新肺栓塞病歷摘要

1、病 歷 摘 要,患者張鳳琴，女性，72歲，已婚，喪偶，退休工人，北京籍，主因“左側肢體無力兩天”于2003. 1.24經急診收入我科。兩天前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體無力，站立、行走不穩(wěn)，無頭痛、頭暈，無暈厥，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，無抽搐，無胸悶、胸痛、心悸及氣促，無嗆咳及吞咽障礙。一天前就診于我院急診科，查體血壓160/100mmHg，T36.9℃,神志清楚，言語欠流利，口角左偏，右側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側瞳孔直徑2mm，右

2、側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，心、肺查體未見異常，四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陰性。,急診化驗檢查血常規(guī)示WBC4100/mm3,中性占73.2%，Hb 11.9 g/dl,PLT14.8萬/mm3,尿常規(guī)示酮體1.5mmol/L，蛋白1.0g/L，潛血微量。急診八項示血糖 7.14 mmol/L,余正常。血凝分析示PT11.0s,119%,0.96 R,FIB 651 mg /dl,APTT 38.3s,1.18R。頭

3、顱CT示右底節(jié)區(qū)及半卵圓中心陳舊梗塞灶，橋腦腔隙灶可能，腦萎縮。遂予以克塞、醒腦靜、丹參、尼立蘇等藥物治療，為進一步診治收入我科。,★ 既往10年前有腦梗塞病史，無后遺癥。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，間斷應用北京降壓0號治療，血壓控制不詳，否認糖尿病病史，無食物、藥物過敏史。 ★ 入院后查體，血壓150/90mmHg,呼吸20次/分，體溫37.4℃，神清，精神可，對答切題，自主體位，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，有水平型眼震，右側鼻唇溝略淺，伸舌

4、左偏，雙肺呼吸音稍粗，右肺底少許濕羅音，未聞及干羅音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及早搏及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常，4次/分，雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，雙側巴氏征陽性。,入院診斷： 腦梗塞 高血壓病I級-極高危 肺炎？,入院后治療： ●吸氧 ●醒腦靜及丹參改善腦缺血、缺氧癥狀， ●布瑞得脫水治療， ●東菱克栓酶降纖治療，

5、 ●來立信抗感染治療及 ●北京降壓0號 1# QD控制血壓。,●入院后第十一天（2003.2.3）11AM，患者于活動后出現(xiàn)腰部不適，查體腰椎棘突輕壓痛，做X線檢查示腰椎骨關節(jié)病，L5椎體中度滑脫，L5-S1椎間盤病變。●請骨科會診考慮目前無急性骨外傷表現(xiàn)，可予以腰托以增加腰部肌肉力量，并外用扶他林乳劑止痛，病情平穩(wěn)后可骨科門診隨診?；颊咄庥梅鏊趾蟀Y狀稍減輕。,●入院后第十一天（2003.2.3）5：30PM出現(xiàn)胸悶、

6、喘憋，周身發(fā)熱，腹部不適，測血壓為160/100 mmHg,T36.7℃，雙側肺底可聞及濕羅音，近氣管處聞及喘鳴音，心率130次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹肌緊張，壓痛陽性，無固定壓痛點，反跳痛可疑陽性，腸鳴音正常，雙下肢不腫，做心電圖較前無明顯動態(tài)變化，考慮為心功能不全，遂予以強心、利尿、擴血管等藥物治療，夜間因腰痛劇烈，予以強痛定100mg肌注，后病情逐漸緩解，次日晨精神好，無喘憋、胸悶及腹痛、腰痛癥狀，血壓、心率降至正常范圍。

7、,●此后患者仍出現(xiàn)右側胸肋部疼痛。●請外科會診考慮為右側肋間神經炎，予以維生素B族及營養(yǎng)神經藥物，對癥止痛治療?！窕颊咝乩卟刻弁醇把磿r輕時重，精神漸差，食欲差，有短暫的呼吸急促，做心電圖均未見明顯動態(tài)變化。血壓、心率穩(wěn)定。,●入院后第十八天（2003.2.10）3PM患者出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，立即測血壓100/60mmHg,呼吸28次/分，心率88次/分，精神差，余查體同前?！駨筒樾碾妶D無動態(tài)變化?！裱獨夥治鍪?PH7.473，

8、PaCO233.1mmHg,PaO2 42.8 mmHg,SaO281.7%,HCO3- 24.5 mmol /L,●心梗三項定量陰性?！裱治鍪綝-二聚體〉2000 ng/ml。 ●急診八項示血糖7.91mmol/L,余正常。●印象：不除外肺栓塞可能，遂約胸部CT以明確診斷。并予以速避凝0.6ml iH Q12H進行治療，余治療不變。復查血氣分析示PaO240-60mmHg。,●入院后第二十二天（2003.2.14）患者氣促

9、、胸悶，口唇紫紺，測血壓90/60mmHg,雙側肺底少量濕羅音，心率84次/分，律齊?！駨筒樾碾妶D示QⅢTⅢ較明顯。●胸部CT示肺栓塞，右下肺梗塞不除外，心臟增大。左下肺炎伴胸膜肥厚，右側胸腔積液伴右下壓迫性肺不張。●印象：考慮肺栓塞診斷成立，且伴有血流動力學異常，須積極處理。●此時患者出現(xiàn)便潛血陽性。,●請心內科吳淳醫(yī)生會診，征得家屬同意做肺動脈造影+溶栓術。●肺動脈造影提示雙肺動脈栓塞，分別行碎栓術后，再分別向左右肺動脈內

10、注射尿激酶25萬單位，再次造影示右肺動脈顯影較前改善，但右上、右中及右下肺動脈內仍可見充盈缺損，左側較前無明顯變化?；颊咦杂X癥狀較前減輕。,●術后病人病情平穩(wěn)，無傷口滲血、出血及感染情況，生命體征穩(wěn)定?！裥g后予以肝素靜脈點滴維持，將APTT調整于1.5-2.5R之間?！駨筒檠獨夥治鍪綪aO263.3mmHg。●術后第五日加用華法令維持3mg QD口服?！裥g后兩周復查血氣分析示PaO278.7mmHg。 ●病人生命體征平穩(wěn)，進食、