b細(xì)胞淋巴瘤診療規(guī)范-

1、病理診斷,初次診斷推薦切除或部分切取活檢有足夠的組織滿足病理診斷的需要初次診斷不宜單純依靠細(xì)針穿刺(FNA)，但是 對確定是否復(fù)發(fā)可以　有助于鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 　便于提供新鮮組織進(jìn)行流式細(xì)胞學(xué)和FISH檢測推薦進(jìn)行多點(diǎn)粗針活檢,NCCN Practice Guidelines in Oncology. v.2. 2006.,淋巴瘤染色體及基因變化,FL t(14,18) bcl-2/I

2、gHMCL t(11,14) cyclin-D1 ALCL t(2,5) ALK,2008年WHO分類修訂-DLBCL,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性　　　　　　　　　　　　　　　　　　富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞大B細(xì)胞淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）DLBCL　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　原發(fā)性皮膚DLBCL（“腿型”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　老年人EBV陽性DLBCL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　DLBCL伴慢性炎癥 淋巴瘤樣肉芽腫病

4、 原發(fā)性縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤 血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤 ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤

5、 漿母細(xì)胞性淋巴瘤 起自HHV8相關(guān)多中心性Castleman病的大B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性滲出性淋巴瘤,灰區(qū)淋巴瘤,B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中間特點(diǎn)

6、 B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中間特點(diǎn),介于Burkitt和DLBCL之間不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤,部分老年性病例很難區(qū)分Burkitt或DLBCL是暫時的類型不是獨(dú)立的疾病形態(tài)學(xué)處于二者之間的中間狀態(tài)Ki-67>95%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位中大細(xì)胞混合存在，核增殖指數(shù)很高WHO第三版中“不典型Burkitt/

7、Burkitt樣淋巴瘤”不應(yīng)輕易做出這種診斷，多歸為DLBCL,介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤,指縱隔大B和結(jié)節(jié)硬化型HL二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遺傳學(xué)特征—B細(xì)胞表面抗原丟失—細(xì)胞因子JAK-STAT通路活化—表達(dá)CD30和TRAF1—NFκB活化—Tyrosin通路異?；罨@類交界性淋巴瘤也稱為“灰區(qū)淋巴瘤”,2008WHO分類,根據(jù)基因表達(dá)譜進(jìn)行分子水平分型GCB/no

8、n-GCB免疫組化分型CD10、bcl-6、MUM-1,DLBCL的基因分型,Rosenwald A, et al. N Engl J Med. 2002,GCB型,ABC型,OS比較,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的分層治療,,aaIPI<2aaIPI≥2,≤60 歲 ? >60 歲,,M o n t h s,CHOEP,CHOP,,,,,,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,1.0,.9,.8

9、,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（n=362),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,etoposide (n=362)no etoposide (n=348),,% event-free,,CHOEP-21,CHOP-21,p = 0.004,Pfreundschuh et al. Blood 2004,DSHNHL NHL-B-1研究：年輕低危DLBCL CH

14、OP vs. CHOEP 無事件生存 (EFS)比較,顯示CHOEP方案優(yōu)于CHOP,（n=362),（n=348),初治 DLBCL18-60 歲aaIPI 0,1II-IV期I期合并大包塊,6 x 類CHOP(CHEMO)+ 30-40 Gy (Bulk, E),6 x 類CHOP (CHEMO)+ 美羅華+ 30-40 Gy (Bulk, E),,,隨機(jī),類CHOP方案?美羅華治療初治DLBCL (MInT研究) :

15、試驗(yàn)設(shè)計(jì),Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,,2.是否CHOEP比CHOP的優(yōu)越性加了 美羅華后還繼續(xù)存在?,,希望證實(shí),1.是否化療加了美羅華優(yōu)于化療?,,p=0.0001,,,0,,5,,10,,15,,25,,30,,35,,45,,50,,10,,20,,30,,40,,50,,60,,70,,80,,90,,0,月,100,,R-

16、CHEMO,CHEMO,,20,,40,,,93%,84%,,生存率,(%),,,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年總生存,類CHOP方案?美羅華治療初治DLBCL (MInT研究) :長期生存,淋巴瘤相關(guān)死亡:CHEMO: 57R-CHEMO:19,p ? 0.0001,79%,59%,,,0,,5,,10,,15,,25,,30,,35,,45,,50

17、,,10,,20,,30,,40,,50,,60,,70,,80,,90,,0,月,100,,20,,40,,,,,,,,無事件生存率,(%),R-CHEMO,CHEMO,,,,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年無事件生存,類CHOP方案?美羅華治療初治DLBCL (MInT研究) :長期生存,(n=413),(n=410),,,證實(shí)-1,1. CHOP樣化療(CHO

18、P 或 CHOEP)加了美羅華后是否療效更好？ 3年EFS : R-CMEMO:CHEMO=79% vs 59% 3年OS：R-CMEMO:CHEMO=93% vs 84%,,2.是否CHOEP比CHOP的優(yōu)越性加了 美羅華后還繼續(xù)存在?,,希望證實(shí),1.是否化療加了美羅華優(yōu)于化療?,,,無失敗生存TTF的亞組比較,,CHOP vs. CHOEP,R-CHOP vs. R-CHOEP,50,45,4

19、0,35,30,25,20,15,10,5,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,55.3%,65.1%,p = 0.04,月,概率,,,月,概率,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,R-CHOEP(n=181),80.4%,R-CHOP(n=197),82.9%,,,CHOP(n=187),CHOEP(n=180),p = 0.67,M Pfreundschuh, et al

24、. ASCO, Abstract 6529,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,,,,,,,,,,,,,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,,54%,62%,Probability,Months,CHOP (n=197),CHOEP (n=180),p = 0.031,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,,,,,,,,,,,,,0.0

25、,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,,81%,79%,Probability,Months,R-CHOP (n=199),R-CHOEP (n=181),p = 0.520,R-CHOP vs. R-CHOEP,CHOP vs. CHOEP,Pfreundschuh et al., Lancet Oncology 2006,無事件生存,,,證實(shí)-2,2. 是否CHOEP比CHOP的優(yōu)越性加了

26、美羅華后還繼續(xù)存在?,CHOEP比CHOP的優(yōu)越性仍然顯示2年TTF CHOEP:CHOP=65.1% vs 55.3% 在加入美羅華后這種差異不再顯著2年TTF R-CHOEP:R-CHOP=82.9% vs 80.4%,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,類CHOP方案?美羅華治療初治DLBCL (MInT研究) :不良反應(yīng),Pfreundschuh M, et

27、al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,類CHOP方案?美羅華治療初治DLBCL (MInT研究) :小結(jié),美羅華＋CHOP治療初治年輕低危DLBCL顯示生存益處: 不增加化療毒性6療程美羅華＋CHOP成為標(biāo)準(zhǔn)方案,DSHNHL 09/2000,風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的策略,年輕高危,IPI=0無包塊,老年,包塊病變and /or IPI=1,MInT后,,,年輕高危,老年,,OS? 100%EFS >95%

28、,年輕低危,,,CHOP,CHOP,CHOP,CHOP,CHOP,CHOP,R,R,R,R,R,R,CHOP,R,CHOP,CHOP,R,R,R,R,預(yù)后非常好的亞組aaIPI=0, 無大包塊FLYER (6-6/6-4) 研究設(shè)計(jì),CHOP,R,R,Stage I/IIaaIPI=0無包塊18-60歲,,d 1,d 64,d 106,方案：6R－CHOP21 VS

29、 6R－4CHOP14,DSHNHL 09/2000,目前風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的策略,,年輕高危,老年,,年輕低危,MInT后,CHOP21,CHOP21,CHOP21,CHOP21,CHOP21,CHOP21,R,R,R,R,R,R,CHOP14,R,R,R,R,隨機(jī)化,,,CHOP14,CHOP14,CHOP14,CHOP14,CHOP14,R,R,

30、d 1,d 105,d 1,d 75,+ / - 放療 Bulk / E,UNFOLDER (21/14) 研究設(shè)計(jì),+ / - 放療 Bulk / E,IPI=1和/或“大包塊”的治療,6R－CHOP21VS 6R－CHOP14,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的分層治療,,aaIPI<2aaIPI≥2,≤60 歲 ? >60 歲,,CHOEP-14+R 或 HDT (MegaCHOEP)+R侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤,

31、德國高度惡性淋巴瘤研究組MegaCHOEP方案研究:,初治侵襲性淋巴瘤18~60歲aaIPI：2~3,,CHOEP-14 ×8 + 6R,,R,MegaCHOEP-21 ×4 +6R,,CHOEP-14,,,,MegaCHOEP-21 ×4,隨訪,Schmitz et al. Blood 2009 114: Abstract 404.,研究結(jié)果：,已入組 346例; 216例可分析 .中位年齡 72 歲

32、. 中位觀察29月.,p = 0.211,p = 0.05,p = 0.142,p = 0.119,Schmitz et al. Blood 2009 114: Abstract 404.,研究結(jié)論,8 x CHOEP -14 + 6 x R 治療初治年輕高危侵襲性B-NHL效果很好. 3年 EFS 和 OS 是至今報(bào)告中最好的。MegaCHOEP + 6 x R 不優(yōu)于傳統(tǒng)方案EFS 顯著更差.毒性較大R聯(lián)合傳統(tǒng)化療一線治療

33、高危侵襲性B-NHL即可，不需用HDT / ASC。Because of higher toxicity and inferior survival the MegaCHOEP arm was discontinued. HDT / ASCT has no role to play as part of first-line therapy for patients with high-risk aggressive B cell

34、lymphoma if rituximab is combined with aggressive conventional chemotherapy.,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的分層治療,,aaIPI<2aaIPI≥2,≤60 歲 ? >60 歲,,美羅華 375mg/m2 i.v. day 1環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v. day 1長春新堿 1 .4mg/m2 i.v. day 1阿霉素 5

35、0mg/m2 i.v. day 1強(qiáng)的松 40mg/m2 p.o. days 1–5,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,歐洲成年淋巴瘤研究組-GELA發(fā)起了LNH98-5研究， 用以探索免疫化療一線治療老年DLBCL

36、患者的有效與安全性,CHOP?美羅華治療初治老年DLBCL (LNH98-5研究) :試驗(yàn)設(shè)計(jì),,GELA LNH-98.5研究：美羅華+CHOP治療10年EFS繼續(xù)獲得改善,R-CHOP 與CHOP相比，10年EFS提高了79%,Coiffier B, et al. 2009 ASH Poster.,,,,76%,60%,53%,35%,47%,29%,42%,25%,,,GELA LNH-98.5研究：美羅華+CHOP治療10年

37、OS繼續(xù)獲得改善,Coiffier B, et al. 2009 ASH Poster.,,R-CHOP 與CHOP相比，10年OS提高了55%,,,,,83%,68%,62%,51%,58%,45%,53%,35%,GELA LNH-98.5研究：美羅華+CHOP治療獲得CR的患者10年DFS,Coiffier B, et al. 2009 ASH Poster.,,R-CHOP 與CHOP相比，獲得CR的患者10年DFS提高了49

38、%,CHOP?美羅華治療初治老年DLBCL(LNH98-5研究) ：評估 (10年隨訪),Coiffier B, et al. J Clin Oncol. 2007;25:18S (8009),1222位61-80歲的老年DLBCL患者,6 x CHOP-14+ 36 Gy (大包塊, 結(jié)外),8 x CHOP-14+ 36 Gy (大包塊, 結(jié)外),6 x CHOP-14+ 36 Gy (大包塊, 結(jié)外)+ 8 x 美羅華

39、,8 x CHOP-14+ 36 Gy (大包塊, 結(jié)外)+ 8 x 美羅華,,,,,DSHNHL 09-19-00,RICOVER 60研究(DSHNHL1999-1) 研究設(shè)計(jì),美羅華給藥時間:1,15,29,43,57,71,85,99,Pfreundschuh M, et al. Blood 2006;Abstract205,RICOVER 60研究(DSHNHL1999-1) 緩解率,無進(jìn)展生存,Pfreundsch

40、uh et al., Lancet Oncol. 2008 Feb;9(2)105-16,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,,,,,,,,,,,,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,1: 6 x CHOP 14,(n=307),2: 8 x CHOP 14,(n=305),3: 8 x R- 6 x CHOP 14,(n=306),4: 8 x

41、R- 8 x CHOP 14,(n=304),1, 2: p=0.616,1, 3: p<0.001,1, 4: p=0.001,3, 4: p=0.317,Months,Proportion,,,,,3年P(guān)FS率：73.4%68.8%56.9%56.9%,,,8x CHOP 14,6x CHOP 14,,8xR-6xCHOP 14,8xR-8xCHOP 14,,RICOVER60研究6-8療程CHOP-14方案?8療

42、程美羅華治療老年DLBCL,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,,,,,,,,,,,,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,1: 6 x CHOP -14,(n=307),2: 8 x CHOP -14,(n=305),3: 8 x R- 6 x CHOP- 14,(n=306),4: 8 x R- 8 x CHOP- 14,(n=304),1, 2:

43、 p=0.836,1, 3: p=0.018,1, 4: p=0.260,3, 4: p=0.200,Proportion,,,,,,6x CHOP 14,,8x CHOP 14,,8xR-6xCHOP 14,,8xR-8xCHOP 14,RICOVER60研究6-8療程CHOP-14方案?8療程美羅華治療老年DLBCL,總生存,Months,Pfreundschuh et al., Lancet Oncol. 2008 Feb;9(

44、2)105-16,3年OS率：78%72%68%66%,6-8療程CHOP-14方案?8療程美羅華治療老年DLBCL (RICOVER60研究):小結(jié),Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,8療程美羅華＋6/8療程CHOP-14治療初治老年DLBCL繼續(xù)提高生存益處8療程美羅華＋6療程

45、CHOP-14是最佳方案,R-CHOP14 vs R-CHOP21 治療老年DLBCLLNH03-6B GELA研究,DLBCL60~80歲aaIPI ≥ 1 n=600,R-CHOP14 q2w×8,R-CHOP21 q3w×8,,,隨機(jī)化,至少觀察1年,Delarue et al. Blood 2009 114: Abstract 406.,研究結(jié)果,202 例隨機(jī), 201例治療.

46、中位年齡 72 歲. 中位隨訪2y.,p=NS,p=NS,p=NS,p=NS,Delarue et al. Blood 2009 114: Abstract 406.,中期分析結(jié)論,和R-CHOP14比較， R-CHOP21療效更好，副作用很少。更適合治療老年DLBCL。,IPI = 0,6 x R-CHOP,低風(fēng)險(xiǎn),8 R + 6–8CHOP 21/14,高風(fēng)險(xiǎn),試驗(yàn)性密集治療(臨床試驗(yàn)),8 R + 8CHOP21

47、/14,≤60 歲,>60 歲,,,,>60 歲,R-CHOP或姑息,>80歲 伴并發(fā)疾病,DLBCL 一線治療路徑,,,,,,R-化療,≤65 歲,CR/PR,SD/PD,>65 歲,試驗(yàn)性治療,姑息治療,不適合,頑固性和首次復(fù)發(fā)路徑,,,,,,FL分級問題的討論,分級是FL唯一的病理學(xué)預(yù)測指標(biāo)多數(shù)FL-III級采用R-CHOP治療，類似DLBCLFL-IIIb級更接近DLBCL（二者預(yù)后無顯著性差異）

48、FL-IIIb很少見（占FL-III級的25%）尚無足夠理由將FL-IIIb和其它級別FL分開，或與DLBCL放在一起，或取消分級。FL-I-II級：中心母細(xì)胞很少（低級別）FL-III級：中心母細(xì)胞>15/HPFFL-IIIa級：還能見到中心細(xì)胞FL-IIIb級：中心母細(xì)胞成片不再稱為“FL-III級伴彌漫區(qū)域”應(yīng)另外診斷DLBCL,FL治療原則,Ⅰ/Ⅱ期RT 30-36Gy(受累野和擴(kuò)大野 )

49、 化療±RT觀察 IIx 、 Ⅲ、Ⅳ期無治療指征觀察等待有治療指征局部放療（減輕局部癥狀）或一線治療或臨床試驗(yàn),2008 NCCN,治療指征入選臨床試驗(yàn)有B癥狀自身免疫性血細(xì)胞減少危及重要臟器功能大腫塊至少6個月腫瘤持續(xù)進(jìn)展患者希望治療,FL的放療,I-II期FL占22～3

50、3%擴(kuò)大野或受累野照射劑量 30～40 Gy10年DFS 33～73%10年OS 43～82%有危險(xiǎn)因素者可選用放療聯(lián)合化療不提倡全淋巴結(jié)照射 III期患者5年 PFS 40%～60%,seminarsmin radiation oncology volume 17 July 2007, Pages 198-205,受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)量模型,頸部耳前淋巴結(jié)上頸部淋巴結(jié)中頸部淋巴結(jié)下頸部淋巴結(jié)腋窩腋窩淋巴結(jié)

51、腸系膜腹腔淋巴結(jié)脾（肝）門淋巴結(jié)肝門淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié),縱隔 氣管旁淋巴結(jié) 縱隔淋巴結(jié) 肺門淋巴結(jié) 隔腳后間隙淋巴結(jié)主動脈周圍 主動脈旁淋巴結(jié) 髂總淋巴結(jié) 髂外淋巴結(jié) 腹股溝 腹股溝淋巴結(jié) 髂淋巴結(jié)肱骨內(nèi)上髁淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié),FL預(yù)后因子,GELF標(biāo)準(zhǔn) 受累淋巴結(jié)區(qū)≥3個，直徑≥3cm任何淋巴結(jié)或者結(jié)外瘤塊直徑≥7cmB癥狀脾臟腫大胸腔積液或者腹水

52、白細(xì)胞5.0×109/L）,FLIPI年齡 ≥60歲Ann Arbor 分期 III~IV期血紅蛋白水平 正常上限 受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)量 ≥5,凡有局部腫塊患者可侵犯野放療（IFRT）40-30Gy±全身治療,,,,,,FL治療（NCCN）,Horning. Semin Oncol 1993

53、;20 (5 Suppl. 5):75–88,患者 (%),1987–19961976–19861960–1975,5-year80%10-year 60%15-year45%,年,100806040200,051015202530,,,中位生存 ~ 11年!,濾泡性淋巴瘤患者的生存: 斯坦福大學(xué)回顧(1960–1996),化療治療濾泡性淋巴瘤,無論怎樣改變化療方案，均不能改善濾泡性淋巴瘤患者的總生

54、存80-90年代，濾泡性淋巴瘤的治療策略：觀望等待(watch&wait)，直至出現(xiàn)需要治療的癥狀,免疫化療治療濾泡性淋巴瘤,是否可以提高臨床療效？,一線誘導(dǎo)治療－三個隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn),M 39021研究 R-CVP vs CVPGLSG2000研究 R-CHOP vs CHOPM 39023 研究 R-MCP vs MCP,CVP±

55、;美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :研究設(shè)計(jì) (M39021),321位濾泡性 NHL (IWF B, C, D) III–IV期平均53歲未接受過治療可測量病灶組織學(xué)回顧,隨機(jī),CVP x 4 周期(每3周),美羅華 + CVP x 4周期 (每3周),,再分期,,,CVP x 4 周期(每3周),美羅華 + CVP x 4 周期 (每3周),SD, PD退出,CR, PR,

56、美羅華 375mg/m2 i.v. day 1環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v. day 1長春新堿 1.4mg/m2 i.v. day 1強(qiáng)的松40mg/m2 p.o. days 1–5,,,,,Marcus R, et al. Blood 2005;105:1417–23,CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :緩解率,Marcus R, et al. Blood 2005;105:1417–23,R-CVP: 中位

57、 34 月,CVP: 中位15 月,probability,p<0.0001,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,06121824303642485460,月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :疾病進(jìn)展時間(TTP) (隨訪53月),,,,Marcus R, et al. Blood 2006;10

58、8: Abstract 481,probability,p=0.0553,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,06121824303642485460,月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤:總生存 (OS) (隨訪53月),p=0.029,,,Marcus, et al. Blood 2006:Abs.48

59、1,CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤:安全性,,Marcus R, et al. Blood 2003;102:28a (Abs.t 87),CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤:小結(jié),顯著提高緩解率顯示生存益處 美羅華+CVP方案毒性低,且出現(xiàn)的時間短,,Solal-Celigny, et al. Blood 2005;106:Abs.350,,隨機(jī),6-8 x CHOP,6-8 x 美羅華

60、 + CHOP,CR, PR,CR, PR,隨機(jī),干擾素維持治療,?60 歲,CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤:研究設(shè)計(jì)(GLSG2000),Hiddemann W, et al. Blood 2005,106(12),CHOP ±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤:緩解率(GLSG2000),,CHOP,,(n=205) (%),,(n=222,) (%),,,p,value,,CR,完全緩解,,,35(

61、17%),,44(20%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PR,,部分緩解,,150(73%),170(77%),,,MR,,微小緩解,,11(5%),,4(2％),,PD,,疾病進(jìn)展,,7(3%),2(1%),,,O,R,,總緩解,,185(90%),214(96%),,0.005,,,,,,,,,,,,,,,,Hiddemann W, et al. Blood 2005,106(12),與化療相比, R-CHOP 一線治療顯

62、著改善： 反應(yīng)率 (p < 0.005) TTF (p < 0.0001)TTF 優(yōu)勢在所有風(fēng)險(xiǎn)亞組中均觀察到OS (p = 0.0493):R-CHOP 90%CHOP 84%ARR: 6% (p = 0.049),GLSG 2000 – 5年隨訪結(jié)果,,,CHOP,MabThera-CHOP,Patients (%),,,,,,,0,80,60,40,20,,,100,91,p < 0.005,,,,

63、97,ORR,,,5-year TTF,32,65,p < 0.0001,,,,5-yearOS,84,p = 0.0493,,,,90,,,Abstract 2599. Session: Lymphoma: Chemotherapy and Clinical Trials Poster II Buske et al. Sun 7 Dec 5:30 PM. Moscone Center, Hall A,CHOP ±美

64、羅華治療初治濾泡性淋巴瘤: 小結(jié),Buske, et al. Blood 2006:482,美羅華＋CHOP獲得顯著生存優(yōu)勢德國的低度淋巴瘤研究組(GLSG)推薦美羅華＋CHOP 是一線治療FL的首選方案,Hiddemann W, et al. Blood 2005,106(12),美羅華 375mg/m2 IV d1米托蒽醌 8 mg/m² IV d1 + 2氮芥 3 x 3mg/m² PO d1–

65、5強(qiáng)的松 25 mg/m² PO d1–5,晚期FL, IC 和MCL 18–75 歲均初治患者,隨機(jī),MCP x 6 周期(每 4 周 1次),美羅華 + MCP x 6 周期 (每 4 周 1 次),,,再分期,,,MCP x 2 周期(每 4 周 1次),美羅華 + MCP x 2 周期

66、 (每 4 周 1次),,,,SD, PD 退出,CR, PR,FL予以干擾素維持治療,MCP±美羅華治療初治濾泡性/套細(xì)胞淋巴瘤 :研究設(shè)計(jì) (M39023),Herold M, et al.Blood 2006:484,MCP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤： 緩解率,R-MCP MCP p值FL患者 n=105n=96ORR (%) 92.4 75=0

67、.0009CR (%) 49.5 25<0.0004,,Herold M, et al.Blood 2006:484,MCP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤： 無進(jìn)展生存率 (PFS)(隨訪48月),1.00.750.50.250,0 10 20 30 40 5

68、0 60,(月),R-MCP 3年 77.4%,MCP 3年 44%,p<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,probability,R-MCP 4年 71%,,,,,MCP 4年 40%,Herold M, et al.Blood 2006:484,,,MCP:中位29月,R-MCP:中位未達(dá)到,MCP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤： 總生存率 (OS)(隨訪48月),1.0

69、0.750.50.250,0 10 20 30 40 50 60,(月),P=0.016,R-MCP 3年88%,MCP 3年74%,probability,,,,,,,,,,,,,,,,,,R-MCP 4年87%,,MCP 4年74%,,Herold M, et al.Blood 2006:484,MCP±美羅華治療初治濾泡

70、性淋巴瘤：小結(jié),M39023(美羅華+MCP)試驗(yàn)再度證實(shí)了美羅華+化療 一線治療濾泡性淋巴瘤的研究結(jié)果 M 39021- 美羅華+CVP, Marcus et al