潘建基中國鼻咽癌分期2017版解讀

1、中國鼻咽癌新分期2017版（修訂解讀）,潘建基福建省腫瘤醫(yī)院,,提綱,新分期修訂背景 分期手段 新分期修訂標準中主要更新內容及循證證據 新版鼻咽癌分期問題與不足,鼻咽癌分期的歷史,臨床分期的目的 指導治療 預測預后 評價療效 學術交流,鼻咽癌分期的演變,基于對疾病的認識，診斷和分期評估技術的進步隨著疾病預后的改善，治療方法與技術的進步鼻咽癌5年生存率由15-25%[1]逐步提高到如今的80%左右鼻咽癌分期經歷了從

2、經驗到依賴循證醫(yī)學的演變,Hong M...Fang Q. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994,30(5):1037.,中國IMRT治療鼻咽癌的遠期療效,Junlin Yi, Xiaodong Huang, Li Gao, et al, Radiation Oncology 2014, 9:56.Xueming Sun, Shengfa Su, et Radiotherapy and Oncology

3、 110 (2014) 398–403. Ng WT, Lee MC, Oral Oncol. 2014 May;50(5):506-12.Weidong Wang, Mei Feng,，Bio Med Research International.2014.,,Hung TM, Chen CC, Oral Oncol. 2014 Mar;50(3):228-384.03. Zong J, Lin S, Lin J, Oral O

4、ncol. 2015 Mar;51(3):254-9. 姜鋒，陳曉鐘等，中華放射腫瘤學雜志，2015，24（3）Xiaomin Ou, Xin Zhou1, Qi Shi, et al Oncotarget, 2015 Vol. 6, No. 35,鼻咽癌分期的歷史,國內分期歷史1959天津1965上海1979長沙1992福州2008分期2017版新分期,國外分期歷史1962UICC（第1版）1992UICC/AJC

5、C（第4版）1997UICC/AJCC（第5版）2002UICC/AJCC（第6版）2010UICC/AJCC（第7版）2017UICC/AJCC（第8版）,NPC Staging UICC/AJCC 8th Edition/Chinese 2017 Edition,2017中國鼻咽癌臨床分期修訂研討工作會議,,中國鼻咽癌臨床分期工作委員會委員及專家（按姓氏筆畫為序排列）,中國鼻咽癌臨床分期工作委員會委員: 顧問：徐

6、國鎮(zhèn)（1）；主任：盧泰祥（2）、潘建基（3） 副主任：郎錦義（4）、胡超蘇（5）、高黎（1） 委員：王仁生（6）、朱小東（7）、李金高（8）、何俠（9）、陳曉鐘 （10）、陳韻彬（3）、林少民（11）、金風（12）、胡德勝（13）、 席許平（14）；秘書：林少?。?）、易俊林（1）、趙充（2）專家：王佩國（15）、馬駿（2）、石梅（16），李詠梅（17），夏云飛（2），胡國清（18）。

7、單位：1.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院；2.中山大學腫瘤防治中心；3.福建省腫瘤醫(yī)院；4.四川省腫瘤醫(yī)院；5.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院；6.廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院；7.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院；8.江西省腫瘤醫(yī)院；9.江蘇省腫瘤醫(yī)院；10.浙江省腫瘤醫(yī)院；11.海南省腫瘤醫(yī)院；12.貴州省腫瘤醫(yī)院；13.湖北省腫瘤醫(yī)院；14.湖南省腫瘤醫(yī)院；15.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院；16.西京醫(yī)院；17.香港大學深圳醫(yī)院；18.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同

8、濟醫(yī)院。,2017中國鼻咽癌臨床分期修訂研討工作會議,中國鼻咽癌臨床分期工作委員會：2007年10月20日在福建武夷山成立并啟動鼻咽癌臨床分期修訂工作。2008年12月26日在廣州委員們修訂了鼻咽癌’92分期，推出了“鼻咽癌2008分期”。2017年7月1日，在中國鼻咽癌臨床分期工作委員會的組織下，來自國內從事鼻咽癌臨床診治的癌癥中心的專家們齊聚于福建南平。通過對目前兩種分期的合理性進行探討，認為UICC/AJCC分期第八版較為合理

9、，集中了中國2008分期和UICC/AJCC分期第七版各自優(yōu)勢。,中國鼻咽癌分期工作委員會對分期修訂的建議,與會專家一致通過了《中國鼻咽癌分期2017版--2008鼻咽癌分期修訂專家共識》，推薦中國鼻咽癌分期2017版修訂標準與UICC/ AJCC第八版分期保持一致。目的：使中國鼻咽癌分期與UICC/AJCC分期融為一體，利于分期標準統(tǒng)一和國內外交流。,NPC Staging UICC/AICC 8th Edition/Chinese

10、 2017 Edition,匯報提綱,新分期修訂背景 分期手段 新分期修訂標準中主要更新內容及循證證據 新版鼻咽癌分期問題與不足,分期手段,全面的臨床病史詢問、體檢和鼻咽鏡檢查MRI檢查已被確立為鼻咽癌T、N分期的首要影像檢查手段和診斷依據，MRI檢查確立為鼻咽癌T、N分期的首要手段和依據，MRI掃描檢查規(guī)范參照《2008中國鼻咽癌分期》。CT檢查做為診斷腫瘤侵犯顱底骨質結構的重要補充手段。評估遠處轉移的常規(guī)檢查手段：肺部C

11、T、腹腔超聲／(MRI／CT)、骨ECT。,分期手段,PET/CT優(yōu)勢： 發(fā)現(xiàn)遠處轉移和第二原發(fā)腫瘤的敏感性較高[1] 彌補MRI判斷頸部淋巴結轉移的不足[1] 鼻咽原發(fā)灶和頸部淋巴結SUVmax均是鼻咽癌患者的獨立預后因素[2,3]因此建議在常規(guī)檢查的基礎上，對淋巴結陽性或T3/T4期或癥狀、體征或生化檢查提示可疑遠處轉移的患者，推薦使用PET/CT明確有無遠處轉移,1.Ng SH...Hsu CL. Eur J Nucl M

12、ed Imaging 2009,36(1):12-22.2.Lee SW...Kim JH. Radiother Oncol 2008,87(2):211-6.3.Liu WS...Lee JK. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012,8(2):561-6.,匯報提綱,分期修訂背景 分期手段 新分期修訂標準中主要更新內容及其循證證據 新版鼻咽癌分期問題與不足,鼻咽癌新分期修訂標準中主要更新內容,中

13、國分期2017版 口咽/鼻腔鼻旁竇咽后淋巴結頸部淋巴結最大徑淋巴結包膜外侵犯,UICC/AJCC第八版：咀嚼肌間隙（翼內/外?。┑念A后作用存在爭議椎前肌侵犯的作用不明以影像解剖學頸部淋巴分區(qū)替代鎖骨上窩的可能性簡化標準，取消不確定的亞組,鼻咽癌2008分期T1 局限于鼻咽腔內T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內肌 T4 顱神經、鼻旁竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內（海綿竇、腦

14、膜等）,AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但有EBV陽性且有頸轉移淋巴結T1 局限于鼻咽腔內、口咽/鼻腔，無咽旁間隙侵犯T2 咽旁間隙和（或）鄰近軟組織侵犯（翼內、外肌、椎前?。㏕3 骨結構和頸椎、翼狀結構，和/或鼻旁竇T4 顱內、顱神經、下咽、眼眶、腮腺受累，和/或有超過翼外肌的外側緣的廣泛軟組織侵犯,鼻咽癌AJCC/UI

15、CC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要更新,,鼻咽癌2008分期N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1a 咽后淋巴結轉移；N1b 單側Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結轉移且直徑≤3cm；N2 雙側Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結轉移，或直徑＞3cm，或淋巴結包膜外侵犯；N3 Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結轉移,AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition Nx 無法評

16、估區(qū)域淋巴結N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 咽后淋巴結（不論側數）， 和（或）頸部：單側、最大直徑≤6cm，環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū)域淋巴結轉移N2 頸部：雙側、最大直徑 ≤6cm，環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū)域淋巴結轉移N3 最大直徑>6cm或環(huán)狀軟骨下緣以下區(qū)域淋巴結轉移,鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要更新,,鼻咽癌2008分期 I：T1N0M0

17、 II: T1N1M0，T2N0-1M0 III: T1-2N2M0，T3N0-2M0 IVA: T1-3N3M0，T4N0-3M0 IVB: any T, any N M1,,AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition 0期：TisN0M0 I: T1N0M0 II: T0-1N1M0, T2N0-1M0 III:

18、 T0-2N2M0,T3N0-2M0 IVA: T0-3N3M0或T4N0-3M0 IVB: any T, any N M1,鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要更新,,the 8th Edition of AJCC/UICC Staging System for NPC in the Era of IMRT,,鼻咽癌AJCC/UICC 8th/C

19、hinese Staging 2017 edition主要更新,中國鼻咽癌分期2017版,,鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要更新,中國鼻咽癌分期2017版,圖2 中國鼻咽癌分期2017版分期示意圖 2A：鼻咽層面軸位圖像、2B：口咽層面軸位圖像、2C：顱底層面軸位圖像、2D：海綿竇層面軸位圖像、2E：正中矢狀位圖像、2F：冠狀位圖像。綠線T1期：腫瘤局限于鼻咽腔、或累及

20、鼻腔和/或口咽；藍線T2期：腫瘤突破咽顱底筋膜侵犯咽旁間隙、椎前肌、翼內外肌未超過翼外肌外側緣、頸動脈間隙等結構；黃線T3期：腫瘤累及顱底骨質、翼狀結構、頸椎、鼻旁竇等結構；紅線T4期：腫瘤廣泛軟組織侵犯即超過翼外肌外側緣累及翼外肌前間隙、顳肌、咬肌或腮腺等結構，或侵犯下咽、眼眶、顱神經、顱內等結構；2E和2F：白色虛線代表環(huán)狀軟骨下緣平面相當于C6下緣水平，為上、下頸區(qū)域淋巴結的分界線；2G：頸淋巴結分區(qū)示意圖，紅線代表上、下頸區(qū)域的

21、分界線，即位于環(huán)狀軟骨下緣平面,,鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要更新,2008中國鼻咽癌分期,新分期修訂標準中更新內容的循證證據,中國分期2017版： 口咽/鼻腔鼻旁竇咽后淋巴結頸部淋巴結最大徑淋巴結包膜外侵犯,UICC/AJCC第八版：咀嚼肌間隙（翼內/外?。┑念A后作用存在爭議椎前肌侵犯的作用不明以影像解剖學頸部淋巴分區(qū)替代鎖骨上窩的可能性簡化標準，取

22、消不確定的亞組,口咽/鼻腔,,Lee AW, Clinical oncology 2004, 16(4):269,6 th,7 th,Liu MZ，Ma J. IJRBP 2008, 70(4):1115-1123.,Liu MZ…Ma J. IJRBP 2008, 70(4):1115,實際上T2a的病人僅占4.3%，IIA期占0.5%,,,口咽/鼻腔,Zong J...Pan J. Oral oncology 2015, 51(

23、3):254,IMRT時代，T1-T3病人的局控得到很大的提高,口咽/鼻腔,Pan J...Lew AW. Cancer 2016,122(21):3307-15.,推薦的第八版分期中，增加咽旁肌肉（椎前肌、翼內/外?。┣址笟w為T2后，T2與T1之間的LRFS差異具統(tǒng)計學意義。,,因此，UICC/AJCC分期將鼻咽/口腔侵犯歸為T1較為合理。,鼻旁竇侵犯,1197例IMRT鼻咽癌患者，鼻旁竇侵犯率14.2% (170/1197)蝶竇

24、侵犯率13.1% (157/1197), 篩竇3.2%例(38/1197),上頜竇2.1% (9/1197)伴有鼻旁竇侵犯的T3期為60例（包括蝶竇54例, 篩竇7例, 上頜竇1例），占全組鼻旁竇侵犯的 35.3% (60/170),占T3期的13.6% (60/441) ，占全部病例的5.0%(60/1197),方燕紅，陳韻彬，肖友平，林少俊，宗井鳳，潘建基. 基于磁共振成像和調強放射治療的鼻咽癌鼻旁竇侵犯的預后研究.中華放射腫瘤

25、學雜志，2015.,AJCC7th分期：鼻旁竇受侵對預后的影響,伴有鼻旁竇侵犯的T3期與無鼻旁竇侵犯的T3期LRFS、OS無明顯統(tǒng)計學差異；T4期LRFS、OS較伴有鼻旁竇侵犯的T3期低,,,鼻旁竇侵犯,鼻旁竇侵犯無局部復發(fā)率、總生存率與T3期相似，預后較T4期好腫瘤侵犯蝶竇底壁與蝶竇腔預后無差異鼻旁竇侵犯歸為T3期更合理,方燕紅，陳韻彬，肖友平，林少俊，宗井鳳，潘建基. 基于磁共振成像和調強放射治療的鼻咽癌鼻旁竇侵犯的預后研究.中

26、華放射腫瘤學雜志，2015.,咽后淋巴結,Ma等和Mao等分別首次基于CT和MRI的鼻咽癌大宗病例回顧性分析，均發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結≥5mm（不論側數）是影響患者DMFS的獨立預后因素。,Ma J...Li L. Clinical cancer research 2007,13(5):1445-52.Tang L ... Ma J. Cancer 2008，113(2):347-54.,咽后淋巴結,Tang L ... Ma J. Canc

27、er 2008，113(2):347-54.,MRI下，N0患者伴或不伴咽后淋巴結轉移DMFS和DFS差異顯著，但伴咽后淋巴結轉移和N1生存曲線相似。而且，N1患者中伴單側或雙側咽后淋巴結轉移DMFS曲線相似。,因此，認為咽后淋巴結≥5mm（不論側數）歸為N1較為合理。,咽后淋巴結,MRI下，咽后淋巴結歸為N1后，N分期的DMFS和DFS曲線均能較好地分開。,Tang L ... Ma J. Cancer 2008，113(2):347

28、-54.,咽后淋巴結,MRI下，中國2008分期N1a與N1b的DMFS曲線相交叉，合并后N分期各期的DMFS曲線均能較好地分開，建議咽后淋巴結轉移應歸為N1，取消亞組的形式。,Pan J ... Lu J. AJCO 2015，38:189-196.,咽后淋巴結,MRI和IMRT下，UICC/AJCC第七版N1分別與N0和N2的DMFS曲線較好地拉開。,Chen L ... Ma J. Radiother Oncol 2012，104

29、（3）:331-337.Zong J ... Pan J. Oral Oncol 2015，51：254-259.,,,因此，建議中國2008分期取消N1a亞組的形式，同時將N1a合并為N1。,頸部淋巴結最大徑,毛燕萍等基于中國2008分期的924例鼻咽癌回顧性資料，橫斷面頸部淋巴結最大徑>3cm不是獨立的預后因素。Li等和Guo等基于UICC/AJCC第七版的大宗IMRT和MRI病例回顧性資料，結果也均表明橫斷面頸部淋巴結最

30、大徑不是獨立的預后因素。,毛燕萍 ... 盧泰祥. Chinese journal of cancer 2009，28（10）:1022-28.Li WF... Ma J. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2013，86（2）：249-256.Guo QJ... Pan J. Medicine 2015，94（20）：e808.,頸部淋巴結最大徑,Pan與Lee等回顧性分析1609例IMRT和MRI鼻咽癌病

31、例，結果表明僅2%患者鎖骨區(qū)淋巴結以上轉移者直徑>6cm，其OS率與下頸淋巴結轉移者類似。而且，推薦的第八版分期N分期各期之間的DMFS和OS曲線均可以較好地分開。,Pan J ... Lee AW. Cancer 2016，122（4）:546.,OS,頸部淋巴結最大徑,基于推薦的鼻咽癌UICC/AJCC分期第八版的數據，將其N分期的淋巴結最大徑改用3cm為界（2008分期標準）后，N3與N2的OS和DMFS曲線不能很好地拉開

32、。,頸部淋巴結最大徑,UICC/AJCC分期第八版將頸部淋巴結最大徑>6cm歸為N3較為合理。建議中國2008分期刪除頸部淋巴結最大徑>3cm這個分期因素。,淋巴結包膜外侵犯,基于病理診斷的淋巴結包膜外侵犯(ECS)一直是影響其他頭頸部癌癥包括下咽癌[1]、口腔癌[2]患者的不良預后因素。中國2008分期中將ECS定義為淋巴結邊緣不規(guī)則強化、周圍脂肪間隙部分或全部消失、或淋巴結相互融合。缺點：依賴MRI診斷，存在主觀判

33、斷偏差。根據影像病理對照研究[3,4]，MRI診斷ECS的敏感性、特異性及準確性僅為74-80%、72-78%及76-86%。,1.King AD ... Ahuja AT. Eur J Radiol 2004, 52(3):264-270.2.Steinkamp HJ...Felix R. Rofo 2002, 174(1):50.3.Greenberg J ... Myers J. Cancer 2003，97（6）:1464

34、.4.Hirabayashi H...Hirabayashi K. Laryngoscope 1991,101(5):502.,淋巴結包膜外侵犯,Mao等基于MRI的鼻咽癌大宗病例（CRT：83.7%，773/924例），結果表明ECS是獨立的預后因素[1]。而且在IMRT下，Li等[2]和Guo等[3]結果顯示MRI診斷的ECS不是影響鼻咽癌患者的獨立預后因素。因此，為了保證分期因素的客觀性和預測性，建議在鼻咽癌影像學診斷有淋巴

35、結包膜外侵犯暫不納入分期因素。,1.Mao Y...Ma J. Clinical Cancer Research 2008, 14(22):7497-7503.2.Li WF... Ma J. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2013，86（2）：249-256.3.Guo QJ... Pan J. Medicine 2015，94（20）：e808.,資料來源:福建省腫瘤醫(yī)院治療和香港東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)

36、院1609例首診NPC-M0分期采用MRI(鼻咽和頸部) 所有患者WHO病理分型：99%非角化癌，1%角化型鱗癌放療技術IMRT 92%III/IV期和73%II期患者采用DDP為基礎的不同方案化療 隨訪時間：5年(0.2-9.3年),Proposal for the 8th Edition of AJCC/UICC Staging System for NPC in the Era of IMRT,JJ.Pan, …A.W

37、.M.Lee. Cancer. 2016, 122(4).,四個問題最為突出：1)咀嚼肌間隙（翼內/外?。┑念A后作用存在爭議2)椎前肌侵犯的作用不明3)以影像解剖學頸部淋巴分區(qū)替代鎖骨上窩的可能性4)簡化標準，取消不確定的亞組,Proposal for the 8th Edition of UICC/AJCCStaging System for NPC in the Era of IMRT,JJ.Pan, …A.W.M.Lee

38、. Cancer. 2016, 122(4).,Proposal for the 8th Edition of AJCC/UICC Staging System for NPC in the Era of IMRT,T2相關結構侵犯分析,Proposed 8th EditionT2: Parapharyngeal extension, Adjacent soft tissue involvement (medial pterygo

39、id, lateral pterygoid, pre-vertebral muscles),單純翼內/外肌、椎前肌或單純咽旁間隙侵犯的三組患者之間的OS無差別,T3相關結構侵犯分析,Proposed 8th EditionT3: Bony structure (skull base, pterygoid structures, cervical vertebra),,在T3期病人中，單一翼板結構侵犯(翼內板/翼外板、翼突根部、翼頜

40、裂、翼腭窩)與顱底和/或頸椎侵犯的OS無差異(86% vs 79%）,T4相關結構侵犯分析,Proposed 8th EditionT4: Intracranial extension, cranial nerve, hypopharynx, orbit, extensive soft tissue involvement’ (beyond the anterior surface of the lateral pterygoid

41、muscle, parotid gland),伴有廣泛軟組織侵犯的病人（翼外肌以外的軟組織、下咽、眼眶和腮腺）但無其他T4期解剖結構侵犯的患者，其OS與伴有顱內侵犯或顱神經麻痹者類似(68% vs 73%)。,T分期,OS,DFFR,LFFR,8th,7th,N分期,OS,DFFR,NFFR,8th,7th,臨床分期,,LRFR,,LRFFR,DFFR,OS,7th,8th,臨床分期,第八版臨床分期調整年齡和性別后，死亡風險逐漸升高，

42、I期為1，II期為3.5，III期為6.1，IVA期為11.0,JJ.Pan, …A.W.M.Lee. Cancer. 2016, 122(4).,NPC Staging UICC/AICC 8th Edition/Chinese 2017 Edition中的表述和解剖結構定義予以備注說明,顱神經受累定義為影像學（MRI）和臨床檢查同時有顱神經受侵和麻痹；頸部淋巴結最大徑定義為影像學（MRI或CT）上軸位、矢狀位或冠狀位任一斷面所測

43、量的最大徑，融合淋巴結測量：融合后的整個淋巴結中心所在層面的最大徑；對于下頸淋巴結分區(qū)可參照RTOG頸淋巴結分區(qū)標準（即采納了中國2008鼻咽癌分期頸部淋巴結分區(qū)標準），如出現(xiàn)頸淋巴結跨區(qū)域轉移，則以頸淋巴結下緣所屬區(qū)域為頸淋巴結分區(qū)界定標準。對UICC/AJCC第八版分期的各T、N分期標準予以具體圖示，以供國內同行參考。,匯報提綱,分期修訂背景 分期手段 新分期修訂標準中主要更新內容及循證證據 新版鼻咽癌分期問題與不足,新版

44、鼻咽癌分期問題與不足,具有預測預后作用的腫瘤分子標志物引入分期系統(tǒng)中的應用？ EBV DNA，miRNA，LDH…鼻咽癌原發(fā)灶/頸部淋巴結體積可反映預后，納入分期系統(tǒng)？轉移M：單發(fā)與多發(fā)的預后差別。。。中國鼻咽癌分期工作委員會著手建立臨床多中心鼻咽癌分期研究數據庫--為后續(xù)的新分期的更新提供研究平臺,感謝我們的團隊對鼻咽癌分期工作所做出的努力和貢獻。放療科：林少俊，張 瑜，徐鷺英，鄭崴，張春，林色南，林錦，宗井風，郭巧娟醫(yī)

45、師等影像科：陳韻彬主任，肖友平，方燕紅，陳家優(yōu)，胡春淼鄭德春醫(yī)師等研究生：許元基，陳碧娟，唐林波等,致謝,香港東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院臨床腫瘤科：Dr.Wai Tong Ng、Dr. Lucy L.K.Chan, 影像科：Dr.Wai Kuen Kan多倫多瑪格麗特公主癌癥中心放療科: Dr. Brian O’Sullivan香港瑪麗醫(yī)院臨床腫瘤科: Dr. Henry C.K.Sze香港城市大學系統(tǒng)工程和工程管理系: Dr.

46、Horace C.W.Choi多倫多瑪格麗特公主癌癥中心生物統(tǒng)計學部: Dr. Xu Wei美國斯坦福大學放療科: Dr. Quynh Thu Le美國加利福尼亞大學臨床腫瘤科: Dr. Christine M.Glastonbury美國斯坦福癌癥研究所 斯坦福大學臨床腫瘤科: Dr. A.Dimtrios Colevas；美國德克薩斯大學MD Anderson癌癥中心頭頸外科: Dr. Randal S.Weber美國紀