回顧水液的代謝過程

1、梅應(yīng)兵,,水 腫,,一、回顧水液的代謝過程,《內(nèi)經(jīng)》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”,溫故而知新！?。。。?！,具體過程如下：,飲食入胃,脾運化轉(zhuǎn)輸,肺通調(diào)水道,宣發(fā),汗,肅降,腎氣化,濁中之濁,尿液,膀胱,力動,清 中濁,力 動,,,,,,,,,二、三焦為水液運行的通道,上焦,中焦,下焦,三焦氣化正常,水液運行正常,,,,,肺,脾,腎,通調(diào)水道

2、,運化水液,主 水,,都是"奶粉"惹的禍!!!,腎性水腫,肝性腹水,炎性水腫,淋巴回流受阻,肝性腹水,引 起,【概述】,水泛液濫潴肌留膚,眼瞼頭面四肢腹背全身,浮腫,,一、概念,二、歷史沿革,（一）病名分類1、《內(nèi)經(jīng)》稱“水”，根據(jù)癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。《靈樞·水脹》篇對其癥狀作了詳細(xì)的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大

3、，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。風(fēng)水：水腫病的一種。多由風(fēng)邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)失司，水氣不行而潴留體內(nèi)所致，水腫以頭面為著。石水：水腫病的一種，由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現(xiàn)為少腹腫大且堅如石，腹?jié)M不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。,二、歷史沿革,2．《金匱要略》稱“水氣”，《金匱要略》立“水氣病脈證并治”專篇。以表里上下為綱，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。

4、皮水：由于脾虛濕盛．水溢皮膚，雖無表證但脈亦浮，其水氣在表。正水：水腫的一種，多由脾腎陽虛，水停于里、上迫于肺所致。癥見全身水腫，腹?jié)M，喘急等。黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁，由風(fēng)、水、濕、熱交蒸溢滲所致。從五臟發(fā)病的機(jī)制及其證候，分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。3．宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來沉遲，舌質(zhì)淡胖等。陽水：水腫之屬實屬熱者，頭面

5、先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿，苔膩脈數(shù)等。,二、歷史沿革,（二）病機(jī)治法1．《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。《素問·水熱穴論篇》指出：“故其本在腎，其末在肺，”《素問·至真要大論篇》又指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑?#183;湯液醪醴論》提出：“平治與權(quán)衡，去苑陳莝……開鬼門，潔凈府。”的治療原則。去苑陳莝：鏟除堆積的陳腐之物，引伸為消除郁積的水液廢物。開鬼門：“鬼門”指汗

6、孔，即發(fā)汗之意。潔凈府：“凈府”指膀胱，即利小便之意。2．《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則。 “諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”,二、歷史沿革,3．《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：“一、面腫蒼黑,是肝敗不治；二、掌腫無紋理，是心敗不治；三、腰腫無紋理，是肺損不治；四、陰腫不起者，是腎敗不治；五、臍滿

7、反腫者，是脾敗不治?！边@些論述為水腫病的護(hù)理及預(yù)后判斷提供了寶貴經(jīng)驗。4．《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。5．明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說。,本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。,三、范圍,【病因】,風(fēng)邪襲表,肺,,風(fēng)邪外襲肺失通調(diào),風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏,流溢肌膚,水腫,,,,《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風(fēng)，邪留

8、肌膚，則亦能忽然浮腫。”,,【病因】,瘡毒內(nèi)侵,,肺脾,癰毒瘡瘍,肺脾,,肺失通調(diào)脾失轉(zhuǎn)輸,,,水液潴留,水腫,,,,《濟(jì)生方·水腫》“年少血熱生瘡，變?yōu)樗[滿，煩渴，小便少，此為熱腫?！?脾,【病因】,外感水濕,久居濕地冒雨涉水濕衣裹身,脾為濕困水濕停聚,泛溢肌膚,水腫,,,,,【病因】,脾,飲食不節(jié),過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足,,損傷脾胃水濕壅滯,橫溢肌膚,,水腫,,,【病因】,勞倦過度,脾

9、,勞倦過度,脾胃虛弱水濕壅滯,水腫,,,,橫溢肌膚,,【病因】,腎,稟賦不足,先天稟賦薄弱,腎氣虧虛氣化失常,水泛肌膚,水腫,,,,,【病因】,腎,久病勞欲,久病產(chǎn)后 縱欲無節(jié)生育過多,腎氣虧虛氣化失常,水泛肌膚,水腫,,,,,【病機(jī)】,風(fēng),寒,熱,襲表,瘡毒內(nèi)侵,感受水濕,飲食不潔,勞欲體虛,肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開合,水腫,水液潴留,風(fēng)水相搏,濕毒浸淫,濕熱壅盛,水濕浸漬,脾陽虛衰,腎陽衰微,陽水,陰水,瘀阻水停

10、,,,,,,,,,,,,,,,水腫病因病機(jī)示意圖,【病機(jī)】,（一）水腫發(fā)病的基本病理變化　肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合三焦氣化不利 。 （二）病位：肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。 《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！?,（三）病理因素：風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血,外感風(fēng)邪,邪襲肺衛(wèi),外感水濕飲食不節(jié),水濕內(nèi)生,困遏脾陽,癰瘍瘡毒火熱內(nèi)

11、攻,損傷肺脾,久病入絡(luò),瘀血內(nèi)生,,,,,（四）病證轉(zhuǎn)化,,,,,,,風(fēng)水相搏,水濕浸漬,濕熱壅盛,肝腎陰虛,脾陽不振,腎陽虛衰,陰陽兩虛,,【診查要點】,（一）發(fā)病特點：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。（二）臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。（三）相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。,一

12、、診斷要點,二、病證鑒別,（一）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級別。（三）腎性水腫可再查24小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時進(jìn)行腎穿刺活檢。,三、相關(guān)檢查,【辨證論治】,一

13、、辨證要點1.辨陰水陽水區(qū)分病理性質(zhì),2．辨病變臟腑 ：在肺、脾、腎、心之差異。,水腫較甚，咳喘較急，不能平臥,水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩,若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者,水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥,肺,脾,腎,心,,,,,二、治療原則,發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則,驅(qū)邪為主,扶正為主,先攻后補(bǔ)或攻補(bǔ)兼施,發(fā)汗,,,清熱解毒理氣化濕,利水養(yǎng)陰活血祛瘀,陽水,陰水,虛實夾

14、雜,利水,攻逐,健脾,利水,溫腎,,,,,,,,,,三、證治分類,1．風(fēng)水相搏證癥 狀: 眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā) 熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。 偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛， 偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘。舌 脈: 舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù) 舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治　法：疏風(fēng)清熱

15、，宣肺行水代表方：越婢加術(shù)湯常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石 膏、桑白皮、黃芩。,陽水,①風(fēng)寒偏盛者，加桂枝、蘇葉。桂枝、蘇葉配麻黃加強(qiáng)辛溫散寒功能。桂枝配白術(shù)、茯苓、澤瀉具有化氣行水的作用。 ②風(fēng)熱偏盛者，加生石膏；石膏配麻黃清宣肺熱，使肺氣通調(diào)。 ③熱毒甚者，咽喉紅腫疼痛去白術(shù)（苦溫）加銀花、連翹、板藍(lán)根、蚤休清熱解毒、利咽消腫； ④咳喘痰多，加桑

16、白皮、葶藶子、蘇子肅肺化痰，降氣行水。 ⑤咽喉腫痛者，加板蘭根15克，桔梗10克，連翹10克，以清咽散結(jié)解毒； ⑥咳嗽則加前胡10克，杏仁10克，以宣肺止咳。,2.濕毒浸淫主 癥: 眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā) 瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱。舌 脈: 舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治　法： 宣肺解毒，利濕消腫。代表方： 麻黃連翹赤小豆湯合五味

17、消毒飲。常用藥： 麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲 公英、紫花地丁、紫背天葵。加 減：若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁； 若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓； 若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子； 若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍； 若大便不通，加大黃、芒硝。,3.水濕浸漬

18、主 癥: 全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體 困重， 胸悶，納呆，泛惡。起病緩慢，病程較長。舌 脈: 舌苔白膩，脈沉緩治　法：運脾化濕，通陽利水代表方：五皮飲合胃苓湯常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、 陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤 瀉。加 減：,①腹部脹滿，脘痞，濕滯中焦，中陽不運者加干姜、川椒目溫脾化

19、濕； ②兼感風(fēng)邪，面腫喘咳氣逆者，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺散邪，降逆行氣； ③表虛汗出怕風(fēng)，腫不退用防己黃芪湯加減益氣固衛(wèi)行水。,4.濕熱壅盛,主 癥: 遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短 赤，或大便干結(jié)。舌 脈: 舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治　法：分利濕熱代表方：疏鑿飲子常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、 澤瀉、木通、椒目、赤小豆

20、、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。,加 減：①若水邪壅阻中下焦，腹脹、兩便澀少加生大黃、黑丑，或配 己椒藶黃丸通腑逐水； ②水邪壅盛，上迫于肺，胸滿、喘促不得平臥者加葶藶子、桑 白皮瀉肺行水 ③若濕熱化燥傷陰，口咽干燥，舌質(zhì)紅，大便干結(jié)者，不宜過 于利水可用參麥地黃湯酌加豬苓、滑石養(yǎng)陰清熱（此法滋陰 不礙水，利水不傷陰）,,1．脾陽虛衰證,主

21、 癥: 遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹 悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌 脈: 舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治　法：健脾溫陽利水代表方：實脾飲常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、 大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。,陰水,加 減：①苔厚膩，濕邪偏盛配平胃散燥濕健脾

22、②氣短倦怠便溏，脾氣虛加黨參、黃芪補(bǔ)益脾氣③脾氣化源不足，氣血虧虛，氣滯濕停而見面色無華，晨起面部、目瞼浮腫，勞作后則腿足腫脹，甚則全身浮腫，能食而乏力，大小便正?；蛐”惴炊啵蟊悴粚?，苔薄白、舌淡紅，脈細(xì)弱者補(bǔ)脾化濕，方用參苓白術(shù)散加當(dāng)歸、黃芪、紅棗等；④兼有腎陽虛加附子、巴戟天溫腎助脾,水腫水濕浸漬型與脾陽虛衰型的鑒別,2.腎陽衰微,主 癥: 水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，

23、四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌 脈: 舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。治　法：溫腎助陽，化氣行水代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯常用藥：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。,加減①兼有心肺氣虛，心慌、短氣、自汗加黃芪、黨參以益氣②腎水凌心，心陽不展，瘀血內(nèi)阻，見有心悸、喘氣、面唇爪甲青紫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代者去肉桂、 仙靈脾、巴戟天，重用附子，加桂枝、黃芪、 葶

24、藶子、丹參、澤蘭、紅花等溫補(bǔ)心腎，活血行水； ③陽損及陰，兼見咽干舌紅，煩熱酌減溫陽之劑，配以麥冬、生地、熟地、山萸肉等滋陰配陽④腎氣不固，尿多色清者去澤瀉、車前子、加菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)甚固攝。,3．瘀水互結(jié)證,主 癥: 水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。治 法：活血祛瘀，化氣行水代表方：桃紅四物湯合五苓散常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參

25、、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。,①若婦人經(jīng)閉不通配以大黃 蟲丸祛瘀生新②氣虛者 配桂枝、附子益氣溫陽以助化瘀行水；③若水腫遷延日久，腎氣衰竭、水毒潴留，引起多臟同病，如脾腎敗絕，陽虛水毒上逆犯胃，而有惡心嘔吐，口泛尿臭者治以溫陽泄?jié)幔接脺仄?、橘皮竹茹湯、左金丸加減；④神志昏昧不清 用蘇合香丸溫開；⑤水毒化熱，上擾心肝、肝風(fēng)內(nèi)動，肢抽目閏動配羚羊角平肝熄風(fēng)⑥內(nèi)閉心竅，神昏躁狂痙厥

26、者加服紫雪丹、牛黃清心丸鎮(zhèn)痙開竅⑦出現(xiàn)陰陽陰竭陽脫者當(dāng)以參附湯、生脈散益氣斂陰，回陽救脫。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,1．避免風(fēng)邪外襲。 2．防止水濕外侵。 3．注意調(diào)攝飲食。 4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。 5．每日記錄水液的出入量。 6．堅持治療，定期隨訪。 7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。,【結(jié)語】,一、概念二、病因病機(jī)三、辨證要點四、治療原則五、預(yù)后,【復(fù)習(xí)思考題】,1.試述水腫的病因病機(jī)。2.如何辨陰水、陽水？3.試述