成人t細(xì)胞淋巴瘤

1、1,成人T細(xì)胞淋巴瘤 血液科41區(qū),病例討論--,醫(yī)學(xué)壓力,主要內(nèi)容1.病例介紹2.定義3.病因與發(fā)病機制4.臨床表現(xiàn)5.診斷依據(jù)6.治療方案7.護(hù)理要點8.健康教育9.討論,3,病歷介紹,患者，陳建國，男，42歲，以 “發(fā)現(xiàn)右股溝腫物20余天為主訴”入 院。入院前20余天無明顯誘因發(fā)現(xiàn) 右側(cè)腹股溝一腫物，起初約橄欖大 小，質(zhì)韌，光滑，未予重視及診治， 自覺腫物逐漸增大至約雞蛋大小

2、， 伴腰背部疼痛，無雙下肢放射痛。偶有中上腹疼痛，飽餐食明顯。,病歷介紹,10天前就診莆田市醫(yī)院，查生化示：鈣3.93mmol／l，下腹部CT： 示腹膜后盆腔內(nèi)及右髂窩區(qū)多發(fā)結(jié) 節(jié)狀陰影，性質(zhì)待定，考慮多發(fā)腫 大淋巴結(jié)，盆腔及右髂部畸形擴(kuò)張 血管，前列腺鈣化，并行“左腹股溝 淋巴結(jié)活檢”示：惡性淋巴瘤。今為 進(jìn)一步治療就診我院。,病歷介紹,門診擬“淋巴瘤”收住院。入院查體 ：T:36.5 P

3、:76次/分 R:18次/分 BP:106/62mmhg，神志清楚，無 貧血外觀。右側(cè)腹股溝見一長4cm縱 行手術(shù)切口，愈合良好無滲血。 入院診斷：淋巴瘤 慢性胃炎 慢性 乙型肝炎攜帶 右腹股溝淋巴結(jié)活檢 術(shù)后,病歷介紹,12月9日患者行骨穿+活檢穿刺術(shù)，及做PET-CT等相關(guān)輔助檢查以協(xié)助診治，并予制酸護(hù)胃處理和恩替卡韋抗病毒治療；患者生化示：鈣3.85mmol／l，予水化、堿化、利尿、降

4、鈣等處理，必要時予請內(nèi)分泌科會診以協(xié)助治療。,病歷介紹,12月10日查生化示：結(jié)合外院會診結(jié)果，診斷為“惡性淋巴瘤（外周T細(xì)胞型）”，生化示：鈣3.71mmol／l，仍予水化、堿化、利尿、降鈣素降低血鈣和尿毒清減輕腎功能損害，余輔以長松通便，氨基酸、脂肪乳營養(yǎng)等對癥處理，密切關(guān)注患者病情。,病歷介紹,12月11日患者在局麻下行PICC置管術(shù)，術(shù)后穿刺點無滲血滲液，傷口紗布干燥。PET-CT結(jié)果示：“惡性淋巴瘤（

5、外周T細(xì)胞型IV期）”有化療指征，無明顯禁忌癥，擬今日開始予環(huán)磷酰胺+強的松（環(huán)磷酰胺400mg／次 ivgtt dl-3.強的松20mg tid po dl-3）,病歷介紹,12月12日患者訴腰背部疼痛明顯，伴中上腹痛，偶有惡心嘔吐，查生化示：鈣3.8mmol／l、肌酐387umol／l，考慮腫瘤溶解導(dǎo)致骨質(zhì)破壞引起高鈣血癥及腎損害,予降鈣素降低血鈣，并加強水化、堿化、利尿處理以減輕腫瘤負(fù)荷，繼續(xù)尿毒清、

6、金水寶減輕腎功能損害。并記24小時出入量，并結(jié)合患者腎功能損害予佳諾順防治骨骼損害；余繼續(xù)通便、營養(yǎng)支持和監(jiān)測血鈣情況等處理。,10,定義：成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。汉喎QATLL，是指HTLV-1引起的T細(xì)胞腫瘤，疾病常廣泛播散，表現(xiàn)為皮疹、皮膚損害、淋巴結(jié)和肝脾大，外周血存在異常的多形核淋巴細(xì)胞。,11,病因與發(fā)病機制,本病1976年出現(xiàn)于日本南部，以日本和加勒比海地區(qū)多發(fā)。迄今美國及歐洲已200多例報告，伊朗

7、也有個案報告。我國大陸及臺灣省也有少數(shù)病例。已證實人類T淋巴細(xì)胞逆轉(zhuǎn)錄病毒(HTLV—1)是成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病的病因。流行病學(xué)調(diào)查表明其傳播方式有：①通過母乳喂養(yǎng)傳給兒童；②活動期患者可通過性傳播；③通過血液制品傳播。潛伏期長。,臨床表現(xiàn),患者多為成年人，平均發(fā)病年齡55歲，男女比1.5:1。臨床上分為四型：①急性型（最常見）：為白血病期，患者表現(xiàn)為高白細(xì)胞計數(shù)、皮疹、肝脾腫大、高鈣血癥及溶骨損害，生存期通

8、常只有數(shù)月；②淋巴瘤型：主要表現(xiàn)為孤立的淋巴結(jié)腫大或結(jié)外腫瘤、無外周血受累，多數(shù)患者為晚期；,臨床表現(xiàn),③慢性型：皮膚病變多見，皮疹呈表皮脫落樣，淋巴細(xì)胞增多不明顯，無高鈣血癥或肝脾腫大，生存期輕度延長；④冒煙型：白細(xì)胞數(shù)正常，外周血中腫瘤細(xì)胞小于5%，皮膚和肺部病變多見。,診斷依據(jù),ATLL在中國少見，確診一定要執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病常累及多處器官，無特異性，診斷主要依賴。1.各種實驗室檢查HTLV-1（人類T細(xì)

9、胞 白血病病毒1型），為1種逆轉(zhuǎn)錄病毒 陽性。2.HTLV-1克隆整合的分子學(xué)檢測。3.以上不能確診的需要進(jìn)行淋巴結(jié)，皮 膚，胃腸道或骨髓活檢。4.組織學(xué)異常基礎(chǔ)上CD3,CD4,CD7, CD8,CD25免疫組化檢測。,治療方案,主要聯(lián)合化療，但尚需調(diào)整患者免疫狀況，加強支持療法。1.化學(xué)治療。2.放射治療。3.并發(fā)癥治療。,護(hù)理要點,1.觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍，大小。2.嚴(yán)密觀察有無深部淋巴

10、結(jié)腫大 引起的咳嗽，呼吸困難，上腔 靜脈壓迫癥等。3.觀察有無骨骼浸潤，警惕病理性骨折，脊髓壓迫癥發(fā)生。4.觀察全身癥狀如乏力，消瘦， 發(fā)熱，肝脾腫大，皮膚病變等。,健康教育,【一】疾病知識指導(dǎo)：1、緩解期或全部療程后，病人扔應(yīng)保證充分休息、 睡眠；2、適當(dāng)參與室外鍛煉，如散步、打太極拳、慢跑、 體操等，以提高機體免疫力；3、食譜應(yīng)多樣化，加強營養(yǎng)，避免進(jìn)食油膩、生冷 和容易產(chǎn)

11、氣的食物；4、有口腔及咽喉部潰瘍者可進(jìn)食牛奶、麥片粥及淡 味食物。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用 檸檬水、烏梅汁等。5、注意個人衛(wèi)生，皮膚瘙癢者避免抓騷，以免皮 膚破潰。沐浴時避免水溫過高，宜選用溫和的沐 浴液。,健康教育,【二】心理指導(dǎo)：1、耐心與病人交談，了解病人對本疾病 知識和對患病、未來生活的看法，給 予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓勵病人積極接受治療。2、在長期治療的過程中，

12、病人可能會出 現(xiàn)抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，甚至放棄治 療，家屬要充分理解病人的痛苦和心情， 注意言行，不要推諉、埋怨；3、要營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊 張和不安，保持心情舒暢。,健康教育,【三】用藥指導(dǎo)和病情監(jiān)測1、向病人說明近年來由于治療方法 的改進(jìn)，淋巴瘤緩解率已大大提 高，應(yīng)堅持定期鞏固強化治療， 可延長淋巴瘤的緩解期和生存期；2、若有身體不適，如疲乏無力、發(fā) 熱

13、、盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、 腹痛、皮膚瘙癢、口腔潰瘍，或 發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)及早就診。,健康教育,【四】采取床邊隔離：1、條件允許宜住消毒隔離病房，盡量減少探視以 避免交叉感染；2、加強口腔、皮膚、肛門的清潔衛(wèi)生；指導(dǎo)患者 每日用漱口水漱口，保持皮膚清潔干燥，勤換 衣褲，做好肛門衛(wèi)生。3、予以床邊隔離標(biāo)識，床邊備專用洗手液和黃色 垃圾袋，指導(dǎo)病人及其家屬將病人使用過的物

14、品應(yīng)及時清洗，垃圾不可隨便丟棄，應(yīng)丟在黃 色垃圾袋內(nèi)；接觸病人前后應(yīng)進(jìn)行手消毒。4、若病人出現(xiàn)感染征象，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做血液、咽 部、尿液、糞便或傷口分泌物的培養(yǎng)，并遵醫(yī) 囑應(yīng)用抗生素。,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： （1）靜脈炎及組織壞死： 一些化療藥物對組織刺激性大，多次注射常會引起 靜脈周圍組織炎癥，如注射的血管出現(xiàn)條索狀紅斑、 觸之溫度較高、有硬結(jié)壓痛

15、，發(fā)皰性化療藥物滲漏 后可引起局部組織壞死。化療時應(yīng)注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈知管， 如外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、植入性靜脈輸液港。如果 應(yīng)用外周淺表靜脈，盡量選擇粗直的靜脈。2、聯(lián)合 化療時，先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激 性發(fā)皰性藥物。靜脈炎的處理:靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處 勿受壓，盡量避免患處臥位。遵囑藥物外敷，鼓勵 病人多做肢體

16、活動，以促進(jìn)血液循環(huán)。,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： （2）骨髓移植的護(hù)理： 多數(shù)化療藥物骨髓抑制作用最強的時間為 在化療后第7—14天，恢復(fù)時間多為之后的 5-10天。1、化療期間應(yīng)定期檢查血象，初期為每周2次， 出現(xiàn)骨髓抑制者根據(jù)病情需要隨時進(jìn)行；2、每次療程結(jié)束后要復(fù)查骨髓象，了解化療效 果和骨髓抑制程度。應(yīng)避免應(yīng)用其他抑制骨 髓的藥物。

17、3、一旦出現(xiàn)骨髓抑制，需加強貧血、感染和出 血的預(yù)防、觀察和護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥。,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： （3）消化道反應(yīng)的護(hù)理： 病人一般第一次用藥時反應(yīng)較強烈，以后逐漸減輕； 癥狀多出現(xiàn)在用藥后1-3小時，持續(xù)數(shù)小時到24小時 不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。 1、為患者提供一個安靜、舒適、通風(fēng)性良好的休息與進(jìn) 餐環(huán)境，避免不良刺激。2、選擇

18、合適的進(jìn)餐的時間：避免在治療前后2小時內(nèi)進(jìn) 食；當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐時應(yīng)暫緩或停止進(jìn)食，及時清 除嘔吐物，保持口腔清潔。必要時遵醫(yī)囑在治療前 1-2小時給予止吐藥物。3、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、富含蛋白質(zhì)與維生素、適量 纖維素、清淡、易消化飲食，以半流質(zhì)為主，少量多 餐。避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過多和辛辣的食物， 進(jìn)食后可依據(jù)病情適當(dāng)活動，休息取坐位和半臥位， 避免飯后立即平臥

19、。,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： (4)口腔潰瘍的護(hù)理： 加強口腔護(hù)理，每天數(shù)次，可選擇在進(jìn) 餐前后或睡前，漱口液可選擇碳酸氫鈉 漱口液、洗必泰漱口液； (5)心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理：1、用藥前后應(yīng)監(jiān)測病人心率、心律及血壓；2、用藥時間緩慢靜滴；<40滴/分；3、注意觀察病人面色和心率，以病人無心 悸為宜，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即報 告醫(yī)生。,健康教育,【五】化療的

20、不良反應(yīng)： (6)尿酸性腎病的預(yù)防與護(hù)理：1、病情觀察：化療期間檢查白細(xì)胞計數(shù)，血尿酸和尿尿酸含量 以及尿沉淀檢查等。記錄24小時出入量，注意觀察有無血尿 或腰痛發(fā)生。一旦發(fā)生血尿，應(yīng)通知醫(yī)生停止用藥，同時檢 查腎功能。2、供給充足的水分：鼓勵病人多飲水，化療期間每天飲水量 3000ml以上，以利于尿酸和化療藥物降解產(chǎn)物的稀釋和 排泄，減少對泌尿系統(tǒng)的化學(xué)刺激。3、用藥

21、護(hù)理：遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。在化療 給藥前后的一段時間里遵醫(yī)囑給予利尿劑，及時稀釋并排泄 降解產(chǎn)物，注射藥液后，囑病人每半小時排尿1次，持續(xù)5小 時，就寢前排尿1次。,討論,高鈣血癥的護(hù)理？,高鈣血癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理,定義：血清鈣濃度高于2.75mmol/L臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為便秘和多尿。初期病人可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、體重下降等。隨血鈣濃度進(jìn)一步升高可出現(xiàn)頭痛、背部和四肢疼痛、