護理查房制度

1、中醫(yī)護理查房制度,,護理查房的目的,1、解決臨床護理工作中的問題，不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力，保持護理工作的連續(xù)性。2、通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制，讓護士學習、運用臨床?？浦R和技術。3、 護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。,查房形式,1．行政查房（主管領導、護理部）2．護理業(yè)務查房 （三級護理查房 ） （個案護理查房 ）

2、 （護理教學查房 ）,查房分類,1、科內(nèi)查房 2、全院性查房,查房要求,一、行政查房：護理部每月對各護理單元進行行政查房不少于1~2次，重點了解科室護理單元工作運行，制度落實、培訓計劃實施、中醫(yī)護理開展及面臨的困難等，以便及時協(xié)助解決。1、查房人員： 護理部人員 科護士長組織 護士長 護理組長參加隨機進行2、目的： 提高護士長的行政管理能力，改善中醫(yī)護理工作管理質(zhì)量。,3、查房內(nèi)容

3、 ①對照衛(wèi)生、護理管理政策的目標、任務和要求，組織落實。 ②根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局及省、市衛(wèi)生行政部門有關要求，重點考察護士長、護理組長、專科護士崗位職責，護士人力配置，持續(xù)跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護理責任制的實施；臨床護士工作模式；中醫(yī)護理質(zhì)量評價的落實情況；護士、健康助理服務態(tài)度；患者對護理工作滿意程度；護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況等。③檢查護理文書記錄情況、?？茖２≈嗅t(yī)特色護理開展情況。④臨床科室環(huán)境的

4、管理，檢查督查護士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。⑤核心工作制度的落實及前瞻性安全防范管理情況。⑥護士的崗位培訓和特殊崗位專業(yè)護士核心能力培養(yǎng)。⑦中醫(yī)特色護理在臨床的應有情況及質(zhì)量的持續(xù)改進。,二、護理業(yè)務查房 1、護理三級查房 2、個案護理查房 3、護理教學查房1、護理三級查房：是對新入、危重病人的現(xiàn)存護理問題、措施、護理效果、護理質(zhì)量進行的護理

5、查房。（1）查房對象：所有患者。 重點是新入院、危重、手術、住院期間發(fā)生病情變化或口頭╱書面通知病重╱病危、特殊檢查治療、壓瘡高危或壓瘡患者。（2）查房目的：①指導護士應有中醫(yī)護理特色療法解決臨床問題，不斷提升本?？频淖o理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力。②建立臨床護士中西醫(yī)結合教育訓練的長效機制。結合實際，培養(yǎng)護士中醫(yī)臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。,④及時發(fā)現(xiàn)和防范高危高風

6、險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制和管理。 ⑤保持護理工作的連續(xù)性。（3）查房內(nèi)容： 檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。①生活護理：包括病室及環(huán)境、皮膚護理、口腔護理等。②飲食護理：根據(jù)病情和時令，給予針對性的膳食指導，包括普通膳食、治療膳食和中醫(yī)健康養(yǎng)生膳食等。③用藥護理：包括中藥內(nèi)服、灌腸、熏洗、足浴、貼敷、中藥制劑靜脈給藥等用藥護理，藥物作用指導及不良反應護理等。④情志護理:包括情緒

7、調(diào)整、心理調(diào)護等。⑤康復護理：包括語言、肢體功能鍛煉的中醫(yī)保健操、健身操、音樂療法等。,⑥?？谱o理：主要包括疾病護理、癥狀（體征）護理、中醫(yī)特色護理療法的應用、健康教育的落實等。⑦質(zhì)量評價的落實：包括中醫(yī)護理質(zhì)量、中醫(yī)護理文書書寫質(zhì)量等，并有持續(xù)改進計劃和措施。(4)查房分級:（一級、二級、三級）一級查房（責任護士查房）①跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題，向病人進行健康教育。②對危重患者隨

8、時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等。③對危重、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療患者進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。④將其中的客觀情況記錄在護理記錄中。,二級查房（組長查房）①系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，指導管床責任護士的工作。評價前期護理效果，不佳

9、者尋找原因提出改進措施并現(xiàn)場解決臨床護理工作中的實際問題，對存在壓瘡，院內(nèi)感染等潛在風險的患者，需預見性的提出護理措施，做好護理質(zhì)量控制，保持護理工作的連續(xù)性。②檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、危重、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)生護士反映，傾聽患者的陳述，了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，必要時向其他專科提出護理會診的申請。③檢查中醫(yī)辯證護理的落實情況，中醫(yī)特

10、色療法的開展情況，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。④由下級護士記錄護理查房并注明護理組長查房。,三級查房（護士長、?？谱o士查房）①解決疑難病例及診斷未明確或護理效果不佳或潛在安全意外事件（跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊摺＂趯彶樾氯朐?、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控

11、制的需要。③聽取醫(yī)生、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論和知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體，幫助組長解決目前未解決的問題、中醫(yī)護理措施實施情況等，并指引護士如何針對性的實施中醫(yī)護理與中醫(yī)特色的健康教育。④由下級護士將查房情況記錄在護理記錄中，注明護士長查房。,2、個案護理查房針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療護理項目等，

12、對病人護理方案、護理措施以及護理質(zhì)量進行的查房。目的： 指導解決修正病人的護理方案，護理措施。查房要求:①針對患者病例特點，進行有目的分析與討論，使護理人員在業(yè)務上有所收獲。②要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進中醫(yī)臨床護理技能及理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。③病房每月進行個案護理查房一次，護理部不定期參加。④主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有

13、一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。,3、護理教學查房根據(jù)實習護士的教學大綱要求，選擇?？萍膊〉牡湫筒±淖o理方案進行的查房。目的：了解病人的護理質(zhì)量，了解指導實習運用護理程序的能力，責護帶教的質(zhì)量，復習疾病的相關知識。查房要求：①護理教學查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。②護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出

14、現(xiàn)的問題能及時予以糾正。,4、個案護理查房/護理教學查房基本程序（1）護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病歷。（2）根據(jù)病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。（3）提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關資料發(fā)給參加者。（4）主持者護士長介紹護理查房的目的、內(nèi)容。（5）責任護士報告病例情況，已經(jīng)實施的護理措施，目前患者的病情動態(tài)。（6）主查人進行體格檢查，規(guī)范站位。（右側(cè)主查人，左側(cè)

15、床位護士、輔助護士、實習護士等，床尾是配合護士）。（7）病例相關知識討論：辨證分型、施護要點、存在護理問題、臨證施護及特色康復指導等。（8）主查人回顧查房過程，指出查房中存在的不足，予以護理指導。并介紹該疾病最新醫(yī)療護理信息。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內(nèi)容，以備考核。,（9）致謝全體人員的參與。注：全院性護理查房程序同上。查房結尾，各科護理人員提問、探討護理相關問題

16、，最后護理部評價本次查房。,,,護理會診制度,中醫(yī)護理會診制度是臨床護理工作中集思廣益，共同解決病人護理難點的重要措施。病人在臨床護理及中醫(yī)護理技術開展過程中涉及其他?？茖２∽o理及技術，需?？茀f(xié)助解決時，應及時組織會診，以提高中醫(yī)護理服務質(zhì)量，有效解決臨床護理工作中疑難危重患者的護理問題和技術操作方面的難題。 為規(guī)范中醫(yī)護理會診工作，特制訂制度如下。,一、會診范圍1．需要解決專科護理及中醫(yī)專病護理問題2．解決疑難病人的若干護理問題

17、3．解決中醫(yī)臨床護理技術問題。,二、會診形式科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院間會診。,會診程序1．科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病歷，，由責任護士提出，經(jīng)護士長同意，召開本病區(qū)或科系醫(yī)護人員參加（亦可結合疑難病例討論會進行）。2．科間會診 在本專科領域內(nèi)對病人的護理有困難，需相關科室協(xié)助，可提出科間會診。 由責任護士提出，護士長同意，填寫會診單。應邀科室人員一般要在24小時內(nèi)完成；急診在接到通知后15分鐘內(nèi)趕到邀請

18、科室，做好會診記錄。,申請會診科室必須認真填寫中醫(yī)護理會診單，責任護士、護士長簽字后，派人送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主管護師或指定護士根據(jù)會診性質(zhì)、病人情況在規(guī)定時間內(nèi)完成會診。會診時責任護士或護士長應陪同進行，以便隨時介紹病情、護理措施落實情況，聽取會診意見，共同研究護理對策，同時表示對被邀人員的尊重。會診人員應以對病人高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將處理意見詳細記錄于會診單上。,會診科室填寫護理會診單

19、，護士長簽字后由派人送會診單，交給被邀請會診科室護士長。然后安排護理專家前往會診，邀請科室安排人員陪同，說明會診的目的，由責任護士匯報病歷情況，提出會診問題及要求，護理專家查看后提出會診意見，將會診結果記錄護理病歷中。,2、全院會診：會診科室填寫護理會診單，護士長簽字后上交護理部，由護理部安排有關護理專家進行會診，護理部參加會診并記錄。由護士長提出，經(jīng)護理部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般應提前1-2天將護理會診目的及邀請人

20、員報護理部。護理部確定會診時間，并通知有關科室及人員。一般由護理部主持，邀請科室責任護士報告病情、護理措施落實情況，病做好會診記錄，以落實會診確定的護理方案。,3、院間會診：本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應?？?，不能解決的護理問題，經(jīng)主管護理的院領導同意，由會診醫(yī)院護理部向被請醫(yī)院護理部提出會診邀請，會診程序同全院護理會診。,中醫(yī)護理病例討論制度 中醫(yī)護理病例討論制度是適應中醫(yī)護理學科發(fā)展的需要，提高危重疑難病人的護理質(zhì)量

21、及搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，共同解決病人護理難點的重要措施。為規(guī)范中醫(yī)護理病例討論工作，特制訂制度如下。,一、討論范圍護理工作中出現(xiàn)的疑難、復雜問題；危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理；特大、復雜手術病人手術期護理；新技術、新項目開展；特殊、罕見、死亡等病例。,二、討論形式（1）科內(nèi)討論（2）全院性討論,討論程序1．護士長安排病例討論時間及內(nèi)容，全院性護理病例討論護士長通知護理部及相關科參加。2．責任護士匯報病

22、例情況，已經(jīng)實施的護理措施。3．病例相關知識回顧，提出需要討論的護理問題。4．護士長指出實施過程中存在的問題，須改進或提高的護理方案。5．護理病例討論應做好記錄，科內(nèi)存檔。,凡遇疑難，危重，死亡病例，新開展項目，新技術應用時，均應進行病例討論。護士長及相關護理人員應參加病區(qū)的疑難，危重，死亡病例的醫(yī)療討論。護理病例討論可以一個護理單元組織，也可以幾個護理單元聯(lián)合組織。討論由護理單元護士長主持，病例由小組責任護士報告，并負責解