神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分析診斷長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陶沂

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分析診斷,長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陶 沂,,,,,神經(jīng)病學(xué)的特點(diǎn),神經(jīng)病學(xué)的特點(diǎn)：疾病的復(fù)雜性癥狀的多樣性診斷的依賴性工作的風(fēng)險(xiǎn)性疾病的難治性神經(jīng)病學(xué)的重要性：社會(huì)老年化、診斷手?jǐn)嗟奶岣摺⒅委煼椒ǖ倪M(jìn)步,分析診斷,定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征， 結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，

2、即病因診斷。（血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）,分析診斷,血管性：急性起病，速達(dá)高峰。感染性：急性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周發(fā)展至高峰。少數(shù)暴發(fā)性起病，數(shù)小時(shí)至1天達(dá)高峰。伴有感染癥狀。脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解－復(fù)發(fā)。,分析診斷,變性：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，但主要侵犯某一系統(tǒng)，如ALS、AD、PD等。外傷性：明確外傷史。腫瘤性：緩慢起病、進(jìn)行性加重。遺傳性：兒童或青春期起病，部分成年期發(fā)

3、病。發(fā)育異常：,分析診斷,重點(diǎn)：定位診斷，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)：感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙。臨床診斷多從此二大障礙入手分析診斷。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分布,（1）局限性病變：如面神經(jīng)麻痹。（2）多灶性病變：MS、多發(fā)性腦梗。（3）彌漫性病變：如播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化。代謝性腦病、GBS等。（4）系統(tǒng)性病變：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、亞急性聯(lián)合變性、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。,神經(jīng)

4、系統(tǒng)疾病的癥狀,缺損癥狀：如感覺(jué)喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時(shí)肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴彬斯基征陽(yáng)性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動(dòng)癥等。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀,刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時(shí)喪失。如腦休克、脊髓休克等。,定位診斷,中樞性：腦部：腦實(shí)質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓

5、外，硬膜內(nèi)或硬膜外。,定位診斷,周?chē)裕猴B神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。周?chē)窠?jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭,常見(jiàn)癥狀和表現(xiàn),肌肉病變：肌無(wú)力、肌萎縮、肌痛、假性肥大、肌強(qiáng)直等，無(wú)感覺(jué)障礙。周?chē)窠?jīng)病變：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)障礙，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。脊髓病變：截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙，大小便功能障礙。腦干病變：同側(cè)顱神經(jīng)癥狀，對(duì)側(cè)肢體障礙（交叉性運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)障礙）。,常見(jiàn)癥狀和表現(xiàn),

6、小腦：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低。大腦半球：刺激性病灶可出現(xiàn)癲癇，破壞性病灶出現(xiàn)癱瘓?；坠?jié)區(qū)：表現(xiàn)為肌張力的改變（增高或減低），運(yùn)動(dòng)異常（增多或減少），震顫。,注意事項(xiàng),1、盡量用一個(gè)病灶來(lái)解釋患者的全部臨床表現(xiàn)。2、首發(fā)癥狀往往是病變的始發(fā)部位。3、并非臨床上所有的體征均有相應(yīng)的病灶存在（顱高壓時(shí)的外展神經(jīng)麻痹），頭顱MRI有明確的病灶但病人卻無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征（無(wú)癥狀性腦梗塞）。,顱神經(jīng),,,,,,概 論

7、(1),1、顱神經(jīng)分類(lèi)： 感覺(jué)神經(jīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ 混合神經(jīng)：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 含副交感纖維的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，都受雙側(cè)核上纖維支配。,概 論 (2),中腦：Ⅲ、Ⅳ橋腦：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ,視神經(jīng)（2）,兩側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維進(jìn)行交叉，而來(lái)自兩顳側(cè)半的纖維不交叉，然后組成視束。瞳孔對(duì)光反射纖維經(jīng)視神經(jīng)

8、、視束、上丘臂、中腦上丘。在外側(cè)膝狀體前就分出至腦干的四迭體上丘。黃斑部視覺(jué)受雙側(cè)支配（黃斑回避）,視神經(jīng)（3）,視覺(jué)損害的定位：周?chē)裕ㄍ鈧?cè)膝狀體前）：視覺(jué)障礙+瞳孔對(duì)光反射障礙中樞性（外側(cè)膝狀體后）：視覺(jué)障礙+瞳孔對(duì)光反射正常,Ⅲ動(dòng)眼、 Ⅳ滑車(chē)、 Ⅵ外展,典型的癥狀:復(fù)視 . 體征:眼球運(yùn)動(dòng)障礙.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： ①上瞼下垂；②外斜視和復(fù)視；③瞳孔散大；④對(duì)光反射消失；⑤眼球向上、下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。瞳孔改變：

9、 瞳孔散大：①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；②腦鉤回疝 瞳孔縮?。篐orner 氏征（瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部汗少）,Ⅴ 三叉神經(jīng),1. 中樞性和周?chē)愿杏X(jué)障礙周?chē)裕貉壑?、上頜支、下頜支中樞性：洋蔥皮樣，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。 2.角膜反射： 三叉神經(jīng)傳入、面神經(jīng)傳出，三叉神經(jīng)受損角膜反射減弱或消失.,面神經(jīng),周?chē)?中樞性皺額 ＋

10、 －皺眉 ＋ －閉眼 ＋ －露齒 ＋ ＋鼓腮 ＋ ＋吹哨 ＋ ＋,Ⅷ 位聽(tīng)神經(jīng),由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)二部分組成，耳蝸神經(jīng)受損：耳聾

11、、耳鳴前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào),Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經(jīng),球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語(yǔ)困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)受損所致,核下性受損特點(diǎn)假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn),真假球麻痹的鑒別,真球 假球病變部位： Ⅸ、Ⅹ 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射： 消失 存在病理性腦干反射： （

12、掌頜反射） 無(wú) 有,Ⅻ 舌下神經(jīng),中樞性癱瘓 周?chē)园c瘓神經(jīng)元： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病灶： 對(duì)側(cè) 同側(cè)肌萎縮： — +肌纖顫： — +伴發(fā)癥狀： 偏癱

13、 不一定,感覺(jué)系統(tǒng),,感覺(jué)的分類(lèi),特殊感覺(jué)：視、聽(tīng)、嗅、味一般感覺(jué)：淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、和振動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué)：形體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、圖形覺(jué)、重量覺(jué)等。,感覺(jué)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn),破壞性癥狀：感覺(jué)缺失 分離性感覺(jué)障礙（痛、觸覺(jué)分離）刺激性癥狀：疼痛： 主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致其它：過(guò)敏、倒錯(cuò)、過(guò)度、異常,,感覺(jué)障礙的定位診斷（1）,末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感

14、覺(jué)障礙，呈手套、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周?chē)窠?jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛,感覺(jué)障礙的定位診斷（2）,脊髓型：后角型：分離性感覺(jué)障礙前連合型：兩側(cè)對(duì)稱的節(jié)段型分離性感覺(jué)障礙。(痛、觸覺(jué)分離) 后角型和前連合型損害多見(jiàn)于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺(jué)缺失.,感覺(jué)障礙的定位診斷（3）,腦干型：交叉性感覺(jué)障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、

15、溫覺(jué)障礙。丘腦型：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)缺失。內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)缺失。皮質(zhì)型：?jiǎn)沃杏X(jué)缺失， 皮質(zhì)型感覺(jué)障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺(jué)（復(fù)合感覺(jué)）的障礙。(如形體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、圖形覺(jué)等),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),,,,,,概論,1．運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成：錐體束：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系小腦系統(tǒng)2．主要癥狀：癱瘓,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓組成

16、 脊髓前角 腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 錐體束癱瘓范圍 較局限 較廣泛肌萎縮 明顯 不明顯肌張力 降低 增高腱反射 降低或消失 增強(qiáng)病理反射 無(wú)

17、 有,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷,皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)身體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。脊髓 :,神經(jīng)系統(tǒng)不同部位受損的定位,,,,,,周?chē)窠?jīng)損害,1．特點(diǎn)：

18、 周?chē)窠?jīng)多為混合神經(jīng)，受損時(shí)在其支配區(qū)出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓，周?chē)透杏X(jué)障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。 2.常見(jiàn)類(lèi)型： 神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根,脊髓病變的定位診斷,,脊髓受損時(shí)的特征：,（1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)： 三大障礙二個(gè)異常①運(yùn)動(dòng)障礙；②感覺(jué)障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)功能的異常,脊髓損害的橫向定位,1．后根：受損的節(jié)段

19、內(nèi)各種感覺(jué)減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙（即痛、溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)及深感覺(jué)保留）。3．灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙。4．前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。5．側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營(yíng)養(yǎng)改變等。,脊髓半橫貫損害,Brown-Sequard 綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺(jué)缺失（后索受損），上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），

20、血管舒縮運(yùn)動(dòng)障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。 病灶對(duì)側(cè)：損害水平以下痛覺(jué)和溫覺(jué)消失而觸覺(jué)保留（因不交叉的觸覺(jué)纖維在健側(cè)后索中上行）。,脊髓橫貫性損害,該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺(jué)喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無(wú)病理征，伴尿潴留。,縱向定

21、位（1）,1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺(jué)缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。,縱向定位（2）,2．頸膨大（頸5－胸2）： 四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺(jué)喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受

22、損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。,縱向定位（3）,3．胸段（胸2－12）： 胸髓是脊髓最長(zhǎng),血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺(jué)喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺(jué)障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。,縱向定位（4）,Beevor征陽(yáng)性： 病變?cè)谛?至11時(shí)，引起腹直肌下半部無(wú)力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭

23、時(shí)可見(jiàn)臍孔向上移動(dòng)。,縱向定位（5）,4．腰膨大（腰1－骶2）： 兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺(jué)減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類(lèi)似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。,縱向定位（6）,5．圓錐（骶3－5和尾節(jié)）： 髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)（肛門(mén)生殖器周?chē)└杏X(jué)缺失，肛門(mén)及

24、跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見(jiàn)。,縱向定位（7）,6．馬尾：髓外病變的特點(diǎn) 癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會(huì)陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性，各種感覺(jué)均受損害而無(wú)感覺(jué)分離，可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。,圓錐和馬尾損傷的鑒別,圓錐 馬尾自發(fā)

25、性疼痛 少且不顯著 多而嚴(yán)重感覺(jué)障礙 鞍狀分布 單側(cè)或不對(duì)稱感覺(jué)分離 可有 無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙 不明顯 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱反射改變 一般無(wú) 膝及跟腱反射消失括約肌障礙 早 出現(xiàn)晚癥狀分布 對(duì)稱 不對(duì)稱,髓內(nèi)外病變的定位,髓

26、內(nèi) 髓外根性痛 少見(jiàn) 多見(jiàn)感覺(jué)障礙 向下發(fā)展 向上發(fā)展感覺(jué)分離 有 無(wú)肌肉萎縮 明顯 不明顯錐體束征 出現(xiàn)晚 出現(xiàn)早 、顯著尿潴留 出現(xiàn)早 出現(xiàn)晚,脊髓常見(jiàn)疾病的定位,后根＋后索：

27、 脊髓腫瘤、脊髓癆后索＋錐體束＋周?chē)鶱：亞急性聯(lián)合變性后索＋錐體束＋脊小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化 、痙攣性截癱前角＋錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、 外傷脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥,腦干損害的定位診斷,,腦干損害的定位診斷,腦干受損的三大癥狀：顱神經(jīng)（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長(zhǎng)束（錐體束及感覺(jué)系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交

28、叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對(duì)側(cè)癱瘓或感覺(jué)障礙。,腦干受損的一般癥狀,雙眼同向側(cè)視麻痹：橋腦病變：雙眼向病灶對(duì)側(cè)、對(duì)側(cè)偏癱額葉病變：雙眼向病灶側(cè)、對(duì)側(cè)偏癱。雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙、假性球麻痹、意識(shí)障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害）、去大腦強(qiáng)直、中樞性高熱（橋腦）、內(nèi)臟癥狀（上消化道出血、急性肺水腫）,腦干主要的綜合征(1),Weber綜合征（中腦）：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側(cè)周?chē)?/p>

29、面癱、外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。,腦干主要的綜合征(2),Wallenberg綜合征（延髓）：①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)障礙；③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累：Horner征。,小 腦,1．小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2．小腦損害的三大主要癥狀：①共濟(jì)

30、失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)）、輪替動(dòng)作差，反跳現(xiàn)象陽(yáng)性，同側(cè)肢體意向性震顫。②平衡障礙：Romberg試驗(yàn)站立不穩(wěn)、③肌張力降低：鐘擺膝。,小 腦,3．小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。4．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語(yǔ)障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無(wú)眼震，肌張力常正常。,間腦,間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦損害的特征：對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙更重。對(duì)側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼

31、痛。對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性或持久性輕偏癱。對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。,基底節(jié)錐體外系,解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈耍笳叻譃闅ず撕蜕n白球。錐體外系損害的二大類(lèi)癥狀：肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)。1、肌張力變化有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。2、不自主運(yùn)動(dòng)有震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。,基底節(jié)錐體外系,蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:

32、肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加等不自主運(yùn)動(dòng)。齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。,內(nèi)囊受損,內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)三偏綜合征1、錐體束受損，病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺(jué)缺失（視丘輻射）3、病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）,大腦皮層損害的特征,,額葉損害,前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。中央前回（運(yùn)動(dòng)中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。Broca

33、區(qū)（額下回后部）：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。其它：額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對(duì)側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。,頂葉損害,中央后回受損以感覺(jué)癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺(jué)性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙。優(yōu)勢(shì)半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書(shū)寫(xiě)能力（失寫(xiě)癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫(xiě)及失算。視輻射受損產(chǎn)生對(duì)

34、側(cè)同向偏盲或象限盲,顳葉損害,顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。Wernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生感覺(jué)性失語(yǔ)，患者能聽(tīng)到言語(yǔ)的聲音，但不能理解言語(yǔ)內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核?，在發(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤，別人完全聽(tīng)不懂。,顳葉損害,顳葉后部（37區(qū)）受損后產(chǎn)生遺忘性失語(yǔ)或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時(shí)，他能辨別對(duì)方講的是否正確。顳葉深部

35、受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。,枕葉損害,主要引起視覺(jué)障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺(jué)認(rèn)識(shí)不能、視物變形。,邊緣系統(tǒng),內(nèi)臟腦或精神腦，包括邊緣葉（扣帶加、海馬回、鉤回），杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他結(jié)構(gòu)?？赡芘c以下功能有關(guān)：嗅覺(jué)、情緒、記憶、性行為、植物性機(jī)能、軀體運(yùn)動(dòng)。,昏迷的鑒別診斷,腦膜刺激征(+) ，局灶性癥狀(-)突然起病，劇烈頭痛（SHA）。發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦膜炎）。腦膜刺激征(+) 或(-)，局灶性癥狀(+)與

36、外傷有關(guān),腦外傷、硬膜外或下血腫。突然起病，腦出血、腦梗塞。發(fā)熱，腦脊髓炎、腦膿腫。緩慢起病，腦瘤、慢性硬膜下血腫。,昏迷的鑒別診斷,腦膜刺激征(-)、局灶性腦癥狀(-)昏迷短暫，癲癇、暈厥、腦震蕩。有明確中毒史，藥物、酒精和CO中毒等。有系統(tǒng)性疾病征象，尿毒癥、心梗、肝性腦病肺性腦病、休克、重癥感染。,病例分析 (1),張××，23歲，主因發(fā)熱、雙下肢無(wú)力３天，排尿困難１天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌

37、力Ⅱ級(jí)，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。無(wú)肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺(jué)減退，關(guān)節(jié)位置覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)消失。膀胱充盈不能自己排尿。問(wèn)題：１.有那些神經(jīng)系統(tǒng)障礙（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)）。２.定位診斷。,病例分析 (1),分析：１.運(yùn)動(dòng)障礙：雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。２.感覺(jué)障礙：乳頭水平以下深淺感覺(jué)均消失。３.膀胱括約肌功能障礙。４.定位分析： 根據(jù)有雙下肢癱瘓，乳頭水平以下深淺感覺(jué)均

38、消失，膀胱括約肌功能障礙。這三大障礙定位在脊髓，為T(mén)4節(jié)段橫貫性損害。脊休克期.,病例分析 (2),王××，69歲，主因右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清１天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示：言語(yǔ)欠流利，但能聽(tīng)懂別人的言語(yǔ)。視野粗測(cè)右顳側(cè)缺損。右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒口角左偏，伸舌右偏，無(wú)舌肌萎縮。右側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級(jí)，腱反射（＋＋＋），巴彬斯基征陽(yáng)性。右側(cè)偏身痛覺(jué)減退。問(wèn)題：１、有那些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙２、定位診斷,病例分析 (2),分

39、析：１.運(yùn)動(dòng)障礙：右側(cè)肢體無(wú)力，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。錐體束受損。２.感覺(jué)障礙：右側(cè)偏身感覺(jué)減退。左側(cè)視丘輻射受損。３.顱神經(jīng)障礙：右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)同向偏盲，左側(cè)視輻射受損。４.言語(yǔ)障礙：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)額下回后部。５.定位：左側(cè)內(nèi)囊受損,病例分析 (3),趙××，６９歲，主因視物成雙影伴右側(cè)肢體無(wú)力１天入院。檢查示：左側(cè)上瞼下垂，瞳孔左側(cè)５mm，右側(cè)３mm，對(duì)光反射消失；復(fù)視，向右側(cè)視時(shí)明顯。右