壓瘡質(zhì)控系統(tǒng)建立和運(yùn)行

1、壓瘡質(zhì)控系統(tǒng)建立及運(yùn)行,,質(zhì)量控制,目前無明確定義質(zhì)量控制的內(nèi)涵：質(zhì)量控制是護(hù)理管理中的基礎(chǔ)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的質(zhì)量管理體系，規(guī)范護(hù)理管理，落實(shí)以人為本的管理職能，樹立“以病人為中心”的質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做好質(zhì)量控制反饋，認(rèn)真落實(shí)前饋控制、同期控制和反饋控制的各項(xiàng)措施，才能持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)零缺陷的管理目標(biāo)。,,資料,資料,思考？,護(hù)理不到位？科學(xué)客觀認(rèn)識(shí)壓瘡,對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí),管理：國內(nèi)認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，壓瘡發(fā)生率

2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不允許在院內(nèi)發(fā)生壓瘡，認(rèn)為出現(xiàn)壓瘡為護(hù)理不當(dāng)。護(hù)士：300名，52.9%護(hù)士認(rèn)為壓瘡在院內(nèi)發(fā)生率為“0”；26.4%護(hù)士認(rèn)為發(fā)生壓瘡歸為護(hù)理不當(dāng)護(hù)士進(jìn)行壓瘡防治相關(guān)知識(shí)調(diào)查，及格率為11.7%。,壓瘡指導(dǎo)委員會(huì),NPUAP成立于1987年，09年2月份召開全球范圍的第十一界壓瘡研討會(huì)；歐洲13個(gè)國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)JPUAP于2001年已經(jīng)成立，持續(xù)進(jìn)行

3、大量研究；我們國家還沒有正式的專業(yè)組織，不過北京、南京、上海的一些醫(yī)院和護(hù)理學(xué)會(huì)已經(jīng)在組織小規(guī)模的壓瘡分析和研究工作。,潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題,壓瘡的評(píng)估和護(hù)理過于局限，沒從患者角度整體把握影響壓瘡發(fā)生的因素。護(hù)士沒有進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，科學(xué)態(tài)度對(duì)待壓瘡。在壓瘡治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制。新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況。 帶入壓瘡缺乏系統(tǒng)管理。,壓瘡系統(tǒng)質(zhì)控工作,分三部分，利用循證護(hù)理依據(jù)進(jìn)行：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(前饋控制)壓瘡預(yù)防(同期控制)壓瘡

4、處理(反饋控制),層層監(jiān)控、環(huán)環(huán)落實(shí)——保證壓瘡得到及時(shí)有效護(hù)理,循證護(hù)理依據(jù),查詢偱證依據(jù)護(hù)理實(shí)證分類一類實(shí)證：多項(xiàng)、隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果及流行病學(xué)資料，可推薦給所有醫(yī)院；二類實(shí)證：至少一項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)踐性科研；三類實(shí)證：類實(shí)驗(yàn)性科研；四類實(shí)證：定性或描述性研究,證據(jù)分級(jí)表,壓瘡評(píng)估,對(duì)每一住院患者進(jìn)行全身皮膚評(píng)估對(duì)易損傷部位要重點(diǎn)評(píng)估對(duì)皮膚損傷危險(xiǎn)患者每天評(píng)估（IV級(jí)）,壓瘡治療指南建議,對(duì)每一位住院患者的全身皮膚進(jìn)

5、行評(píng)估評(píng)估部位：頭顱的顳部、枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝、踝、足跟及其他受壓部位的皮膚,壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表現(xiàn)狀,臨床沒有足夠證據(jù)證明使用評(píng)估量表可以降低壓瘡的發(fā)生率，但它能更早的評(píng)估危險(xiǎn)因素，更早的給與干預(yù)。Braden量表信度效度最佳。Norton量表信度效度次之。Waterlow量表對(duì)危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)能力和靈敏度較高，但其特異性較低。,評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的最佳時(shí)機(jī)和頻率,目前公認(rèn)應(yīng)早期24-48h進(jìn)行評(píng)估頻率 1

6、次/天，或者1次/周但發(fā)生變化時(shí)要及時(shí)評(píng)估也有研究建議：ICU患者1次/天，普通病房2次/天,壓瘡的預(yù)防,對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)定時(shí)改變體位，盡可能避免壓瘡（ IV級(jí)） 改變體位的間隔時(shí)間 翻身小樣本90°翻身對(duì)外踝和粗隆產(chǎn)生很大壓力，建議臥位為仰臥或斜30°,壓瘡的預(yù)防,避免在骨髂突出部進(jìn)行按摩II級(jí)傳統(tǒng)認(rèn)為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)按摩可以降低局部皮膚溫度，并使按摩部位的血液循環(huán)減少Dyson

7、等（1978）100例尸檢發(fā)現(xiàn)按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂,壓瘡的預(yù)防,壓瘡高危因素的患者不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊I級(jí)對(duì)將要進(jìn)行手術(shù)治療的壓瘡高危因素的患者，在手術(shù)中使用減壓床墊I級(jí),神經(jīng)、軟組織——壓迫性損傷的原因分析,壓力性損傷,１、骨突出部位，反向壓力導(dǎo)致毛細(xì)血管閉合；２、受壓部位軟組織得不到新鮮血氧等營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)；３、同時(shí)疼痛因子等代謝物質(zhì)持續(xù)滲入軟組織；４、最后導(dǎo)致軟組織疼痛壞死，形成壓瘡！,

8、毛細(xì)血管閉合狀況,氣墊床的工作原理——分散壓力,Redistribute skin interface pressure over as large an area as possible by immersing the patient into the surface. 重力在墊子內(nèi)部通過墊子的材質(zhì)結(jié)構(gòu)被充分分散，將反作用力降到最低程度；Maximize skin contact area to reduce peak inte

9、rface pressures—viscoelastic mattress粘彈性的床墊把皮膚接觸面增至最大，接觸面壓力降至最低；病人 身體各部位處于受力均衡狀態(tài)。,壓瘡預(yù)防的推薦建議,推薦建議的等級(jí)依據(jù)2006年JBI(最佳實(shí)踐信息手冊(cè)）制定的證據(jù)有效性分級(jí)系統(tǒng)。A級(jí)推薦：強(qiáng)烈推薦，有益于應(yīng)用；B級(jí)推薦：中等推薦，可考慮應(yīng)用；C級(jí)推薦：不支持應(yīng)用。（1）體位的擺放和翻身的目的在于避免骨突處和身體表面直接受壓(B級(jí)推薦)。（2

10、）在患者入院時(shí)應(yīng)用有效的工具評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，此后至少每日評(píng)估1次，包括患者營養(yǎng)狀況評(píng)估(B級(jí)推薦)。,壓瘡預(yù)防的推薦建議,（3）每日兩次口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑有助于降低急重癥老年患者的壓瘡發(fā)生率(B級(jí)推薦)。（4）Braden量表可有效預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) (B級(jí)推薦) 。（5）與醫(yī)院所用的標(biāo)準(zhǔn)床墊相比，海綿床墊可降低壓瘡高危人群的壓瘡發(fā)生率(B級(jí)推薦)。,需要對(duì)壓瘡危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估嗎？,,,需要,不需要,使用Braden量表證實(shí)臨床判斷

11、(B級(jí)推薦),危險(xiǎn)度低,危中等險(xiǎn)度,危險(xiǎn)度高,患者可以移動(dòng)嗎？,可以,不能,使用特制支撐面：低技術(shù)含量或高技術(shù)含量(B級(jí)推薦),每2h翻身(B級(jí)推薦),營養(yǎng)適當(dāng)嗎？,是,否,使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑(B級(jí)推薦),,,,,,,,,,,,,,,,,,壓瘡預(yù)防流程圖,壓瘡處理的臨床指南,Ⅰ度或Ⅱ度壓瘡的患者應(yīng)使用有減壓能力的特制床墊或坐墊，應(yīng)密切觀察其皮膚的改變，并及時(shí)記錄翻身情況，如果有壓瘡惡化發(fā)生，應(yīng)及時(shí)使用壓力替代物或者持續(xù)低壓系統(tǒng)。Ⅲ-Ⅳ度壓

12、瘡的患者，必須使用壓力替代物或者持續(xù)低壓系統(tǒng)。,壓瘡處理的臨床指南,（1）對(duì)壓瘡最佳的處理需建立在對(duì)傷口病史、復(fù)發(fā)原因，以及壓瘡發(fā)生部位、分級(jí)、大小、基底、滲出物和周圍皮膚的狀況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上。 (B級(jí)推薦)（2）對(duì)發(fā)生Ⅰ-Ⅱ度壓瘡的患者應(yīng)被置于有減壓功能的特制床墊或坐墊上，并應(yīng)密切觀察患者的皮膚變化，記錄翻身情況。如有惡化趨勢(shì)，應(yīng)給予其他減壓措施或者持續(xù)減壓系統(tǒng)。 (B級(jí)推薦)（3）發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度壓瘡的患者，應(yīng)給予其他減

13、壓措施或者持續(xù)減壓系統(tǒng)。 (B級(jí)推薦),壓瘡處置的推薦建議,（4）敷料（如水凝膠）為傷口的愈合營造了最佳環(huán)境。(B級(jí)推薦)（5）壓瘡患者應(yīng)被積極動(dòng)員起來，主動(dòng)改變體位或按臨床要求翻身。(B級(jí)推薦),壓瘡存在嗎？,是的,否,預(yù)防措施：翻身，營養(yǎng)，失禁處理/皮膚護(hù)理(B級(jí)推薦),對(duì)壓瘡分級(jí)作出判斷(B級(jí)推薦),是Ⅰ-Ⅱ度壓瘡嗎？,是的,否,使用水膠體或水化細(xì)胞,是Ⅱ-Ⅲ度壓瘡嗎？,是的,否,使用水膠體或水化纖維,Ⅲ-Ⅳ度壓瘡,手術(shù)/藻酸鹽

14、敷料/輔助療法/清創(chuàng)術(shù)(B級(jí)推薦),,,,,,,,,,,,,,,壓瘡處理流程圖,壓瘡處理,對(duì)發(fā)生壓瘡者填寫壓瘡評(píng)估表；上報(bào)組委會(huì)討論處理方案；組委會(huì)根據(jù)壓瘡程度制定處理方案；質(zhì)控小組成員參與處理并進(jìn)行傷口處理記錄；,實(shí)施細(xì)則1,組內(nèi)質(zhì)控員填寫上報(bào)表,,質(zhì)控小組長組織成員,,查看病人、查詢求證、討論、制定防護(hù)措施,,上報(bào)護(hù)理部,,質(zhì)控員指導(dǎo)組內(nèi)護(hù)士,,分級(jí)防護(hù)處理、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、每天報(bào)告評(píng)估壓瘡情況、處理效果,對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)以上的病

15、人,實(shí)施細(xì)則2,病人發(fā)生壓瘡后,組內(nèi)質(zhì)控員評(píng)估并填寫壓瘡報(bào)表,,上報(bào)質(zhì)控小組,,組長組織小組成員評(píng)估病人,按治療常規(guī)由壓瘡病人所在組質(zhì)控員負(fù)責(zé)每天處理壓瘡、記錄質(zhì)控表并按規(guī)定上報(bào)護(hù)理部,,特殊情況小組討論、制訂治療方案，由質(zhì)控員實(shí)施治方案并記錄質(zhì)控表,實(shí)施細(xì)則3,每2個(gè)月召開小組碰頭會(huì),,總結(jié)、評(píng)價(jià)工作進(jìn)展情況,,查找不足，討論解決辦法,指導(dǎo)下一步的質(zhì)控工作,,質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn),壓瘡系統(tǒng)質(zhì)控工作,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(前饋控制)壓瘡

16、預(yù)防(同期控制)壓瘡處理(反饋控制)壓瘡的發(fā)生率減低！?。?參考文獻(xiàn),[1] Gould ,Dinah ,Goldstone ,Len. Examining the validity of pressure ulcer risk assessment scales: a replication study. International Journal of nursing Studies ,2004.41(3):331-339

17、[2] Schoonhoven L , Grobbee DE , Donders AR ,et al . Prediction of perssure ulcer development in hospitalized patients : a tool for risk assessment . Qual Saf Health Care,2006,15(1):65-79 [3] 中國使用護(hù)理雜志2007年7月1日第23卷第7期上旬版

18、 ( Chin J Prac Nurs ,July 1st 2007,Vol.23,No.7A)[4] 謝小燕,劉雪琴,李漓.應(yīng)用Braden量表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素.中華護(hù)理雜志,2004,39(12):941-942,耳光證人在此。嗨浮內(nèi)快來打我*叫我不應(yīng)時(shí)請(qǐng)大喊EXO。上勁你得搖,!萌面大盜最草率的名字—張偉@檸檬你個(gè)思密達(dá)!歪脖子樹和小黑一樣萬能唐氏表演法則炫邁持久愛你久久僚機(jī)中的戰(zhàn)斗機(jī)@￥ 摔扁的企鵝半夜裝鬼、嚇校長#ミ我要和

19、我的床 シ私奔冰箱聽令，關(guān)門放狗穿著帆布鞋扭貓步@走，上WC去。老衲戒女神i動(dòng)次噠次！百變五逗比i別鬧我女神在@臭狗熊 哪里跑你好鬧啊!呀！土豆吃了老壇變腦殘@張大炮！風(fēng)吹褲衩屁屁涼°悠悠變黑臉婆!馬上有世勛！歐皓辰我旋你@鬧夠了沒有怪叔叔！巴拉拉能量，作業(yè)消失！叫我飯桶！壓歲錢會(huì)發(fā)光摳腳美少年聚寶坑@土鱉是土豪的哥哥阿西邊°撞臉怪我是你妹°Spa佛跳墻關(guān)谷丸、萬能的小黑@騎死飛帶你火辣辣@東亞醋王^一吼，

20、二怒，三切腹借你女兒一用“明年還兩個(gè)貧僧洗頭用雕牌我一口鹽汽水噴死你i- 傻逼娃子軍隊(duì) #張偉變女性化了關(guān)谷賤次郎持槍瞄準(zhǔn)BOOM!死了都要擼！君甚屌，家翁可知？快來我懷里愛4！唱著圣歌牽著狗wifi沒密碼才是好鄰居老師。容嬤嬤想你了、你真養(yǎng)眼 !香蕉你個(gè)大鴨梨下課是我們的中國夢(mèng)@農(nóng)夫山泉打奶茶掛科比掛科難@院長放我出院！捕刺客 打刺客人菲剩賢我不姓胡（我不幸福）哦多K-萬能小黑分分鐘切腹自盡!顫抖吧地球人作業(yè)，休得無禮！中分命>