呼吸系統(tǒng)x線診斷學(xué)氣管支氣管病變肺炎胸膜病變

1、呼吸系統(tǒng)X線診斷學(xué)支氣管病變+肺炎+胸膜病變,南華臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室文 建 榮Tel:18973458258/8358103Email：wen_jian_rong@yahoo.com.cn,學(xué)習(xí)要點(diǎn),本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：掌握支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)表現(xiàn),支氣管擴(kuò)張癥（1） (bronchiectasis),指支氣管內(nèi)徑的異常增寬，為空腔性病變；少數(shù)為先天性，多數(shù)為后天性。先天性包括Katagener綜合征

2、（右位心-支氣管擴(kuò)張-鼻竇異常綜合征,是纖毛無(wú)活動(dòng)性綜合征的一種,非常少見 ）、免疫球旦白缺乏、肺囊性纖維化先天性異常因素。后天性繼發(fā)于肺結(jié)核、慢性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、胸膜增厚等。好發(fā)于兩肺下葉、左舌葉和右中葉。,病理 先天性的有管壁平滑肌、腺體和軟骨減少或缺如。繼發(fā)性的有感染 + 支氣管阻塞 + 牽引“支擴(kuò)”發(fā)病機(jī)制： 先天性：管壁彈性纖維不足或軟骨發(fā)育不全 后天性：感染 + 支氣管阻塞 + 牽引① 慢性感染

3、 支氣管壁破壞；上皮脫落 、管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腫脹，周圍有纖維組織增生。② 支氣管內(nèi)分泌物淤積+長(zhǎng)期咳嗽，支氣管內(nèi)壓增高；③ 肺不張及肺纖維化 外在性牽引。,支氣管擴(kuò)張癥（2）,【臨床與病理】 咳嗽、膿痰、咯血，伴感染時(shí)可發(fā)熱。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指,三、支氣管擴(kuò)張癥（3）,(一)平片：1.約10%病人胸部平片無(wú)明顯異常改變。2.肺紋理增粗、模糊，集攏和排列紊亂，可見雙軌征或蜂窩狀陰影。類圓形透光區(qū)，0.

4、5～3cm大小，內(nèi)可有小液平。3.肺不張和支氣管擴(kuò)張同時(shí)存在，多見于中葉，呈狹長(zhǎng)三角形陰影，尖端連在肺門。4.繼發(fā)感染時(shí)可有斑片狀或大片狀實(shí)變陰影，邊緣模糊。,(二)體層攝影　用于檢查有可疑支氣管擴(kuò)張病人，往往發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的存在。管腔粗細(xì)不均，柱狀和集攏。,支氣管擴(kuò)張癥（4）,(三)支氣管造影 是確診支氣管擴(kuò)張的存在，并顯示其大體病理、病變類型和分布范圍。 1.柱狀：擴(kuò)張的支氣管近端與遠(yuǎn)端寬度相似，呈柱狀、印戒征、指狀征，或遠(yuǎn)端

5、稍大，末端截?cái)喑疏茽罡淖?，遠(yuǎn)端分支不易充盈造影劑。 2.囊狀：病變支氣管擴(kuò)張呈囊狀，嚴(yán)重者可呈葡萄串狀，直徑1～2cm，合并感染時(shí)壁增厚、氣液平。,支氣管擴(kuò)張癥（5）,支氣管擴(kuò)張癥（6）,【影像學(xué)表現(xiàn)】⒊ 曲張型 管腔擴(kuò)張，粗細(xì)不一，壁增厚，呈波浪狀、念珠狀。⒋ 混合型 兩型以上表現(xiàn) 【診斷與鑒別診斷】平片、MRI診斷價(jià)值有限，診斷主要依靠HRCT,支氣管擴(kuò)張（示意圖）,一、支氣管擴(kuò)張 Bronchiectasis,

6、[影像學(xué)表現(xiàn)],胸部平片檢查作為初選，主要依靠CT確定本病的存在、類型和范圍，尤其HRCT。,一、支氣管擴(kuò)張 *X線表現(xiàn),,（1）肺紋理改變：增多紊亂（2）支氣管擴(kuò)張： 囊狀擴(kuò)張 薄壁空腔呈蜂窩狀、可有液平； 擴(kuò)張而含氣支氣管 管狀透亮影（3）肺內(nèi)炎癥：紋理間伴有小斑片狀模糊影,,,雙肺支氣管囊柱狀擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張—囊、柱混合型（圖）,支氣管擴(kuò)張 CT表現(xiàn),正常時(shí)，支氣管直徑稍小于伴行同

7、級(jí)肺動(dòng)脈直徑,支氣管,,,肺動(dòng)脈,,支氣管擴(kuò)張 CT表現(xiàn),① 柱狀型：擴(kuò)張的支氣管遠(yuǎn)端與近端寬度相近。,正常,,,印戒征,,擴(kuò)張的支氣管環(huán)形管壁增厚，與相鄰血管構(gòu)成“印戒征”,支氣管擴(kuò)張 CT表現(xiàn),② 囊狀型：擴(kuò)張支氣管遠(yuǎn)端的寬度大于近端，遠(yuǎn)端呈囊狀膨大。,支氣管擴(kuò)張 CT表現(xiàn),③ 靜脈曲張型：擴(kuò)張程度稍大于柱狀,管壁有局限性收縮致支氣管形態(tài)不規(guī)則，形似靜脈曲張。,支氣管徑呈粗細(xì)不均的串珠樣改變,支氣管擴(kuò)張—囊、柱混合型,（三）診斷與鑒

8、別診斷支氣管擴(kuò)張癥結(jié)合臨床有長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳大量膿痰和咳血的病史及X線、CT檢查所見不難做出診斷。但需與特發(fā)性肺纖維化后期的蜂窩肺相鑒別，蜂窩肺囊壁較厚、無(wú)液氣平，且與支氣管走行無(wú)關(guān)。蜂窩肺患者多為60歲以上的老年患者。,呼吸系統(tǒng)X線診斷學(xué)肺炎,南華臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室文 建 榮Tel:18973458258/8358103Email：wen_jian_rong@yahoo.com.cn,學(xué)習(xí)要點(diǎn),本節(jié)應(yīng)了解、熟

9、悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：⒈掌握大葉性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) ⒉掌握支氣管肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) ⒊掌握間質(zhì)性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn),學(xué)習(xí)難點(diǎn),本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn),肺炎的分類,引起肺部急性炎癥的病原有細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲、寄生蟲，其它原因有過(guò)敏、理化因素及放射線等。根據(jù)X線以及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎）和間質(zhì)性肺炎。由于各種肺炎有時(shí)有其特征性表現(xiàn)，因此

10、需要了解不同原因肺炎的影像表現(xiàn)。,影像學(xué)檢查在肺炎診療中的作用價(jià)值,X線平片是診斷肺炎的主要方法，其價(jià)值為：可確定肺部有無(wú)病變可確定病變部位可了解病變的動(dòng)態(tài)變化了解有無(wú)合并癥觀察治療效果和判斷預(yù)后,影像學(xué)檢查在肺炎診療中的作用價(jià)值,肺炎主要采用X線平片檢查。CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷以及X線診斷困難的病例。肺炎的病原診斷需根據(jù)臨床以及病原學(xué)檢查。影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍。數(shù)字化的影像技術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)

11、值（CR、DR），可提高圖像的質(zhì)量、可防止交叉感染。,一、大葉性肺炎（1）lobar pneumonia,是細(xì)菌性急性肺部炎癥，致病菌多為肺炎雙球菌，冬春季發(fā)病較多，多見于青壯年。,一、大葉性肺炎（2）lobar pneumonia,病理為不同形態(tài)及范圍的滲出與實(shí)變分為四期：一、充血期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、肺泡內(nèi)漿液性滲出。二、紅色肝變期：肺泡內(nèi)有大量纖維蛋白及紅細(xì)胞等物滲出，肺組織實(shí)變，切面呈紅色肝樣。三、灰色肝變期

12、：肺泡滲出物中紅細(xì)胞減少，大量白細(xì)胞代之，切面呈灰色。四、消散期：肺泡內(nèi)滲出物逐漸吸收，肺泡重新充氣,病灶多在2周內(nèi)吸收，少數(shù)可延遲到1—2月，偶爾可機(jī)化，由于抗菌素廣泛應(yīng)用，這種典型的病理分期已不多見，以輕癥或或不典型病例多見。,大葉性肺炎大體標(biāo)本,一、大葉性肺炎（3）lobar pneumonia,【臨床表現(xiàn)】 急、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹色痰、血白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞明顯增高。影像表現(xiàn)晚于臨床癥狀,一、大葉性肺炎（4）,【X線

13、表現(xiàn)】X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚3—12小時(shí)充血期 紋理增多、透過(guò)度略低實(shí)變期 1.呈肺葉或肺段性實(shí)變陰影，累及不同肺葉或肺段其形態(tài)各不相同。 2.密度均勻，肺紋不能顯示，內(nèi)可見支氣管氣象 3.靠葉間胸膜面邊緣清晰，其余邊緣模糊。 4.實(shí)變部位肺體積略大或正常，無(wú)明顯縮小。 5.下肺病變可有膈肌動(dòng)度減弱或輕微升高。 消散期 密度逐漸減低，不均勻、 斑片狀、索條影，

14、吸收不全者可殘留纖維索條瘢痕狀偶演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎,大葉性肺炎線圖,右中上肺野范圍致密影，密度不均下緣清楚、銳利橫裂、氣管無(wú)移位可見支氣管氣象,右上葉大葉性肺炎實(shí)變期,右中葉大葉性肺炎（實(shí)變期）,右中葉范圍三角形密影尖端指向外上上緣清晰、銳利，外下緣不清右下心緣不清支氣管氣象,左上肺大葉性肺炎（實(shí)變期）,右下葉大葉性肺炎（實(shí)變期）,右側(cè)中下肺野可見大片致密影中外帶部分密度較高上緣不清右下心緣清晰外1/2右膈面

15、不清,左下葉大葉性肺炎（實(shí)變期）,右上肺大葉性肺炎（消散期）,右上肺病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影,右上肺大葉性肺炎（消散期）,,診斷與鑒別診斷實(shí)變期和消散期病變應(yīng)與腫瘤的阻塞性肺不張和阻塞性肺炎鑒別。,M 73Y 阻塞性肺炎,二、支氣管肺炎（1） （ bronchopneumonia）,又稱小葉性肺炎 （lobular pneumonia） ，常見致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌。多見于幼兒、老年

16、人或慢性病長(zhǎng)期臥床者,二、支氣管肺炎（2） （ bronchopneumonia）,【臨床與病理】　　 急、高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難或紫紺 病理：以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥，細(xì)支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)、肺小葉滲出和實(shí)變的混雜病變 ，兩肺散在分布，可融合成大片、可有細(xì)支氣管阻塞性氣腫或肺不張（小葉性肺氣腫或不張）。,小葉性肺炎大體標(biāo)本,二、支氣管肺炎（3） （ bron

17、chopneumonia）,X線表現(xiàn)一、兩肺紋理增粗、模糊。二、兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分布的顆粒狀、小斑片或斑點(diǎn)狀陰影，可融合成大片狀。整個(gè)病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清，單個(gè)病灶中央部密度較高，可有小空洞，但較少見。三、可有小葉性肺不張，但影像上與小葉性炎變難以區(qū)別。亦可有小葉性肺氣腫。四、部分病例可有肺門模糊、淋巴結(jié)腫大或少量胸腔積液。,支氣管肺炎,兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分布的顆粒狀、小斑片或斑點(diǎn)狀陰影，整個(gè)病變密度

18、不甚均勻，邊緣模糊不清。,,,支氣管肺炎表現(xiàn)-常見,雙肺中下野內(nèi)中帶肺紋理增強(qiáng)模糊沿肺紋理分布小片狀模糊影,,支氣管肺炎表現(xiàn)-特殊,小兒肺門影增大模糊局限性肺氣腫（癥狀重而肺部體征較輕）,支氣管肺炎,雙側(cè)中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀,兩下肺野彌漫斑片狀模糊陰影,支氣管肺炎,雙肺紋理彌漫性增粗，可見多發(fā)大小均勻的小斑片影,雙肺紋理增粗，右肺可見含氣液平空洞,新生兒吸入性肺炎,支氣管肺炎合并心衰,支氣管肺炎。CT肺窗像

19、（A）見雙下肺沿支氣管走行片狀密度增高影，縱隔窗像（B）見氣道通暢,不同層面CT肺窗像顯示雙肺多發(fā)斑片狀密度增高陰影,三、間質(zhì)性肺炎（1） (interstitial pneumonia),是肺間質(zhì)性炎癥，由細(xì)菌或病毒感染所引起，小兒較成人多見，往往繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染?。怀扇硕酁榉伍g質(zhì)纖維化。炎癥主要累及細(xì)小支氣管壁、周圍組織及肺泡壁。為漿液性滲出及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，引起細(xì)小支氣管的不同程度狹窄或梗阻，出現(xiàn)肺不張或

20、肺氣腫。嬰幼兒間質(zhì)組織發(fā)育良好，肺泡彈力組織不發(fā)達(dá)臨床癥狀比較輕，主要有發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻翼煽動(dòng)等，但呼吸系統(tǒng)體征較少。,三、間質(zhì)性肺炎（2） （interstitial pneumonia),病理：小支氣管壁及肺間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴管、淋巴結(jié)炎癥肺泡也可輕度炎性浸潤(rùn),,小支氣管部分或完全阻塞,肺氣腫肺不張,,,急性間質(zhì)性肺炎大體病理標(biāo)本,三、間質(zhì)性肺炎（3） （interstitial pneumonia),【X線

21、表現(xiàn)】一、病變較廣泛，常累及兩肺門區(qū)及中下肺野，肺尖及外周肺野常不受累。二、肺紋理增粗，清晰或模糊，走行僵直，并交織呈網(wǎng)狀，可伴有小點(diǎn)狀陰影（間質(zhì)增厚） 。三、肺門結(jié)構(gòu)模糊，密度增高，輕度增大。四、細(xì)小支氣管梗阻引起彌漫性肺氣腫或肺不張表現(xiàn)。五、消散較實(shí)變性炎癥慢（先粟粒結(jié)節(jié)，后紊亂紋理），慢性病例可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化,間質(zhì)性肺炎-X線表現(xiàn),肺紋理增粗模糊肺紋理交織成網(wǎng)肺紋理間小點(diǎn)狀影肺門增大模糊彌漫性肺氣腫,小兒間質(zhì)性

22、肺炎 肺氣腫,正常參照,間質(zhì)性肺炎-CT表現(xiàn),支氣管血管束增粗模糊磨玻璃樣陰影小片狀模糊炎癥肺門淋巴結(jié)增大,兩肺廣泛間質(zhì)性肺炎CT（肺間質(zhì)纖維化并肺氣腫）,間質(zhì)性肺炎CT,兩肺紋理多亂，并間有小點(diǎn)狀或毛玻璃狀病灶,四、過(guò)敏性肺炎（1）(allergic pneumonia),機(jī)體對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏所引起的肺部炎癥。又稱呂弗留綜合征(Loffler　Syndrome)。過(guò)敏源可為花粉、寄生蟲毒素、霉菌孢子、鴿子糞及某些藥物。

23、 基本病理改變?yōu)闈B出性肺泡炎和間質(zhì)性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng)血管性水腫。 　　癥狀多數(shù)較輕微，可有輕咳、低熱、全身不適。不經(jīng)治療可自行消退。以肺游走性陰影及外周血內(nèi)嗜酸細(xì)胞增高為其特征。,X 線 表 現(xiàn)一、肺紋理增粗、模糊，伴有線狀、網(wǎng)狀陰影及顆 粒狀病灶。位于兩下肺野或者中下肺野。二、兩肺廣泛性粟粒狀陰影，邊緣不清楚，以兩種 中下肺野較密集，肺尖區(qū)可無(wú)病灶。三、云霧狀、邊緣模糊、密度稍高的

24、陰影，常多發(fā)， 呈游走性，數(shù)日內(nèi)一處病灶吸收，另一處出現(xiàn)新 發(fā)病灶。四、本病需與支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核相鑒別,四、過(guò)敏性肺炎（2）(allergic pneumonia),過(guò)敏性肺炎（游走性）,,,五、放射性肺炎（1）(radiation pneumonia),由于肺癌 、乳腺癌 、食管癌 、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無(wú)癥狀

25、，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭 。 是胸部放射治療的常見并發(fā)癥。,[病理]為非化膿性炎癥。1、肺泡壁和細(xì)支氣管粘膜水腫，增厚，上皮脫落。2、肺泡內(nèi)漿液纖維性滲出物，間質(zhì)水腫、增寬，晚期出現(xiàn)肺萎縮，纖維結(jié)締組織增生。,五、放射性肺炎（2）(radiation pneumonia),五、放射性肺炎（3）(radiation pneumonia),急性期的病理改

26、變多發(fā)生于放射治療后1～2月，亦有遲至治療結(jié)束后半年始發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肺血管特別是毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫和細(xì)胞浸泣，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生低下，淋巴管擴(kuò)張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結(jié)締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發(fā)生于放射治療9個(gè)月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細(xì)支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發(fā)性感染，可

27、促進(jìn)放射性纖維化。,[臨床表現(xiàn)]與病變范圍有關(guān)?？人?、胸痛、氣短，有的無(wú)明顯癥狀。,五、放射性肺炎（4）(radiation pneumonia),[X線表現(xiàn)]1、片狀密度較高陰影：與放療部位相一致。邊緣相對(duì)比較清楚?？梢娭夤軞庀?。2、時(shí)間長(zhǎng)：病變密度逐漸增高，不均勻。內(nèi)可見網(wǎng)狀及纖維索條狀陰影。周邊有較粗索條狀影。,五、放射性肺炎（5）(radiation pneumonia),3、病變體積逐漸縮小，相鄰肺

28、野可有肺氣腫。4、橫膈升高，縱膈向病側(cè)移位。5、胸膜增厚及粘連。,五、放射性肺炎（6）(radiation pneumonia),放射性肺炎,左側(cè)乳腺CA術(shù)后多次放射治療,左側(cè)乳腺CA術(shù)后多次放射治療,45歲，右乳腺癌術(shù)后，行放療3個(gè)月，以咳嗽來(lái)診。放射性肺炎,呼吸系統(tǒng)X線診斷學(xué)胸膜病變,南華臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室文 建 榮Tel:18973458258/8358103Email：wen_jian_rong@y

29、ahoo.com.cn,學(xué)習(xí)要點(diǎn),本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：了解胸膜的解剖結(jié)構(gòu)及其間液體產(chǎn)生和流動(dòng)的方式、方向掌握常見胸膜病變的類型、臨床表現(xiàn)、病理過(guò)程及影像學(xué)表現(xiàn),學(xué)習(xí)難點(diǎn),本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1.膿胸的影像學(xué)表現(xiàn)和胸腔積液的區(qū)別2.胸膜腫瘤的類型和良惡性腫瘤的分析和診斷,一、正常X線表現(xiàn),胸膜臟層胸膜：包繞于肺臟表面的胸膜壁層胸膜：貼于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔面的胸膜胸膜腔：臟壁層胸膜之間潛在的腔隙。斜裂胸膜：側(cè)位胸

30、片上自后上第4、5胸椎水平斜向前下方的線狀致密影，止于前肋膈角后2～3厘米處與膈肌相連。右－5后肋/50°，左－3，4后肋/ 60°。水平裂：側(cè)位胸片上起自斜裂中點(diǎn)，向前水平走行達(dá)前胸壁的水平線狀致密影。奇葉副裂：為肺葉間裂的變異，表現(xiàn)為自右肺尖向奇靜脈方向走形的弧線形致密影，以小圓點(diǎn)狀的奇靜脈為終止點(diǎn)。,葉間胸膜（示意圖）,胸膜( pleura )正常Ｘ線表現(xiàn),胸膜（正、側(cè)位） 胸膜反摺處或葉間胸膜與X

31、線平行可顯影側(cè)胸壁胸膜反褶肺尖胸膜反褶葉間胸膜反褶,葉間胸膜（圖）,機(jī)理正常胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓 ，胸液中含蛋白質(zhì)， 具有膠體滲透壓， PH和糖含量與血液中的數(shù)值相似，胸膜腔壁層胸膜的血液供應(yīng)主要來(lái)自體循環(huán)， 其靜水壓高 ，而臟層胸膜血供大部來(lái)自靜水壓較低的肺循環(huán)， 兩層胸膜毛細(xì)血管內(nèi)的膠體滲透壓相同， 結(jié)果胸膜腔內(nèi)的液體由壁層胸膜生成 ，又從臟層胸膜回吸收，經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡，每小時(shí)有35%~75%的胸液得到更換，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推算：人類

32、每天胸膜腔內(nèi)約有0.5~1L液體通過(guò)。,一、胸膜炎(pyothorax)（1）,一、胸膜炎(pyothorax)（2）,這種液體的正常流動(dòng)與胸膜血供、淋巴引流等因素有密切關(guān)系， 蛋白質(zhì)從兩層胸膜表面進(jìn)入胸膜腔， 再由淋巴管回吸收， 每天約有0.25~0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管， 任何原因妨礙胸腔液體和蛋白質(zhì)的回吸收 ，均可導(dǎo)致胸腔積液 。,一、胸膜炎(pyothorax)（3）,胸腔積液按其性質(zhì)不同 ，可以分為漏出液 、滲出

33、液、 血胸 、膿胸、 乳糜胸等。 胸膜炎癥可使血管壁通透性增加 ，較多蛋白質(zhì)溢入胸膜腔 ，使胸液中蛋白積液 ，導(dǎo)致胸腔積液（滲出液） ；門脈性肝硬化等原因引起的低蛋白血癥， 血中膠體滲壓降低， 胸腔積液可為漏出液 ；充血性心力衰竭或上腔靜脈阻塞者， 使血管內(nèi)靜水壓升高 也可出現(xiàn)胸腔積液（漏出液 ）；胸導(dǎo)管破裂或阻塞 使乳糜溢入胸膜腔形成乳糜胸，常見原因縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或癌性腫大 惡性淋巴瘤 絲蟲肉芽腫 外或胸外科手術(shù)等 ；,一、胸

34、膜炎(pyothorax)（4）,惡性胸水（常為血性 抽液后迅速生長(zhǎng) ） 原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主 其次為淋巴瘤；少數(shù)為卵巢癌 胃癌 子宮腫瘤等 腫瘤引起胸腔積液的直接機(jī)理有胸膜轉(zhuǎn)移 使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻 縱隔淋巴結(jié)阻塞淋巴回流；胸導(dǎo)管受阻；支氣管阻塞使胸膜腔壓力減低；心包受累（血管靜水壓升高 產(chǎn)生漏出液 ）。間接機(jī)理有低蛋白血癥 阻塞性肺炎 肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥,一、胸膜炎(pyothorax)（5）,胸膜炎可

35、由感染性(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)、變態(tài)反應(yīng)性(風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、腫瘤性(惡性、轉(zhuǎn)移性)、化學(xué)性(尿毒性、胸腔內(nèi)出血)和物理性(創(chuàng)傷)等原因引起。其中感染是胸膜炎較常見的原因。在感染性胸膜炎中，以結(jié)核性者最常見，其次是化膿性者。胸膜炎在病理演變過(guò)程中，可分為干性(纖維素性)與滲出性胸膜炎兩種。,一、胸膜炎(pyothorax)（6）,(一)干性胸膜炎干性胸膜炎多為肺結(jié)核蔓延到胸膜所致，也可為滲出性胸膜炎的

36、早期，或肺部炎癥、肺梗塞的胸膜反應(yīng)。其他原因尚有慢性支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膈下膿腫的膈上反應(yīng)、矽肺或石棉肺的晚期等。,一、胸膜炎(pyothorax)（7）,本病主要病理改變?yōu)樾啬こ溲?、水腫、表面有纖維素性滲出物沉著，多沉著于壁層胸膜，致使其表面粗糙、增厚，病變可局限于一處，亦可較為廣泛，然而臟層胸膜改變甚少。這種病變的不均勻現(xiàn)象，主要是由于淋巴系統(tǒng)在胸膜上分布不同所致。壁層胸膜淋巴管很易被阻塞，而臟層胸膜淋巴管僅在肺內(nèi)有廣泛病變時(shí)才能發(fā)

37、生阻塞。因此，只有當(dāng)肺內(nèi)有大片浸潤(rùn)或胸膜病變長(zhǎng)期存在時(shí)，臟層胸膜才有少量的纖維素沉著。,一、胸膜炎(pyothorax)（8）,臨床表現(xiàn)常為急性發(fā)病，畏寒、發(fā)熱、干咳、胸痛，咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛加劇。體檢可聞胸膜磨擦音。 X線表現(xiàn)： 干性胸膜炎一般在X線檢查時(shí)無(wú)明顯異常表現(xiàn)。只有纖維素性滲出物厚度達(dá)到2～3mm時(shí)，才能在X線檢查時(shí)顯示，表現(xiàn)為一片或一層密度增加的陰影，位于胸腔外圍部分，邊緣模糊，呼吸或改變體位時(shí)其形態(tài)無(wú)改

38、變。病變廣泛時(shí)表現(xiàn)為肺野透亮度普遍減低。病變累及膈胸膜時(shí)，膈面模糊，膈運(yùn)動(dòng)受限。如果病變不再發(fā)展，可僅遺留輕度胸膜增厚或粘連。,一、胸膜炎(pyothorax)（9）,(二)滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎可由干性胸膜炎發(fā)展而來(lái)，也可無(wú)明確干性胸膜炎階段。絕大部分為結(jié)核性。多為原發(fā)結(jié)核的一種伴發(fā)病，亦可由肺內(nèi)(或肋骨、脊柱)結(jié)核病灶直接蔓延到胸膜，或結(jié)核菌沿淋巴管逆流或經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸膜而發(fā)病。,一、胸膜炎(pyothorax)（10）,人體對(duì)

39、結(jié)核菌處于過(guò)敏狀態(tài)時(shí)，胸膜受到結(jié)核菌的感染后，迅即產(chǎn)生滲液。滲出液為漿液性，并含有較多纖維素和蛋白質(zhì)，此外還有紅、白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞。滲液量不等，自少量到數(shù)千毫升。如經(jīng)及時(shí)適當(dāng)治療，滲液可很快吸收，不引起胸膜增厚；如積液量多且遲遲不被吸收，則易有大量纖維素沉著，引起胸膜增厚、粘連。,一、胸膜炎(pyothorax)（11）,臨床表現(xiàn)：臨床發(fā)病急，常有高熱，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，初起時(shí)由于干性胸膜炎而有明顯胸痛，待滲出液出現(xiàn)后，胸痛自行消退，而

40、出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難和刺激性咳嗽。大量滲出液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度顯著減弱或消失。 X線表現(xiàn)：本病X線表現(xiàn)為胸腔積液，因積液量和積液部位的不同，常有以下兩種表現(xiàn)類型：(1)游離性胸腔積液：包括少量、中等量和大量胸腔積液。(2)局限性胸腔積液：包括包裹性積液、葉間積液、肺底積液及縱隔胸膜腔積液。,1. 游離胸腔積液（free pleural effusion）少量積液：液面達(dá)第4肋前端以下中等量積液：液面達(dá)第2肋

41、前端以下；外高內(nèi)低弧線狀 大量積液：液面達(dá)第2肋前端以上,①、少量（250ml）： 患側(cè)膈肋角變鈍； 深呼吸氣時(shí)，可隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)； 側(cè)臥水平透照時(shí)，可見沿側(cè)胸壁內(nèi)緣的帶狀密度增高影。 B超、CT、MRI對(duì)少量積液敏感。,②、中等量積液表現(xiàn)： 患側(cè)肺野下部呈 外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影，密度外高內(nèi)低，下高上低。 膈肋角消失，膈肌界限不清； 縱隔向健側(cè)移位。,③、大量胸腔積液影像表現(xiàn)： 患側(cè)肺野呈均勻致密性陰影； 縱

42、隔向健側(cè)移位； 肋間隙增寬； 橫膈下降。,2. 局限性胸腔積液（local pleural effusion） 包裹性積液（encapsulated effusion） 葉間積液（interlobar effusion） 肺下積液（subpulmonary effusion）,1、包裹性積液： ?發(fā)生于前后胸壁的包裹性積液，胸部正位片時(shí)，表現(xiàn)為患側(cè)肺野呈片狀密度增高影，其中可見重疊的肺紋理影像。 ?在側(cè)位

43、或切線位片上，表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁呈鈍角，邊緣清楚，密度均勻。 ?發(fā)生于側(cè)后胸壁的包裹積液，在切線位上表現(xiàn)同?,包裹性積液-左側(cè)后壁。,左側(cè)胸壁包裹性積液,2、葉間積液： ? 表現(xiàn)為葉間裂隙處的梭形致密影，邊緣光滑，密度均勻，梭形陰影的兩尖端與葉間裂相連。 ? 大量葉間積液時(shí)，表現(xiàn)為葉間裂隙的球形陰影； ? 游離積液進(jìn)入葉間時(shí)（斜裂下部）表現(xiàn)為尖端向上的三角形陰影。,葉間積液的各種表現(xiàn)。,葉

44、間裂胸腔積液（圖）,3、肺底積液：患側(cè)“膈肌圓頂”最高點(diǎn)偏外1/3，膈肋角銳利；右側(cè)肝下界位置正常；病人向患側(cè)傾斜時(shí)，可見游離積液征象；仰臥位透視或攝影，可見患側(cè)肺野呈均勻密度增高影，膈肌位置顯示正常；B超、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)少量肺底積液。,正位 臥位,4、縱隔包裹性積液：液體聚集在縱隔胸膜與臟層胸膜之間。 兩上縱隔胸膜積液時(shí)：表現(xiàn)為兩上縱隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量時(shí)，陰影外

45、緣可呈弧形突出或呈分葉狀，側(cè)位片時(shí)，前上縱隔或后上縱隔密度增高，邊界不清。 兩下縱隔胸腔積液：下縱隔心臟兩旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量積液時(shí)，易誤診為心包積液。 B超、CT或MRI可清楚顯示縱隔包裹性積液的部位和積液的多少。,一、胸膜炎(pyothorax)（12）,二、膿胸 膿胸(化膿性胸膜炎)多數(shù)由肺、食管、心包、肋骨、脊柱及膈下感染灶直接蔓延所致；少數(shù)細(xì)菌由遠(yuǎn)處病灶經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸膜。胸部開放性創(chuàng)傷亦可引起膿胸。

46、膿胸可為急性或慢性，慢性膿胸多為結(jié)核性者。,一、胸膜炎(pyothorax) （13）,胸膜感染后主要病理改變?yōu)闈B出液和纖維素的形成，并逐漸增稠變?yōu)槟撝?。滲液逐漸機(jī)化，纖維組織使臟、壁兩層胸膜發(fā)生粘連、閉塞及增厚。在肺表面有纖維素包裹，使其不易膨脹，而胸膜間則形成永久性死腔。,一、胸膜炎(pyothorax) （14）,【臨床表現(xiàn)】臨床上急性期可有高熱、胸痛、咳嗽、氣短、心悸、食欲減退等癥狀。慢性期全身急性中毒癥狀不明顯，表現(xiàn)為慢性消

47、耗性疾病的體癥，多有消瘦、衰弱、患側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。膿胸若向肺組織穿破，則形成支氣管胸膜瘺，可長(zhǎng)期咳膿痰；向胸壁穿破，則形成持久性瘺道。,一、胸膜炎(pyothorax) （15）,【X線表現(xiàn)】 本病早期的X線表現(xiàn)為①胸腔積液，但因液體稠厚，變動(dòng)病人體位時(shí)，液體流動(dòng)較慢。并易形成單發(fā)或多發(fā)的②包裹性積液。到后期，往往產(chǎn)生③胸膜增厚、粘連，甚至鈣化，使④患側(cè)肋間隙變窄，膈上升，縱隔向患側(cè)移位。這些X線表現(xiàn)與一般較長(zhǎng)期存

48、在的胸腔積液及胸膜增厚的X線表現(xiàn)無(wú)明顯區(qū)別。及至肋骨長(zhǎng)期受膿液刺激而發(fā)生⑤骨膜反應(yīng)。肋骨骨膜增生表現(xiàn)為沿多根肋骨的上、下緣有密度增加的條狀陰影，可為多層，尤以在下緣明顯。,一、胸膜炎(pyothorax) （16）,部分膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺，x線表現(xiàn)為液氣胸。若膿胸已向胸壁穿破，或已作引流，則經(jīng)皮膚瘺口或引流管注入對(duì)比劑，可顯示膿腔的部位及大小。,正側(cè)位胸片示左側(cè)胸膜粘連，左膈抬高，縱隔左移,化膿性胸膜炎（圖）,胸膜增厚、粘連和鈣化（

49、圖）,病變中心呈水樣密度，并有氣體影，周圍壁較厚,化膿性胸膜炎（圖）,二、氣胸和液氣胸（2）,空氣進(jìn)入胸膜腔，負(fù)壓環(huán)境破壞產(chǎn)生機(jī)制：⒈ 肺表面的缺損－自發(fā)性氣胸⒉ 胸壁外傷至壁層胸膜破裂 多見于①穿通傷；②手術(shù)、穿刺；③人工氣胸；④肺大皰破裂；⑤支氣管胸膜瘺或食道胸膜瘺等張力性氣胸 胸膜裂口呈活瓣樣，氣體只進(jìn)不出主要癥狀：突發(fā)的呼吸困難及胸痛,二、氣胸和液氣胸（3）,X線表現(xiàn) 直接征象---胸膜腔內(nèi)氣體

50、呈低密度位于較高部位，肺組織受壓，其受壓程度與氣體量多少有關(guān)，少氣胸帶區(qū)透光度大，內(nèi)無(wú)肺紋。氣胸帶的寬窄決定于氣體量的多小，大量氣胸時(shí)，內(nèi)帶為壓縮的肺，呈密度均勻軟組織影，液氣胸為上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣液平面 間接征象----縱隔、橫膈移位。,后前位胸片示兩側(cè)弧帶狀透亮影，并下方氣液平面,兩側(cè)液氣胸（圖）,一、胸膜異常X線表現(xiàn)（3）,2.氣胸與液氣胸⑴氣胸（pneumothorax）：氣胸區(qū)無(wú)肺紋理，肺向肺門方向壓縮，可見肺邊緣；大量

51、氣胸時(shí)肺壓縮呈軟組織團(tuán)塊，患側(cè)肋間隙增寬、橫膈下降，縱隔向健側(cè)移位⑵液氣胸（hydropneumothorax）：立位片可見氣液面,,,,,治療后,左側(cè)氣胸（圖）,氣胸-壓縮的肺邊緣,左側(cè)液氣胸（圖）,CT平掃示兩側(cè)胸壁下方弧帶狀透亮影,雙側(cè)氣胸（圖）,三、胸膜肥厚、粘連、鈣化,【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：正對(duì)病灶呈片狀高密度影，切線位呈線狀、帶狀影，鈣化時(shí)更明顯CT：細(xì)線樣軟組織密度影，鈣化時(shí)CT值高于100Hu,左側(cè)胸膜肥厚、粘連和鈣

52、化（圖）,兩側(cè)胸膜肥厚、粘連和鈣化（圖）,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura） （1）,㈠胸膜間皮瘤(mesothelioma of pleura)【臨床與病理】 病理分為上皮型、纖維型和混合型 可發(fā)生于胸膜腔的任何部位，可發(fā)生于臟層或壁層胸膜，以前者為多見，臨床分為局限型和彌漫型 局限型多見于良性（惡性占14％-30％）；彌漫型均為惡性，原因不明，與接觸石棉有關(guān),四、胸膜腫瘤（tumor of p

53、leura）（2）,1．局限型胸膜間皮瘤多數(shù)為良性，少數(shù)為惡性。良性者有完整的包膜，呈結(jié)節(jié)狀，生長(zhǎng)較慢，大者可占據(jù)一側(cè)胸腔大部分，質(zhì)地一般堅(jiān)實(shí)，有的可有囊性變化。腫瘤血供豐富，腫瘤附著處常有狹窄的血管蒂與胸膜相連。惡性者包膜不完整，沿間皮表面向周圍組織浸潤(rùn)，腫瘤附著于胸膜處的基底較寬，且可深埋入胸壁、肺或縱隔內(nèi)。,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura） （3）,【X線表現(xiàn)】(1)局限性胸膜間皮瘤：表現(xiàn)為自胸膜向肺野突出的半圓

54、形、圓形或橢圓形陰影，呈軟組織密度，一般密度均勻，少數(shù)可有點(diǎn)狀鈣化，大小不一，數(shù)目不定，輪廓清晰。切線位觀察，病灶基底較寬，貼附于胸膜，上、下緣與胸壁相交成鈍角。帶蒂者在改變體位或不同呼吸相時(shí)腫瘤具有一定移動(dòng)性。如伴有胸腔積液，腫瘤邊緣可被遮蔽，可在抽液后注入空氣觀察，顯示腫瘤與胸膜的關(guān)系。,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura）（4）,2．彌漫型胸膜間皮瘤均為惡性，腫瘤組織呈彌漫性分布，質(zhì)地堅(jiān)韌，胸膜呈普遍性增厚，胸腔內(nèi)有大

55、量血性、漿液性及纖維素性液體。腫瘤可侵犯附近之縱隔、肺、肋骨及脊椎。由于大量胸水和胸膜增厚使肺組織受壓。本病的臨床表現(xiàn)視腫瘤性質(zhì)、部位及大小而定。較小的良性胸膜間皮瘤可無(wú)明顯癥狀和體征，偶有胸痛。惡性胸膜間皮瘤可有進(jìn)行性呼吸困難及劇烈胸痛，血性胸水增長(zhǎng)迅速，胸膜局限或廣泛增厚，患側(cè)胸廓凸出。本病可伴有肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura）（5）,【X線表現(xiàn)】 (2)彌漫型胸膜間皮瘤：呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分布

56、彌漫，可表現(xiàn)為沿胸膜面的多個(gè)結(jié)節(jié)狀陰影，或廣泛不規(guī)則或波浪狀胸膜增厚，有些病例主要表現(xiàn)為大量胸腔積液，或與多發(fā)性結(jié)節(jié)及胸膜肥厚并存。腫瘤可侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，使肺組織內(nèi)產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀或大塊狀病灶，或伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，有的可有肋骨或胸椎骨質(zhì)破壞。人工氣胸或抽液后注氣觀察，可幫助確定診斷。,右后胸壁腫塊，密度不均，邊界較清,胸膜間皮瘤（圖）,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura） （6）,(二)胸膜轉(zhuǎn)移瘤(matastatic t

57、umor of pleura)胸膜轉(zhuǎn)移瘤比較多見，身體很多部位的原發(fā)性惡性腫瘤可以轉(zhuǎn)移至胸膜，常見的為肺癌、乳腺癌和胃癌等。多經(jīng)血液循環(huán)或淋巴道轉(zhuǎn)移至胸膜，腫瘤也可直接侵犯胸膜。病理改變?yōu)樾啬け砻嬗泻芏嘟Y(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移病灶，并伴有胸腔積液，早期可為澄清滲出液，晚期則多為血性胸水。,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura） （7）,(二)胸膜轉(zhuǎn)移瘤(matastatic tumor of pleura)臨床表現(xiàn)一般都有胸痛，且進(jìn)行性

58、加劇，不因胸水量增加而減輕。胸水量多時(shí)可有胸悶、呼吸緊迫等癥狀。有的可有原發(fā)腫瘤的癥狀，但亦可先有胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，然后再發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶者。,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura）（8）,(二)胸膜轉(zhuǎn)移瘤(matastatic tumor of pleura)【X線表現(xiàn)】胸膜轉(zhuǎn)移瘤最常見的X線表現(xiàn)是胸腔積液，積液生長(zhǎng)迅速而量多，也可表現(xiàn)為胸膜局部腫塊伴有肋骨破壞，少數(shù)可表現(xiàn)為沿胸膜面有多發(fā)散在的結(jié)節(jié)狀陰影。,女性，62歲，持續(xù)性胸

59、痛1周，以夜間疼痛為劇。,女性，62歲，持續(xù)性胸痛1周，以夜間疼痛為劇。,惡性胸膜間皮瘤伴右側(cè)胸腔積液、右肺門、縱隔  淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,平掃,,增強(qiáng),肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（圖）,女 73歲 呼吸困難 胸悶 無(wú)力,乳腺癌術(shù)后兩肺縱隔及胸膜轉(zhuǎn)移,四、胸膜腫瘤（tumor of pleura） （9）,鑒別診斷：胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤與結(jié)核性胸膜炎均可表現(xiàn)為一側(cè)胸腔積液，X線鑒別有時(shí)較難。C

60、T檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸膜上有多發(fā)性結(jié)節(jié)影，藉此胸膜腫瘤(間皮瘤或轉(zhuǎn)移瘤)可與結(jié)核性胸膜炎區(qū)別。彌漫型胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤的鑒別，應(yīng)重視查找胸腔內(nèi)外原發(fā)病灶，若有發(fā)現(xiàn)可除外胸膜間皮瘤。胸膜局限性腫塊影，可以是胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤或包裹性胸膜積液。X線檢查有時(shí)鑒別較難，B超或CT檢查可區(qū)別胸膜積液或?qū)嵸|(zhì)性腫塊，但實(shí)質(zhì)性腫塊要鑒別系胸膜間皮瘤抑或胸膜轉(zhuǎn)移瘤常有困難，應(yīng)做胸膜穿刺活檢證實(shí)。,復(fù)習(xí)題,1、大葉性肺炎與肺不張的鑒別。2、惡性間皮