內(nèi)分泌基礎(chǔ)知識(shí)集錄

1、內(nèi)分泌基礎(chǔ)知識(shí)集錄,,,,彭濤,有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題,1、對(duì)初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計(jì)全天總劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2，如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3。2、睡前中效胰島素的劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l），一般劑量都≥8u。3、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，首先高血糖病人生命以年計(jì)算，低血糖病人生命則是以分鐘計(jì)算；其

2、次低血糖會(huì)給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會(huì)發(fā)生低血糖，在家里沒(méi)有醫(yī)生幫助的情況下可能更會(huì)發(fā)生低血糖，因此對(duì)嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對(duì)后來(lái)的血糖控制不利。,有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題,4、對(duì)于新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒(méi)有書(shū)面的材料，給予該劑量時(shí)一定要注意預(yù)防低血糖事件。5、予混胰島素使用前一定要混勻。6、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗(yàn)）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當(dāng)然還要具體

3、問(wèn)題具體分析。,1、如有條件考慮在內(nèi)分泌科住院治療，因?yàn)樵陂T診患者多，醫(yī)生與患者溝通不多，而這樣的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改變，只有住院以后與其他病友交流，同時(shí)目睹其他患者的殘狀后，他們才會(huì)明白自己的未來(lái)，這樣他們會(huì)有一次洗禮，更有利于他們?nèi)蘸笳疹欁约海疑罘绞降母淖兪钦麄€(gè)治療的關(guān)鍵。2、如血糖高,強(qiáng)烈建議早期使用胰島素降低血糖,解除高糖度性,保護(hù)胰島B細(xì)胞功能。3、HBA1c＞7.0%就用胰島素。早期使用胰島素功在

4、當(dāng)代,利在千秋。2型糖尿病患者合并酮癥一般都有誘因，一般情況下酮體＜1mmol/l；若＞5mmol/l，考慮合并感染的可能大。,初診糖尿病患者治療的選擇,哪些病人臨床上考慮撤停胰島素,1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。2、每日胰島素總量＜24u，血糖控制達(dá)標(biāo)。3、評(píng)價(jià)B細(xì)胞功能尚好，通過(guò)C肽或胰島素水平判斷（包括空腹及餐后）。4、B細(xì)胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病。5、撤停方法參考：先撤12u-----由口服藥物替代

5、，此時(shí)仍保留12u胰島素，三天后再撤12u胰島素。6、據(jù)血糖情況加用不同種類的口服降糖藥，臨床經(jīng)驗(yàn)：降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物。,糖尿病用藥匯總,一、噻唑烷二酮類藥物（TZD）應(yīng)用注意事項(xiàng)：1、貧血的患者，女性HGB＜10g/l；男性HGB＜11g/l，不得使用。2、轉(zhuǎn)氨酶＞100，謹(jǐn)慎使用（在高脂血癥、脂肪肝等代謝性因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，可以在監(jiān)測(cè)肝功的情況應(yīng)用該藥）。3、心功能Ⅱ級(jí)或更差的情

6、況避免使用。4、水腫的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。二、糖尿病患者出現(xiàn)腎功受損的情況時(shí)可以使用的治療方法:1、胰島素。2、磺脲類當(dāng)中的糖適平（格列喹酮）。3、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈。4、α糖苷酶抑制劑，推薦伏格列波糖片（吸收率極低，僅有百分之零點(diǎn)幾），拜糖平謹(jǐn)慎使用（吸收率7%-8%）。5、TZD類6、雙胍類不能使用。,三、糖尿病患者出現(xiàn)肝功受損的情況時(shí)可以使用的治療方法:1、胰島素。2、α糖苷酶抑制劑，推薦伏格列波糖片（吸收率極低，僅

7、有百分之零點(diǎn)幾），拜糖平謹(jǐn)慎使用（吸收率7%-8%）。3、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈。4、若為肥胖、高脂血癥引起的肝酶↑，可以在監(jiān)測(cè)肝功的情況應(yīng)用雙胍類及TZD。5、肝功不全磺脲類及TZD類是禁忌。四、血脂↑HDL↓選用雙胍類、TZD、α糖苷酶抑制劑。,糖尿病用藥匯總,糖尿病疼痛的鑒別,1、神經(jīng)性：雙側(cè)對(duì)稱，日輕夜重，呈針刺樣或電擊樣，下肢皮溫正常。2、血管性：非對(duì)稱性，皮溫減低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血管造影陽(yáng)性。3、骨質(zhì)

8、疏松：腰背部疼痛多見(jiàn)，日輕夜重，不易發(fā)生潰瘍。4、混合性：具備上述多個(gè)特點(diǎn)。,有關(guān)糖尿病足,1、糖 尿病足的病因：血管病變（缺血），神經(jīng)病變，感染，誘因，解剖因素。治療上最關(guān)鍵為下肢血循環(huán)情況（ABI指數(shù)，氧分壓情況），應(yīng)加強(qiáng)用改善微循環(huán)的藥物 及抗血小板藥物（凱時(shí)+培達(dá)（西洛他唑片）），兩類藥物有協(xié)同作用，可使缺血區(qū)與供血區(qū)逐漸形成明顯的分界線。同時(shí)，可局部及全身用高壓氧治療（改善氧供，并抑制厭氧菌 生長(zhǎng)，但有肺炎的患者禁用）。2

9、、糖尿病潰瘍的愈合要注意消除水腫（如抬高患肢，超聲理療）。3、糖尿病足感染的深度區(qū)分，1、皮膚，皮下；2、肌肉；3、肌腱；4、骨膜；5、髓腔。而跟骨為最大的松質(zhì)骨，最易被破壞，可能早于肌腱。,有關(guān)糖尿病腎病,糖尿病腎病晚期阻止肌酐升高幾點(diǎn)措施：1、促蛋白合成，如雄激素；2、減少蛋白分解（提供足夠能量，控制感染，保證腎小球灌注量，出入水量要平衡，間斷利尿）；3、降低蛋白攝入，加用α酮酸；4、腸道透析。,有關(guān)妊娠糖尿病,妊娠時(shí)高血

10、糖可致胎兒高胰島素血癥，超成一系列損害：1、高胰島素血癥導(dǎo)致脂肪、肌肉合成增多，影響神經(jīng)發(fā)育，造成胎兒畸形，巨大胎兒，智力低下；2、高胰島素血癥干擾肺泡表面活性物質(zhì)的合成，導(dǎo)致胎兒肺成熟遲，發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征；3、致新生兒低血糖癥（妊娠糖尿病母親產(chǎn)下的嬰兒出生后應(yīng)常規(guī)服葡萄糖水）；4、妊娠26周后的孕婦帶胰島素泵不宜埋管于腹部。,糖尿病在禁食情況下的治療,患某些疾病病人不能進(jìn)餐，有些疾病在治療的某個(gè)階段不允許進(jìn)餐，此時(shí)必須

11、給病人高營(yíng)養(yǎng)治療維持生命，高營(yíng)養(yǎng)的方式有深靜脈灌注和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一．深靜脈灌注胰島素的用法：1．分階段灌注含糖的營(yíng)養(yǎng)液胰島素的使用：靜脈輸入含葡萄糖液體中加用胰島素，要模擬機(jī)體自身生理性分泌胰島素的狀態(tài)，平緩輸入葡萄糖好像自身儲(chǔ)存的糖原緩慢釋放入血的基礎(chǔ)血糖，靜脈輸入的胰島素好象胰島β細(xì)胞針對(duì)“基礎(chǔ)血糖”所分泌的，胰島素在血液中的半衰期為3—4分鐘，當(dāng)停止輸入該液后，外源胰島素的作用也很快消失。此時(shí)的血糖才是真正的基礎(chǔ)血糖，仍需要一定量

12、的胰島素以維持基礎(chǔ)血糖，這些胰島素的來(lái)源一部分是病人自己分泌的，如果基礎(chǔ)血糖控制不理想，還需要補(bǔ)充外源胰島素。因每個(gè)人對(duì)胰島素抵抗程度不同，對(duì)胰島素的敏感性不同，同樣降糖需要胰島素的劑量也不同，初始時(shí)使用的胰島素劑量比較保守，然后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果再調(diào)整胰島素劑量。,糖尿病在禁食情況下的治療,具體做法：（1）針對(duì)液體內(nèi)葡萄糖的胰島素用法：將含糖的營(yíng)養(yǎng)液中按3—4 g葡萄糖比1u胰島素的比例加入胰島素，然后定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖高，調(diào)整液

13、體中葡萄糖和胰島素的比例，直至血糖正常；或另開(kāi)一條輸液通道（或用三通連接）用針筒泵微量補(bǔ)充胰島素（起始量為每小時(shí)0.5u），直至血糖正常。這種方法更安全，更簡(jiǎn)單、更方便。（2）維持基礎(chǔ)血糖的胰島素用法：停止灌注含葡萄糖液體或繼續(xù)輸入無(wú)糖液體，原靜脈輸入的胰島素已代謝掉，此時(shí)基礎(chǔ)血糖的維持如果病人自身分泌的胰島素不足，則需要補(bǔ)充外源胰島素。（3）皮下注射中效胰島素，是針對(duì)基礎(chǔ)血糖的，早、晚兩次，從小劑量使用，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量，

14、此方法2—3天調(diào)整一次，需要經(jīng)若干次的調(diào)整才能找到合適的劑量，故調(diào)整周期長(zhǎng)，不能立竿見(jiàn)影。需要指出的是：靜脈注射的胰島素半衰期短，需,糖尿病在禁食情況下的治療,持續(xù)注射，停止注射幾分鐘后胰島素的作用會(huì)消失，針對(duì)血糖的高低變化容易調(diào)整注射劑量。而皮下注射的中效胰島素半衰期長(zhǎng)，一定要從小劑量適用，慢慢找到合適劑量。如果出現(xiàn)低血糖，升糖激素馬上釋放（索莫基反應(yīng)），血糖升高，機(jī)體變化復(fù)雜，此時(shí)只能靜脈再輸含糖液體，調(diào)整起來(lái)非常麻煩。所以方法三不

15、宜首選。 如果24小時(shí)不間斷輸液，血糖不會(huì)有大的波動(dòng)，有時(shí)可能上午血糖偏高，是腎上腺糖皮質(zhì)激素上午分泌高峰所引起，適當(dāng)調(diào)整上午胰島素輸入劑量。如果在一定的時(shí)間內(nèi)將計(jì)劃液體輸完，其它時(shí)間停止輸液，在不輸液的階段需要基礎(chǔ)胰島素維持血糖濃度，如果此時(shí)血糖高，說(shuō)明病人自己分泌的胰島素不足，可以繼續(xù)啟用針筒泵微量補(bǔ)充胰島素。方法同上。用皮下注射中效胰島素控制基礎(chǔ)血糖的方法和利弊同上。,糖尿病在禁食情況下的治療,二．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降糖藥的用法：通過(guò)

16、管道（如：鼻飼）直接把食物灌入到胃腸道里，這種方法的好處是食物可以多樣化，營(yíng)養(yǎng)可以均衡，灌注的食物不受心功能的限制，口服藥也可灌入。 應(yīng)當(dāng)注意的是：滴注的食物應(yīng)當(dāng)均勻、不沉淀，要保證在緩慢滴注的過(guò)程中管腔不堵；用注射器分次注射的食物，保證食物的顆粒要小，堵不住管道，如果已用降糖藥，食物的灌注量不足，未達(dá)到規(guī)定量會(huì)出現(xiàn)低血糖；灌注的糜狀食物比咀嚼的食物顆粒小，消化的速度快，灌注后的血糖升得也快。 灌注口服降糖藥的注意事項(xiàng)：（1）

17、食物要分次灌注，模擬平常用餐的次數(shù)，可以在兩次灌注之間增加灌注一次少量的食物，即三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。灌注后要用水將管道沖干凈，以防堵塞。（2）口服降糖藥灌注后要保證規(guī)定的食物灌注量，灌注量不足會(huì)出現(xiàn)低血糖。（3）口服降糖藥選擇的種類和應(yīng)用的順序要根據(jù)病人胰島β細(xì)胞的功能 、并發(fā)癥的適應(yīng)癥和禁忌癥而定。在胃腸營(yíng)養(yǎng)階段，灌注食物的量比平時(shí)進(jìn)餐的量要少，降糖藥的起步量要小，不能按照既往的藥物用量，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸調(diào)整降糖藥

18、的使用，使血糖達(dá)標(biāo)可能需要一定的時(shí)間。,糖尿病在禁食情況下的治療,三．間斷滴入食物胰島素的用法：（1）按3次主餐、3次加餐的方法滴入食物，模擬胰島素治療的飲食方法。（2）于3次主餐前皮下注射短效胰島素降低餐后血糖，早、晚皮下注射中效胰島素控制基礎(chǔ)血糖.（3）可用胰島素泵皮下注入胰島素的方法控制血糖.4．間斷注入食物胰島素的用法：同間斷滴入食物胰島素的用法。,關(guān)于低血糖,低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖藥過(guò)量。2.功能性的：以女性多見(jiàn)，以

19、餐后3-4小時(shí)明顯，血糖不會(huì)太低。多以交感神經(jīng)興奮為主，昏迷少見(jiàn)。3.自身免疫性低血糖：A.胰島素自身免疫綜合癥，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特點(diǎn)：低血糖發(fā)生在空腹及餐后，胰島素、C肽顯著增高，可產(chǎn)生胰島素抗體。見(jiàn)于甲亢病人使用他巴唑后 ，因?yàn)樗瓦蚺c胰島素可以結(jié)合，導(dǎo)致胰島素構(gòu)型變化，胰島素抗原改變，產(chǎn)生胰島素抗體。也可見(jiàn)于使用青霉胺后或多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小時(shí)低血糖。B.胰島素受體抗體：見(jiàn)于胰島素抵抗性

20、糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰島素抵抗性為主，但在某些情況下也可表現(xiàn)為低血糖。胰島素分泌高峰可達(dá)到一萬(wàn)以上。4.肝臟原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝壞死）、小兒糖原沉著癥。5.胃大部切除術(shù)后。 6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性飲酒過(guò)度：酒精刺激胰島素分泌，3-4小時(shí)后低血糖。酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發(fā)生低血糖。8.胰島素拮抗激素相對(duì)減少如垂體功能減退。9.胰腺外腫瘤：腫瘤細(xì)胞分泌IG

21、F，IGF可有胰島素樣生理作用，產(chǎn)生低血糖。10.胰島B細(xì)胞瘤。,類固醇糖尿病,1、(1)血糖是以餐后增高為主，尤其是下午-睡前血糖難以控制。（2)空腹血糖多為正?；蜉p微增高。以甲基強(qiáng)的松龍為例:作用最強(qiáng)是在用藥后4-8小時(shí),每日上午一次給藥的模式下血糖是以餐后增高為主，尤其是下午-睡前血糖難以控制，嚴(yán)重者空腹和餐后血糖均明顯增高。因此早期診斷類固醇糖尿病要注意查餐后血糖。2、臨床上除針對(duì)性治療外，將全日GC劑量分為上、下午兩次使用也

22、是避免下午血糖過(guò)高的一個(gè)好方法。 機(jī)理或許是這樣的:較大劑量GC治療10-14天，其內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌完全被抑制，患者體內(nèi)從夜間4點(diǎn)—上午10點(diǎn)既無(wú)內(nèi)源性也無(wú)外源性皮質(zhì)激素的作用，在此期間由于無(wú)皮質(zhì)激素的糖異生作用發(fā)生低血糖（并非少見(jiàn)），因此大劑量、長(zhǎng)療程GC導(dǎo)致的糖尿病應(yīng)注意清晨和上午易發(fā)生低血糖，下午多為高血糖這一特點(diǎn) 。,類固醇糖尿病,GC升高血糖的經(jīng)典機(jī)制是:(1) 刺激肝糖原異生。提高肝糖原異生關(guān)鍵酶：葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸

23、烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK) 的活性，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)分解釋放氨基酸，脂肪分解釋放游離脂肪酸，增加肝糖原異生的底物等。(2) 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。高濃度GC不僅能抑制胰島素與其受體結(jié)合，還能損害外周組織受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的作用。(3) 增加肝糖原合成。GC的這一作用是通過(guò)提高肝糖原合成酶的活性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。(4) 對(duì)胰高糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同”作用。,高甘油三脂,1、糖尿病空腹在16mm

24、ol/l的患者內(nèi)源性胰島素分泌多已完全被抑制，不能用口服降糖藥治療。糖尿病血糖未控制的患者血脂紊亂常表現(xiàn)為甘油三酯明顯增高，往往是由于胰島素被嚴(yán)重抑制，依賴胰島素的脂蛋白酯酶活性下降所致，糖毒性消除后，可自行恢復(fù)。2、長(zhǎng)期臥床，血循環(huán)差，組織間液水腫的患者胰島素泵的效果不好。,關(guān)于痛風(fēng),痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療: 盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1 、絕對(duì)臥床，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重；2 、及早予以藥物治療使癥狀緩解：1）NSAID消炎痛：

25、開(kāi)始時(shí)為50mg，2-3次/日，癥狀減輕后逐漸減為25mg，2-3次/日，奈普生：0.25g，2-3次/日；2) 秋水仙堿：每次0.5mg，每小時(shí)一次；或每次1mg，每2小時(shí)一次，直至關(guān)節(jié)疼痛緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道副作用時(shí)停用。一般48小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)7mg。3、糖皮質(zhì)激素：僅對(duì)上述藥物無(wú)效或有禁忌癥者可考慮短期使用。潑尼松：10mg ，3次/日，癥狀緩解后逐漸減量，以免復(fù)發(fā)。4、促合成激素：胰島素、苯丙酸諾龍可抑制嘌呤

26、分解，有助于緩解癥狀。5 、低嘌呤飲食，大量飲水，并堿化尿液。,骨質(zhì)疏松治療,1、補(bǔ)鈣；2、補(bǔ)充維生素D；3、降鈣素應(yīng)用4、二膦酸鹽；5、雌激素；6、雌激素受體調(diào)節(jié)劑----鹽酸雷洛昔芬（易維特）；7、甲狀旁腺素片段1-34；8、聯(lián)合用藥；9、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),1、皮膚黏膜交界處皮膚明顯發(fā)黑。2、掌紋、乳暈明顯發(fā)黑。3、手術(shù)瘢痕明顯發(fā)黑。,腎上腺皮質(zhì)功能減退典型的皮膚改變（三處皮膚明顯發(fā)黑）,關(guān)于甲亢,1、老年心房纖顫患者

27、一定要查甲功，排除淡漠型甲亢。2、甲亢伴突眼的患者宜放慢甲亢控制的速度，避免TSH的增高。用藥上PTU能抑制T4向T3轉(zhuǎn)換，控制甲亢速度較快，妊娠與甲亢危象時(shí)宜用PTU。而MM則控制甲亢相對(duì)速度較慢，半衰期較長(zhǎng)，副作用相對(duì)小，不易引起血管炎，宜用于幼兒。3、甲亢治療應(yīng)注意對(duì)癥支持治療，補(bǔ)充鉀、鎂、維生素、能量，緩解癥狀。必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑。4、甲亢病人對(duì)心得安敏感，用量宜小。5、甲亢患者食用甜品過(guò)多（刺激胰島素分泌致鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)），

28、運(yùn)動(dòng)過(guò)多易誘發(fā)周期性麻痹。,關(guān)于甲亢,6、甲亢性肝病：轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素輕度增高，可自行緩解，由于肝臟高代謝狀態(tài)，供氧不足引起。7、甲狀腺次全切術(shù)后應(yīng)用甲狀腺素替代治療3-6個(gè)月，以免TSH升高刺激甲狀腺組織再生。8、40%甲亢突眼發(fā)生在甲亢前，30%發(fā)生在甲亢癥狀控制之后。良性突眼機(jī)制為交感神經(jīng)興奮，惡性突眼為免疫紊亂，成纖維細(xì)胞上TSH受體表達(dá)，結(jié)合TSH或TRAb后產(chǎn)生GAG等物質(zhì)，淋巴細(xì)胞、脂肪細(xì)胞增生堆積。9、球后照射治療能

29、解決甲亢相關(guān)性眼病的癥狀（對(duì)眼瞼水腫的效果最好、其它如畏光、流淚、疼痛、復(fù)視），可減少突眼加重，起效在照射三到六個(gè)月后，但對(duì)減輕突眼度效果不佳。機(jī)制在于殺死對(duì)X線敏感的球后淋巴細(xì)胞。,甲亢預(yù)后評(píng)價(jià),1、年齡：年齡越小，復(fù)發(fā)可能性越大；2、甲狀腺大?。孩蚨纫陨蠌?fù)發(fā)率明顯增高；3、FT3/FT4比值＞1/3復(fù)發(fā)的可能性增大；4、有家族史的病人，復(fù)發(fā)的可能性增大；5、TSH受體抗體滴度高易復(fù)發(fā)（但目前檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一），對(duì)于大于18歲，

30、具有以上特點(diǎn)的人群，建議首選同位素治療。 對(duì)于以上人群藥物治療復(fù)發(fā)后再行同位素治療可能會(huì)影響同位素治療療效需要說(shuō)明的一點(diǎn)：同位素治療對(duì)生殖細(xì)胞的影響，目前資料表明同位素治療不會(huì)對(duì)生殖細(xì)胞造成持久危害，同位素治療3月--1年后對(duì)妊娠不受影響，同位素治療后造成的并發(fā)癥甲減，行激素替代治療也對(duì)生育無(wú)明顯影響。,甲亢用藥前提,1、兩次T3、T4↑，TSH↓，（防止檢驗(yàn)失誤）；2、最好具有甲狀腺攝碘率結(jié)果及甲狀腺ECT結(jié)果（有助于排除甲狀

31、腺炎，特別是無(wú)痛性甲狀腺的情況）；3、當(dāng)前的白細(xì)胞水平；4、肝功能指標(biāo)。,1、我覺(jué)得同位素治療甲亢是一個(gè)很好的方法，有同位素治療適應(yīng)征的患者可以動(dòng)員他們同位素治療。同位素治療有時(shí)是我們醫(yī)生治療甲亢的唯一選擇，如患者T3、T4明顯升高，而且此時(shí)患者肝功能不好，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞都極低，這樣的話，T3、T4明顯升高，患者不宜做手術(shù)；肝功能不好，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞都極低，抗甲亢藥上不上去，我們也只有選擇同位素治療了。2、但在我國(guó)同位素治

32、療為了避免出現(xiàn)甲低大多是采用小劑量同位素，一次治療不能完全控制甲亢，可能需要二次，甚至多次同位素治療，使同位素治療的療效大打折扣。3、在國(guó)外主張大劑量同位素治療，允許患者出現(xiàn)甲低。他們的理由是甲低的替代治療比甲亢的控制要容易的多。,同位素治療甲亢,同位素治療甲亢,一、目前吸碘率的年齡已經(jīng)放寬，＞18歲是同位素治療的適應(yīng)癥，12-18歲認(rèn)為是同位素治療的相對(duì)適應(yīng)癥；二、對(duì)于甲亢的同位素治療問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)專家的意見(jiàn)還是分為2派：

33、1、積極推薦同位素治療：a）認(rèn)為藥物治療復(fù)發(fā)率高；b）部分病人甚至需要終生服用維持劑量抗甲亢藥物，這些藥物的長(zhǎng)期服用可能對(duì)機(jī)體有一定傷害；c）同位素治療導(dǎo)致甲減的控制較甲亢容易，甲狀腺素為身體內(nèi)所含激素，服用合適劑量不會(huì)造成身體傷害。 2、保守的觀點(diǎn)：a）認(rèn)為藥物治療不會(huì)引起終身甲減；b）同位素治療破壞甲狀腺，是否還存在一些未知的危害，其尚需循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)；c）長(zhǎng)期服用小劑量抗甲亢藥物與同位素治療后甲減終身服用維持劑量甲狀腺素，

34、無(wú)明顯不同，都是終身服藥，都需定期檢測(cè)甲功等,同位素治療甲亢,3、治療選擇：a）具體問(wèn)題具體分析；b）對(duì)于服藥依從性差、醫(yī)療條件差、難以做到定期隨診的患者，傾向于同位素治療；c）對(duì)于擔(dān)心終身性甲減的患者，建議暫時(shí)不要行同位素治療；d）治療前一定要將相關(guān)問(wèn)題、利弊都于患者講述清楚，遵照患者的意見(jiàn)并行治療前簽字。三、服用抗甲亢藥物可能影響同位素治療療效。1）可能抗甲亢藥物損害甲狀腺供血；2）可能抗甲亢藥物影響同位素與甲狀腺的結(jié)合；3）具體

35、機(jī)制還不明確，有待進(jìn)一步研究。,關(guān)于甲亢治療,1、抗甲狀腺藥物引起WBC減少時(shí)：WBC<3500，考慮用升白藥；WBC<3000,考慮停藥。2、使用抗甲狀腺藥物時(shí)，肝功異常需考慮；若用藥前肝功異常，保肝藥+抗甲狀腺藥物；若用藥前肝功正常，用藥后肝功異常，停藥。3、甲亢治療中必須使用L-T4的指征：1.使用抗甲狀腺藥物一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)甲減；2.使用抗甲狀腺藥物的同時(shí)甲狀腺繼續(xù)增大；3.突眼進(jìn)一步加重。,亞臨床甲亢治療原則,1、

36、TSH小于0.1uIU/ml特別是合并心房顫動(dòng)、骨質(zhì)疏松者，老年患者（>60y），予小劑量抗甲狀腺藥物（常規(guī)劑量的1/3-1/2）治療，糾正至正常后，維持時(shí)間與臨床甲亢相同；2、若有明顯的甲狀腺腫和眼病，可針對(duì)情況依病的輕重相應(yīng)處理；3. 若無(wú)甲亢特殊臨床表現(xiàn)，TSH:0.1-0.4mU/L，可觀察，定期復(fù)查甲功即可。,甲減,1、甲減臨床特點(diǎn)三個(gè)字：黃（胡蘿卜素沉積）、腫（浮腫）、呆（表情）。2、甲減患者在應(yīng)激狀態(tài)下易出現(xiàn)腎

37、上腺危象；甲減時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)合并腎上腺功能減退。3、替代治療時(shí)，甲減時(shí)間越長(zhǎng)、病情越重，替代時(shí)用藥加量速度應(yīng)越慢。,亞臨床甲減治療原則,1、一般不需治療；2、L-T4替代對(duì)腫大有效，但停藥后復(fù)發(fā)；3. 每年5％發(fā)生臨床甲減，未發(fā)生甲減前L-T4替代不能預(yù)防其發(fā)生。4、TSH大于10uIU/ml特別合并高脂血癥、心臟病如心包積液時(shí)，予L-T4替代至TSH正常，維持；5、TSH升高合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者，應(yīng)每3－6月復(fù)查甲功一次

38、，亦可預(yù)防性服用L-T4；6、單純TSH升高則不必替代。妊娠時(shí)一定要治療妊娠時(shí)TSH水平維持于0.5－2mU/L，而非正常范圍上限！,影響老年人L-T4替代劑量的因素,1、生理：老年人甲狀腺激素清除、產(chǎn)生均低---L-T4替代劑量減少；胃腸功能不好、吸收障礙---L-T4替代劑量增加；甲減程度：橋本氏病或甲狀腺術(shù)后；有合并癥；其他藥物影響；TSH達(dá)標(biāo)值；社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。4、影響L-T4替代劑量的藥物：胃腸樹(shù)脂、膽胺、鐵劑、鈣劑影響L

39、-T4吸收；抗癲癇藥使L-T4代謝加快；女性雌二醇增加TBG；雄激素減少TBG；胺碘酮減少T4向T3轉(zhuǎn)化等。,甲亢突眼的治療,甲亢突眼的一般治療：（1）眼睛的保護(hù)：眼藥水、眼藥膏、高枕臥位、低鹽飲食；（2）內(nèi)科藥物治療：A.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等；B.透析；C.保護(hù)胃粘膜；（3）眼科治療：早期可用降低交感神經(jīng)興奮性的藥物（因?yàn)樵缙谑墙桓猩窠?jīng)興奮導(dǎo)致上眼瞼），用眼膏、球后注射治療、球后放療。,甲亢肌病,1、甲亢患者出現(xiàn)吃東西從鼻孔反

40、流、咽反射消失、聲嘶、嗆咳、伸舌無(wú)力警惕急性甲亢肌病，特別是前兩者。2、急性甲亢肌病是一種功能性疾病，用激素治療。3、激素治療對(duì)甲亢無(wú)害，還可減少甲狀腺素釋放。,甲減性心臟病,1、甲狀腺功能性減低性心臟病是指甲狀腺功能減低的病人發(fā)生的一種心肌病或心包積液，或者兩者兼有。甲狀腺功能減低如已有典型癥狀和體征，診斷并不困難。但對(duì)于早期和不典型病例的 認(rèn)識(shí)可經(jīng)過(guò)一段漫長(zhǎng)的過(guò)程。早期病人除有心臟癥狀外，可有顏面浮腫和貧血，此后有較明顯的面部和

41、下肢水腫，表情呆板，反應(yīng)遲鈍。這是因?yàn)榧谞钕偌に販p少引 起機(jī)體各系統(tǒng)功能減低及代謝減慢，待病情較嚴(yán)重時(shí)方出現(xiàn)典型臨床癥狀。2、甲低的黏液性水腫是含有透明質(zhì)酸、粘多糖、粘蛋白的液體在組織內(nèi)浸潤(rùn)。皮下浸潤(rùn)使皮 膚腫脹粗糙；肌纖維浸潤(rùn)引起骨骼肌及心肌退行性變，以致壞死；漿膜腔浸潤(rùn)引起心包積液和腹水；腦細(xì)胞可呈退行性變；貧血是造血功能減低所致。3、疾病的早期病 情輕，癥狀往往含糊，臨床醫(yī)師需要細(xì)心觀察，遇到困惑之處，不要輕易放過(guò)，全面考慮癥

42、狀、體征及化驗(yàn)檢查，爭(zhēng)取及早作出正確的診斷，接受正確的治療。,關(guān)于亞甲炎,1、亞甲炎診斷與治療：上感史，頸部疼痛并常向耳后放射，可能存在發(fā)熱，血沉快，分離現(xiàn)象，TGA、TPO增高（甲狀腺細(xì)胞免疫破壞）。2、亞甲炎出現(xiàn)的甲亢或甲減都不應(yīng)該積極處理，甲減時(shí)TSH升高對(duì)甲狀腺有修復(fù)作用，而不應(yīng)替代；甲亢不應(yīng)用抗甲亢藥，以避免發(fā)生甲減。,關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié),1、甲狀腺結(jié)節(jié)（惡性）的臨床特點(diǎn)：1.年齡?。?0Y）；2.男性；3.兒時(shí)頭頸部放射線接觸

43、史；4.甲狀腺癌家族史（甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征2型）；5.質(zhì)硬且固定的結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大；2、甲狀腺結(jié)節(jié)（惡性）的超聲特點(diǎn)：1.實(shí)性、低回聲；2.邊界不規(guī)則；3.微小鈣化；4.雜亂或血管增多；5.高>寬；6.囊外生長(zhǎng)。超聲發(fā)現(xiàn)兩個(gè)或更多的可疑特點(diǎn)時(shí)，癌癥的特異性接近90%。微小鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的標(biāo)志，高度預(yù)測(cè)癌癥。彩色多普勒血流評(píng)估結(jié)節(jié)的血管，具有增多和紊亂血管的結(jié)節(jié)是另一個(gè)傾向于惡性的特點(diǎn)。3

44、、應(yīng)謹(jǐn)慎關(guān)注兒童或青春期時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，因?yàn)樵谶@個(gè)年齡組惡性風(fēng)險(xiǎn)增高。,其他,1、高血壓的病人若有“兒茶酚氨三主癥”表現(xiàn)，即發(fā)作高血壓時(shí)同時(shí)有頭痛、冷汗和心悸者，必須考慮嗜鉻細(xì)胞瘤；2、以消瘦和腹瀉、大便次數(shù)增多為突出表現(xiàn)者，除考慮其他因素外，切記了解有無(wú)甲亢的存在；3、以頸部腫大和/或疼痛、全身不適起病者，病因之一是亞急性甲狀腺炎，該病的最大檢驗(yàn)特點(diǎn)(1)有“分離現(xiàn)象”，即FT3、FT4高、甲狀腺吸碘率低；(2)ESR明顯增快，多&