突發(fā)病情變化的應(yīng)急護(hù)理

1、患者病情觀察、搶救及護(hù)理,,第一節(jié),病情觀察,第一節(jié)  病情觀察,護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。護(hù)士必須有高度的責(zé)任心、廣博扎實(shí)的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患者的生理、心理、癥狀、體征等進(jìn)行全面細(xì)心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為診斷、治療和護(hù)理

2、提供依據(jù)，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。,第一節(jié) 病情觀察,一、觀察方法 二、觀察內(nèi)容,一、觀察方法 ---1,通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察 。 護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。,,一、觀察方法--2,通過醫(yī)療儀器設(shè)備、輔助工具等觀察 如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測指標(biāo)，提高觀察的效果。,,一、

3、觀察方法---3,通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報(bào)告等，獲取有關(guān)病情變化的信息。,,一、觀察方法 ---4,通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察， 可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化。,二、觀察內(nèi)容,生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 治療后反應(yīng)的觀察 心理反應(yīng),,（一）生命體征,生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危

4、重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,,體 溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。,脈 搏,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成

5、人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。,（二）意識狀態(tài),意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物

6、的判斷力準(zhǔn)確。,意識障礙,意識模糊1.輕度意識障礙： 嗜睡狀態(tài) 朦朧狀態(tài) 混沌狀態(tài)2.中度意識障礙： 譫妄狀態(tài) 昏睡

7、狀態(tài) 昏迷狀態(tài)3.重度意識障礙： 深昏迷狀態(tài) 持續(xù)性植物狀態(tài),,,,意識障礙,（1）嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒

8、別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。   （2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。,意識障礙,（3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：淺昏迷：隨意活動

9、消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。  深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。  極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除

10、了藥物因素的影響。,意識障礙,（4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷

11、后等。   （5）譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。,（三）瞳孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應(yīng)與對稱性。,異常瞳孔的變化,雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小

12、 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應(yīng)消失,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大 腦疝晚期 常見于 顛茄類藥物中毒 瀕死狀態(tài),,雙側(cè)瞳孔縮小,瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、常見于 氯丙 嗪中毒

13、 嗎啡等藥物中毒。如雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣：腦橋出血,,兩側(cè)瞳孔大小不等,,兩側(cè)瞳孔大小不等,瞳孔對光反應(yīng)消失,瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者,,（四）一般情況,表情與面容 皮膚與粘膜姿勢與體位 飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物,,,,1．表情與面容,疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化如面頰潮紅、面色蒼白、 表情淡漠、雙目無神等。,1．表情與面容,某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容

14、與表情。大葉性肺炎呈急性病容；惡性腫瘤晚期呈慢性病容；大出血休克呈病危病容；風(fēng)濕性心臟病呈二尖瓣病容；破傷風(fēng)患者呈苦笑面容等。,2．皮膚與粘膜,應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、黃疸和紫紺等情況。,,,,,3．姿勢與體位,疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、

15、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。,4．飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。,5．嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有

16、無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,（五）治療后反應(yīng)的觀察,用藥后反應(yīng) 特殊治療后反應(yīng),1. 用藥后反應(yīng),如高熱病人給予退熱藥后，應(yīng)及時(shí)觀察體溫下降的情況，有無虛脫或其他特殊情況；用利尿劑的患者應(yīng)觀察尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用青霉素的患者應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng)等。,2. 特殊治療后反應(yīng),危重患者常需進(jìn)行一些特殊的治療，如導(dǎo)尿、吸氧、輸血 、手術(shù)等。無論給予何種特殊治療都必須仔細(xì)觀察。,2. 特殊治療后反應(yīng),如吸痰時(shí)觀察患者的缺

17、氧情況；吸氧后觀察患者缺氧程度的改善；輸血后觀察有無輸血反應(yīng)；放置引流者觀察引流液是否通暢、其顏色、性質(zhì)、量；手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。,,（六）心理反應(yīng),危重患者由于病情嚴(yán)重，住在搶救室內(nèi)，實(shí)施多種搶救措施，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼、猜疑、憂郁、絕望等心理反應(yīng),（六）心理反應(yīng),護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的語言與非語言行為、異常情緒等心理反應(yīng)，及時(shí)與患者、家屬、醫(yī)生溝通交流，以保證搶救、治療的進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)。,,第二節(jié),危重

18、患者的搶救,,危重患者的搶救,搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項(xiàng)緊急的任務(wù)，必須爭分奪秒護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備，常備不懈。遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷，積極配合搶救。,搶救的流程,保持鎮(zhèn)靜 A：有無氣道阻塞 B：有無呼吸，呼吸頻率和程度緊急評估 C：有無體表可見大量出血

19、 D：有無脈搏，循環(huán)是否充分 E：神志是否清楚 A通知值班醫(yī)生，護(hù)士長及家屬 B迅速建立雙靜脈通路搶救措

20、施 C搶救車到位 D氧氣、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氣切包、呼吸機(jī)等 E配合醫(yī)生進(jìn)行搶救（保留搶救用藥空瓶和安瓿）記錄觀察病情補(bǔ)充搶救車,,,急救流程圖,搶救方位圖,,,,,,,,,1,2,3,7,6,5,4,9,8,,1、心電監(jiān)護(hù)儀 2、3、輔助搶救醫(yī)生 4、搶救車

21、5、主搶救護(hù)士 6、主搶救醫(yī)生 7、呼吸機(jī) 8、氧氣 9、吸引器,（1）急救藥品 常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。 （2）無菌物品 消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣管、治療盤、血壓計(jì)、聽診器、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、膠布、電源插座等。,搶救車,

22、搶救車內(nèi)放以下物品 急救藥品 無菌物品 五定 定點(diǎn)放置 定人保管 定品種數(shù)量 定期消毒 定期檢查維修,開口器,壓舌板,拉舌鉗,缺氧的臨床表現(xiàn),血 氣 分 析（KPa） 分度 紫紺 呼吸困難 意識 PaO2 PaCO2 輕度 輕 不明顯 清

23、楚 6.6~9.3 > 6.6 中度 明顯 明顯 正?；?4.6~6.6 > 9.3 煩躁重度 顯著 嚴(yán)重 昏迷或、 4.6以下 > 12.0 三凹征

24、半昏迷,,,,簡易呼吸器 （simple respirator）,,四大部分:面罩、球體、儲氧袋、氧氣連接管六個(gè)閥：單向閥（鴨嘴閥）、進(jìn)氣閥、呼氣閥、 壓力安全閥、儲氣閥、儲氧安全閥,適應(yīng)征,禁忌癥,1.各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。2.運(yùn)送病員適用于機(jī)械通氣患者作特殊檢查，進(jìn)出手術(shù)室等情況。3.臨時(shí)替代呼吸機(jī)遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時(shí)，可臨時(shí)應(yīng)用簡易呼吸器替代。,中等以上活動性咯血

25、心肌梗死大量胸腔積液,操作流程,1、選擇合適的面罩、開口器、口咽通氣管2、如有氧氣源，應(yīng)調(diào)節(jié)氧氣流量>10升/分，至儲氧袋充滿氧氣后再使用，（有儲氧袋時(shí)，氧濃度可達(dá)99%，無儲氧袋時(shí)氧濃度為45%） 3、如無氧氣源，應(yīng)該取下儲氧袋和氧氣連接管（氧濃度為大氣氧濃度21%）4、病人仰臥、頭后仰。清除口腔分泌物、假牙等可見的醫(yī)物5、將患者嘴張開，必要時(shí)插入口咽通氣管，防止舌后墜6、開放氣道的方法7、搶救者所站的

26、位置：患者頭頂端,口咽通氣管,,適應(yīng)征,禁忌癥,1.發(fā)生呼吸道梗阻或舌后墜的患者2.起到分泌物較多的患者3.中、重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃患者,1.喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、哮喘、咽反射亢進(jìn)2.口腔內(nèi)四顆門齒有折斷或脫落危險(xiǎn)的患者3.有誤吸危險(xiǎn)的患者4.有心腦血管疾病的患者不適合長時(shí)間使用,口咽通氣管,口咽通氣管,口咽通氣管,護(hù)理要點(diǎn),人工呼吸機(jī),人工呼吸機(jī)是一種將氣體送入呼吸道的機(jī)械裝置。用于心肺復(fù)蘇后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭

27、等。使用前應(yīng)檢查機(jī)器有無故障使用中選擇合適的工作參數(shù)隨時(shí)觀察患者病情與呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況加強(qiáng)使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理做好機(jī)器的保養(yǎng)與消毒工作。,機(jī)械通氣適應(yīng)癥,,禁忌癥,1.低血容量性休克，在血容量未補(bǔ)足前2.嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸3.肺組織無功能4.大咳血，在氣道未通暢前5.心肌梗死6.支氣管胸膜瘺,機(jī)械通氣主要參數(shù)選擇,項(xiàng) 目 數(shù) 值呼吸

28、頻率（R） 10~16次/min吸/呼對比（l /E） 1:1.5~2每分鐘通氣量(VE) 8~10L/min潮氣量(Vr) 10~15ml/kg呼氣壓力(EPAP) 0.

29、147~1.96kPa呼氣末正壓(PEEP) 0.49~0.98kPa吸入氧濃度(FiO2) 30%~40%,,,,常見呼吸機(jī)報(bào)警,,第三節(jié),危重患者的護(hù)理,危重患者,病情嚴(yán)重、變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)；因機(jī)體極度衰弱、抵抗力低，容易引起并發(fā)癥；患者的情緒可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁、絕望與消沉。全面、仔細(xì)觀察病情，詳細(xì)記錄病情變化，

30、做好心理護(hù)理，減輕患者的痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。,一、軀體護(hù)理,密切觀察生命體征 保持呼吸道通暢 確保患者安全 加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分排便排尿的護(hù)理保持引流管通暢,密切觀察生命體征,根據(jù)病情的動態(tài)變化及時(shí)測量與記錄。如出現(xiàn)呼吸與心跳驟停，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。,保持呼吸道通暢,昏迷患者應(yīng)采取仰臥位，頭側(cè)向一邊及時(shí)吸出呼吸道分泌物與清理嘔吐物，防止窒息。,確?；颊甙踩?

31、防止墜床 防止咬傷舌 防止刺激,防止墜床,對意識障礙，如譫妄或昏迷的患者應(yīng)使用床檔、保護(hù)具等以保證安全；,防止咬傷舌,牙關(guān)緊閉抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌,防止刺激,室內(nèi)光線宜暗工作人員動作要輕避免因外界刺激而引起抽搐。,加強(qiáng)臨床護(hù)理,眼睛護(hù)理 口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 肢體護(hù)理,眼睛護(hù)理,眼瞼不能自行閉合的患者可涂眼藥膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引發(fā)

32、潰瘍、結(jié)膜炎,口腔護(hù)理,保持口腔衛(wèi)生，防止口腔并發(fā)癥的發(fā)生,皮膚護(hù)理,病情允許時(shí)定期為患者行床上擦浴，預(yù)防皮膚感染,肢體護(hù)理,病情許可時(shí)，可每日2~3次為患者作肢體的伸屈、內(nèi)旋、外展等被動活動，并作按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，恢復(fù)功能，預(yù)防靜脈血栓的形成。,補(bǔ)充營養(yǎng)及水分,鼓勵(lì)患者進(jìn)食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗需要；幫助自理缺陷的患者進(jìn)食對不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)對體液不足的患者（如大量引流液或額外體液喪失），應(yīng)補(bǔ)充足

33、夠的水分，以維持體液平衡,排便、排尿的護(hù)理,協(xié)助患者大小便；如發(fā)生尿潴留，可采取誘導(dǎo)排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時(shí)導(dǎo)尿；如留置導(dǎo)尿者，要保持引流通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸；大小便失禁者，做好皮膚護(hù)理，防止局部并發(fā)癥發(fā)生。,保持引流管通暢,危重患者身上常置有多種引流管，如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、傷口引流管等，應(yīng)妥善固定，安全放置，確保引流通暢。,二、心理護(hù)理,護(hù)士要有較強(qiáng)的心理護(hù)理意識，密切觀察患者的心理