCI研究:記憶力、計(jì)算力、視空間功能檢查時(shí)反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，正確率減低MCI內(nèi)嗅皮層的活化范圍較小輕度AD患者在中文文字視覺(jué)記憶編碼過(guò)程中, 激活的腦區(qū)明顯少于正常對(duì)照組,且對(duì)記憶內(nèi)容的回憶較差,客觀指標(biāo)－功能性磁共振（fMRI）,客觀指標(biāo)－磁共振彌散加權(quán)成像,通過(guò)測(cè)量水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的情況，反映組織細(xì)胞水平的變化腦組織微觀

8、結(jié)構(gòu)的改變使組織對(duì)水分子擴(kuò)散的限制能力下降，出現(xiàn)病變區(qū)域腦組織的表觀彌散系數(shù)增高腦梗死的早期敏感，缺血梗死區(qū)為高信號(hào)MCI 及AD早期：雙側(cè)海馬的ADC 增高，也可出現(xiàn)雙側(cè)顳頂聯(lián)合區(qū)ADC 明顯增高,客觀指標(biāo)－磁共振彌散張量成像,各向異性分?jǐn)?shù)代表水分子在各向異性組織（ 如腦白質(zhì)）中不同方向上的擴(kuò)散程度，是顯示白質(zhì)纖維束是否損傷的敏感指標(biāo)可以跟蹤腦白質(zhì)纖維束的變化對(duì)早期AD診斷價(jià)值?,MCI、輕度AD患者后扣帶回NAA/Cr比值下

9、降A(chǔ)D早期的腦代謝異常最先表現(xiàn)為mI升高，而且mI升高比NAA降低出現(xiàn)早,,NAA（N-乙酰天門冬氨酸）：神經(jīng)元標(biāo)記，神經(jīng)元破壞時(shí)濃度下降Cho（膽堿類）：細(xì)胞膜成分之一mI（肌醇類）： 只存在于膠質(zhì)細(xì)胞中，升高提示膠質(zhì)增生Cr（肌酸類）：分布相對(duì)穩(wěn)定，常作為參考指標(biāo),客觀指標(biāo)－波譜磁共振成像,客觀指標(biāo)－單光子發(fā)射斷層掃描,SPECT 腦血流顯像特征與PET 相似MCI：后扣帶回皮質(zhì)灌注減少輕度AD：?jiǎn)蝹?cè)頂葉、顳葉或雙側(cè)顳頂

10、葉灌注減低,額葉灌注保留正常自動(dòng)化測(cè)量技術(shù)定量檢測(cè)：早期AD：敏感性77－86％，特異性90－94％,客觀指標(biāo)－正電子發(fā)射斷層掃描,PET:檢測(cè)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)局部腦組織葡萄糖代謝MCI:后扣帶回代謝降低頂葉代謝降低早期AD：左頂皮層代謝降低中后期AD：左頂－顳－額發(fā)展,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志,Aβ42MCI：診斷價(jià)值不確定AD： 低于正常Tau蛋白MCI: P- Tau231升高AD: P –Tau升高Aβ1-42

11、及總Tau蛋白聯(lián)合檢測(cè) 早期AD：敏感性85%, 特異性87％,腦脊液,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志,Aβ42淀粉樣蛋白Aβ42 水平：早期AD短暫的升高，后隨著病情加重下降A(chǔ)β40 水平：無(wú)變化Tau蛋白AD:早期AD:血漿p-tau181無(wú)明顯變化中后期AD:血漿p-tau181蛋白濃度顯著升高,血液檢測(cè),－彭丹濤，許賢豪等，2005,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志血液檢測(cè),淋巴細(xì)胞內(nèi)血紅素氧合酶-1(HO—1) 細(xì)胞因子（血清

12、IL-10）超氧化物歧化酶(SOD)血清中丙二醛(MDA ) 乙酰膽堿酯酶(AchE),目的用于阿爾茨海默病的臨床前檢測(cè)在無(wú)癥狀的人中對(duì)發(fā)生阿爾茨海默病的預(yù)報(bào)基因檢測(cè)21號(hào)染色體：淀粉樣蛋白前體基因（APP）14號(hào)染色體：早老素1基因（PS-1）1號(hào)染色體： 早老素2基因（PS-2）19號(hào)染色體：載脂蛋白E基因（ApoE）12號(hào)染色體：α-2巨球蛋白基因（A2M) 低

13、密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白基因（LRP）,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志,基因,客觀指標(biāo)－神經(jīng)電生理,腦電圖AD患者典型EEG 表現(xiàn)為：α節(jié)律減慢,出現(xiàn)彌漫性θ和δ活動(dòng)早期AD患者EEG一般較正常，可能出現(xiàn):θ波泛化和α波慢波化 腦電地形圖AD的BEAM變化：θ功率的增加, α功率的降低, δ和β功率的改變,腦誘發(fā)電位腦干聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)MCI：波Ⅴ波幅降低，潛伏期正常AD：波Ⅲ、Ⅴ的波幅和潛伏期均異常事件相關(guān)電位（P300）MCI：N2

14、, P3波潛伏期延長(zhǎng)，P3波幅降低AD：N2, P3波潛伏期延長(zhǎng)，P3波幅降低,－宋景貴等，2004,臨床診斷,是否有輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆 病史：由知情者證實(shí)的認(rèn)知功能減退癥狀，特別是知情者首先發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能減退 認(rèn)知功能測(cè)查 抑郁癥篩查確定輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆的原因 體格、精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 CT掃描或MRI檢查 血液化驗(yàn),臨床診斷,首發(fā)癥狀記憶障礙：AD精神行為障礙：FTD、LBD語(yǔ)

15、言、實(shí)踐能力障礙：AD、CBD執(zhí)行能力障礙：AD、VAD、FTD、 LBD,臨床診斷,AD的非典型早期特征和其他疾病診斷———————————————————————————————————————————早期特征 診斷考慮———————————————————————————————————突然發(fā)作

16、 血管性癡呆逐漸惡化 血管性癡呆顯著的行為改變 額顳葉癡呆深度淡漠 額顳葉癡呆明顯的失語(yǔ)

17、 額顳葉癡呆、血管性癡呆 進(jìn)行性步態(tài)異常 血管性癡呆意識(shí)水平或認(rèn)知功能顯著波動(dòng) 感染、藥

18、物或其他原因、路易體癡呆、癲癇 幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué) 感染、藥物或其他原因、路易體癡呆

19、 錐體外系體征或步態(tài) 帕金森綜合癥、血管性癡呆 眼球運(yùn)動(dòng)障礙

20、 進(jìn)行性核上性麻痹—————————————————————————————————————,Claudia H. Kawas. N Engl J Med.,臨床診斷,常規(guī)檢查項(xiàng)目（一）體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查錐體束征：腦血管病錐體外系體征：帕金森疊加綜合征神經(jīng)心理測(cè)試邏輯記憶聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)物體記憶測(cè)驗(yàn)畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)額葉功能評(píng)定量表抑郁癥篩查漢密爾頓抑郁量