心血管藥物的臨床應(yīng)用及評價

1、2024/3/21,1,心血管藥物的臨床應(yīng)用及評價,高血壓病的臨床 藥物治療,,2024/3/21,2,思考討論題,目前你們所知的抗高血壓藥物臨床應(yīng)用情況如何？怎樣治療才是合理應(yīng)用？每一個藥物的主要特點是如何了解的？,2024/3/21,3,2024/3/21,4,一．概述,高血壓病是臨床常見病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病原因不清，可與多種因素影響有關(guān)，如遺傳、外界

2、環(huán)境的改變、個體生活習(xí)慣等。 遺傳因素：多基因遺傳 體重因素: BMI=體重(kg)/身高(m2) 營養(yǎng)因素: 高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒、吸煙 精神、心理因素：白大衣效應(yīng),抗高血壓非藥物治療,2024/3/21,6,流行病學(xué)特點 “ 三高 ” “三低” 患病率高

3、 知曉率低 病死率高 治療率低 殘疾率高 控制率低 高血壓狀態(tài)可增加心臟的后負荷，引起心肌肥厚與心力衰竭，造成小動脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄，使血壓進一步升高，最終導(dǎo)致腦、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病等的危險因素。,歐美20%1959年高血壓發(fā)病率為5.11%19

4、79年高血壓發(fā)病率為7.73%1991年高血壓發(fā)病率為11.88%2002年高血壓發(fā)病率為18.8%2002年高血壓絕對數(shù)：≥ 1.6億2006年高血壓絕對數(shù)：2億從南到北遞增、沿海高于內(nèi)地、城市高于農(nóng)村藏族、蒙古族和朝鮮族發(fā)病率高,2024/3/21,7,流行病學(xué)特點,高血壓患病人數(shù)高速增長,2002年，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%, 全國患病人數(shù)已超過1.6億,中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部

5、、統(tǒng)計局, 2004年10月12日。,中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局, 2004年10月12日。,流行病學(xué)特點,2024/3/21,10,高血壓與左室肥厚,血壓↑,LVH,室性心律失常,收縮功能不全,舒張功能不全,EF ↓EDV ↑ LV擴張,低心輸出量綜合征,EF→或↑EDV→或↑LV大小正常,LV充盈壓↑,肺靜脈淤血呼吸困難,,,,,,,,,,,,,,,高血壓與死因構(gòu)成,心腦血管病成為中國人首位死因，高

6、血壓是第一危險因素2004 年我國城市人口心腦血管疾病死亡率為 200/10 萬人，農(nóng)村為 142/10 萬人，分別占死亡構(gòu)成的 37%和 28%；居死亡原因首位最近發(fā)表的我國≥40 歲17萬人群8年（1239191人-年）隨訪結(jié)果表明，總死亡20033 人，總死亡率為1345.2/10萬人/年前三位死亡的原因（死亡率/10 萬人/年）分別為心臟?。?96.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）。總死亡的危險因素第一

7、位是高血壓（相對危險：RR=1.48）,此后是吸煙（RR＝1.23）和缺乏體力活動（RR=1.20）。心臟病占總死亡的 23.1％，惡性腫瘤占 22.3％，腦血管病占 21.3％。心腦血管病合并占總死亡的 44.4%,高血壓是值得關(guān)注的危險因素,高胰島素血癥,糖耐量受損,,CVD 風(fēng)險,2型糖尿病,胰島素抵抗,微量白蛋白尿,高血凝度,向心性肥胖,脂代謝異常,,,,,,,,,,高血壓,Adapted from Rutter MK et a

8、l. Circulation. 2003;107:458-454,高血壓及其并發(fā)癥降低患者的生活質(zhì)量,外周血管疾病,? 致死率? 致殘率,腎臟疾病,冠心病,心衰左室肥大,中風(fēng),,,,,,,高血壓,National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186–208.,2024/3/21,14,二．高血壓病治療目標

9、,⑴ 是否有保護心臟的作用； ⑵是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚； ⑶是否能減輕動脈硬化； ⑷是否控制其他血管危險因素； ⑸是否減少副作用及提高生活質(zhì)量,2024/3/21,15,,,2024/3/21,16,三．抗高血壓藥分類,（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑 卡托普利 依那普利 貝那普利 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥 洛沙坦 纈沙坦

10、 （二）鈣拮抗藥 硝苯地平 氨氯地平（三）?受體阻斷藥 普萘洛爾 美托洛爾 （四）利尿藥 氫氯噻嗪 呋塞米 吲哚帕胺,2024/3/21,17,（五）交感神經(jīng)抑制藥 1.中樞性降壓藥 可樂定 甲基多巴 2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明 3.交感神經(jīng)末梢抑制藥 利血平 4.交感神經(jīng)受體阻斷藥 ?1受體阻斷藥 哌唑嗪 ?1?受體阻斷藥

11、 拉貝洛爾 卡維地洛（六）血管擴張藥 肼屈嗪 硝普鈉 吡那地爾米諾地爾,2024/3/21,18,四.常用代表藥物 (一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）和 ARB,ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。,2024/3/21,19,ACEI與危險因素控制(一),ABCD隨機 雙盲 安

12、慰劑對照(正常血壓者) 平行依那普利 尼索地平950人 隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者。FACET隨機 開放 平行 Fasinopril 氨氯地平380人 隨訪3.5年結(jié)果： 1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血 紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異；Fasinopril 組急性心梗、

13、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點明顯低于氨氯地平組。,2024/3/21,20,ACEI與危險因素控制(二),2024/3/21,21,JNC7—美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療委員會 唯有ACEI擁有全部6個強制性適應(yīng)證,,醛固酮拮抗劑,強制性適應(yīng)證,利尿劑,β阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,●,●,●,●,●,心肌梗死后,●,●,●,冠心病高危因素,●,●,●,●,糖尿病,●,●,●,●,●,慢性腎病,●,●,

14、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā),●,●,,,,,,,,,Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,組織（RAS）：心臟血管壁腎臟中樞神經(jīng)腎上腺AT1：小動脈平滑肌收縮腎上腺球狀帶分泌醛固酮增加去甲腎上腺素增加,2024/3/21,23,循環(huán)RAS 組織RAS短時間作用 長期作用 15% 8

15、5%,血管收縮反應(yīng) 心肌肥厚水、鈉重吸收 血管壁增生正性變力及心律失常腎小球內(nèi)高壓,2024/3/21,24,2024/3/21,25,SAVE隨機 雙盲 安慰劑對照 卡托普利 2231人 隨訪42個月(24-60個月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險降低25%； 由于心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機

16、 雙盲 安慰劑對照 平行 雷米普利 2006人 隨訪15個月(>6個月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險降低27%；猝死危險降低30%；由于心衰的死亡降低18%TRACE安慰劑對照 Trandolapril 1749人 隨訪24-50個月結(jié)果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰進展的危險，相對危險度分別為0.75，0.76和 0.71。,ACEI與心室重構(gòu),2024

17、/3/21,26,RAS系統(tǒng)及藥物阻斷途徑,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,2024/3/21,27,激肽釋放酶－激肽系統(tǒng),ACEI,,抑制,ACE,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,BK B2受體,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,無活性肽,,,,,,,,,,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,

18、2024/3/21,28,1.降壓機制： 通過抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶活性，減少Ⅱ的形成而發(fā)揮作用。 ⑴ 抑制循環(huán)中的RAAS活性，使心臟的外周阻力降低，動脈血壓降低； ⑵ 抑制心肌和血管平滑肌局部組織中的RAAS活性，減少Ⅱ?qū)M織細胞的激活作用； ⑶ 抑制緩激肽的降解，促進舒張血管的物質(zhì)釋放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血壓。,2024/3/21,29,2.降壓特點： ⑴ 降壓作用

19、快而強； ⑵ 可口服，短期或較長期應(yīng)用均有較強的降壓作用； ⑶ 降壓作用譜廣，對腎素型及高腎素型高血壓療效佳； ⑷ 能逆轉(zhuǎn)心室肥厚； ⑸ 副作用小，不增快心率、不引起直立性低血壓； ⑹能改善心臟功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留，對糖、脂代謝無不良作用，能改善胰島素抵抗。,2024/3/21,30,3.不良反應(yīng)： 用藥期間可見咳嗽、皮疹

20、、味覺異常、高血鉀等反應(yīng)。這些反應(yīng)是該類藥物特有的反應(yīng)。 劑量過大還可見低血壓、嚴重的血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿等。,2024/3/21,31,貝那普利： ① 為不含巰基的強效ACEI； ② 在機體肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘呢惸瞧绽l(fā)揮抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶作用； ③ 作用維持時間長，5-10mg,q d; ④ 不良反應(yīng)較少，化構(gòu)不含巰基。但可見干咳、頭暈等。,2024/3/21,32,氯沙

21、坦： ① 為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥，阻止Ⅱ與受體的結(jié)合，產(chǎn)生松弛血管平滑肌，擴張血管；增加腎鹽和水的排泄、減少血容量而降低血壓作用。 ② 口服吸收好，進食不影響其生物利用度。 ③ 適用于各型高血壓患者。 ④ 不良反應(yīng)較ACEI少見。,2024/3/21,33,(二) 鈣拮抗藥 可選擇性阻斷心肌、血管平滑肌細胞膜上的鈣通道，阻滯外鈣內(nèi)流，使興奮性降低，導(dǎo)致心肌收

22、縮力降低、血管擴張。 常用的藥物有二氫吡啶類 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是擴張血管（小動脈）降低外周阻力，血壓降低。還可擴張冠脈，增加冠脈流量，解除冠脈痙攣產(chǎn)生抗心肌缺血作用。 現(xiàn)常用藥物以長效制劑為主。如硝苯地平控釋劑、氨氯地平等。,2024/3/21,34,氨氯地平（amlodipine）,1、口服給藥，吸收緩慢而生物利用度高；在體內(nèi)維持長，于肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出。q.d.2、

23、平穩(wěn)降壓，較少產(chǎn)生波動性。3、長期應(yīng)用可減少高血壓的并發(fā)癥的發(fā)生，對心肌肥厚有選擇性抑制作用。4、不產(chǎn)生干擾脂質(zhì)、血糖代謝作用。,2024/3/21,35,（三）?受體阻斷藥,β受體阻斷藥降壓安全、有效、價格便宜。大規(guī)模臨床實驗表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對心梗具有二級預(yù)防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。 常用代表藥有三代：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等,2024/3/21,36,1

24、.降壓機制有以下幾方面： ① 改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機制產(chǎn)生降血壓作用； ② 阻斷心臟?受體從而降低心輸出量； ③ 阻斷腎臟?受體減少腎素的釋放量，抑制RAAS活性； ④ 阻斷突觸前膜?2受體，從而減少交感遞質(zhì)的釋放,2024/3/21,37,2.臨床應(yīng)用： 對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效好；對心肌梗死患者、高血壓伴有心絞痛者療效更佳單用、合用。其優(yōu)點為不引起體位性

25、低血壓。 從小劑量開始應(yīng)用，根椐臨床表現(xiàn)的變化隨時調(diào)整劑量；注意個體差異（ β受體阻斷藥存在快、慢代謝類型）；不同患者選擇不同藥物治療。,2024/3/21,38,3.不良反應(yīng)： 應(yīng)用時一般副作用為眩暈、疲倦、嗜睡等，還可見心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘。長期大劑量使用可對脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL降低。,2024/3/21,39,卡維地洛 α1受體和β受體阻斷藥,特點： 外

26、周血管阻力：降低 心輸出量：不變或增加 脂質(zhì)代謝 ：無作用 胰島素敏感性：無作用 腎血流和腎小球濾過率：不變或升高,2024/3/21,40,卡維地洛: 治療高血壓 36個安慰劑－對照試驗Meta分析,,10,5,0,-10,-5,-20,-15,治療2－4周后血壓的平均改變 (mmHg),,,,,收縮期,舒張期,,25 mg qd,50 mg qd,25 mg bid,Stiene

27、n and Meyer-Sabellek (1992),,,,,,(n=3412),,2024/3/21,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,卡維地洛 vs,阿替洛爾,卡維地洛 vs,卡托普利,卡維地洛 vs,硝苯地平,卡維地洛 vs,HCTZ,降壓反應(yīng)率:卡維地洛和其他藥劑比較,*反應(yīng) = 舒張壓<90 mmHg,% 反應(yīng)*,Moser (1998),202

28、4/3/21,42,,卡維地洛和美托洛爾對高血壓患者局部血液動力學(xué)的慢性作用比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16 135,14 360,14 421,21 381,p<0.001,p<0.001,卡維地洛l (n=12),35 00030 00025 00020 00015 00010 0005 0000,基值,4 周,股動脈阻力(dyn.s.cm-5) (均數(shù) ±

29、標準差),Weber (1996),,美托洛爾 (n=12),2024/3/21,43,卡維地洛和美托洛爾 對高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較,,,,,,,,,用藥前,用藥2 小時后,用藥24小時后,用藥 4周,最后一次劑量2 h后,心輸出量 ( 升/分鐘),*p<0.05 vs placebo; **p<0.01; *** p<0.005,卡 維地洛 (25–50 mg/天) (n=12)美托洛爾 (10

30、0–200 mg/天) (n=12),,,,,,,,,,,,,,,,87654,,,,,,,*,,,,,,,**,,,,,**,***,**,**,6.29,6.61,6.27,4.89,6.21,5.47,6.30,4.93,Weber (1996),2024/3/21,44,胰島素敏感性的相對變化: 卡地維洛與美托洛爾作用比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25,卡維地洛 美托洛爾,,,GIR

31、 MCR ISI,相對變化 (%),GIR = 葡萄糖攝入率; MCR = 代謝清除率;ISI = 胰島素敏感指數(shù),*,*,*,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,-20,-25,*p<0.05 vs 基值,Jacob (1996),2024/3/21,45,糖尿病性高血壓患者的 血糖和血紅蛋白A1C: 阿替洛爾與卡維地洛作

32、用比較,,,,,,,,,,,,,,,,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,0.1,0.2,0.3,0.4,,卡維地洛(n=23),,阿替洛爾(n=22),治療 24 周的患者,*p=0.01 vs BL; ?p<0.005 vs BL;?p<0.001 vs BL; §p<0.001 卡維地洛 與 阿替洛爾,?0.5,?0.3,?0.1,?0.25,*,?,?,?,葡萄糖水平§,血紅

33、蛋白A1C§,（ ％),(mmol/l),Giugliano (1997),2024/3/21,46,（四）、 利尿藥 噻嗪類常用。 1. 降低血壓作用機制有以下幾方面： ① 通過利尿排鈉，減少血容量而發(fā)揮作用； ② 排鈉后可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低； ③ 排鈉后可使血管平滑肌細胞內(nèi)鈣減少而表現(xiàn)松弛； ④ 排鈉后可使血管內(nèi)皮細胞釋放前列腺素、一氧化氮等舒

34、張物質(zhì)。,2024/3/21,47,2.臨床應(yīng)用： 抗高血壓應(yīng)用以小劑量開始（6.25-12.5mg/d)即可取得滿意療效。亦可與其他藥物合用增強抗高血壓的療效。小于25mg/d，較少影響糖耐量與血脂代謝。 適用于輕度高血壓患者的初步用藥、老年人、肺部有疾患者、高血壓伴有心衰者。,2024/3/21,48,3.不良反應(yīng)： 但大劑量或長期應(yīng)用可引起低血鉀、高尿酸血癥；血清膽固醇

35、、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反應(yīng)。4.長期應(yīng)用注意事項： 服藥期間注意檢查血液電解質(zhì)含量；補鉀；可采用隔日或用藥3-4日停藥3-4日的間歇療法。痛風(fēng)患者、血糖異常者、腎功能低下者不宜選用。,2024/3/21,49,保鉀利尿藥： 螺內(nèi)酯 該類藥的優(yōu)點有降壓時不引起低血鉀、高血糖及不影響血脂。常與其他藥物合用發(fā)揮作用。長期小劑量應(yīng)用可拮抗醛固酮對心血管的增殖作用，改善高血壓

36、患者的心血管病癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。,2024/3/21,50,(五) 其他類?1受體阻斷藥：哌唑嗪 ① 口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久； ② 降壓作用較強，適用于不同病因的高血壓治療； ③ 降壓時可降低血清總膽固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血壓伴有動脈粥樣硬化的治療。 ④ 首次用藥時應(yīng)注意劑量，因可引起體位性低血壓。,2024/3/21,51,鉀通道開放劑：吡那地爾①口服給藥，在肝臟代謝，作

37、用快而短暫，長期用藥無蓄積。現(xiàn)臨床多用控釋劑延長藥物作用時間。②選擇性作用于血管平滑肌細胞，開放胞膜上的鉀通道，促鉀外流，胞膜超極化使平滑肌松弛而擴張血管，降低外周阻力；降壓效應(yīng)與基礎(chǔ)血壓有關(guān)，即血壓越高，降壓作用越明顯。③臨床適用于輕、中度高血壓病患者，與利尿藥、?受體阻斷藥合用，能提高療效、減少不良反應(yīng)。,2024/3/21,52,抗高血壓藥的合理應(yīng)用一.個體化選藥二.聯(lián)合用藥三.避免或減少不良反應(yīng)四.保護靶器官五.平

38、穩(wěn)持久降壓,2024/3/21,53,抗高血壓藥物的個性化選藥,,,,,不同狀況 適 用 不適用,,慢性心力衰竭 ACEI，利尿藥，哌唑嗪 β阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥 心絞痛 β阻斷藥，鈣拮抗藥， ACEI 肼苯達嗪老年人

39、 利尿藥，可樂定，鈣拮抗藥 β阻斷藥青壯年 β阻斷藥，可樂定， 哌唑嗪 利尿藥糖尿病 ACEI，可樂定，哌唑嗪 β阻斷藥，利尿藥哮喘及慢性肺疾患 鈣拮抗藥，利尿藥，ACEI β阻斷藥孕婦

40、 可樂定，利尿藥，肼苯達嗪 β阻斷藥，ACEI抑郁患者 哌唑嗪， ACEI 利血平腎功能不全者 可樂定，硝苯地平，ACEI ，呋塞米 噻嗪類利尿藥高血脂 哌唑嗪，可樂定，ACEI 利尿藥， β阻斷藥,2024/3/21,54,抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥,一

41、、兩藥合用 各自劑量應(yīng)減少二、同類藥不宜聯(lián)用 尤其是作用機制相似的藥物三、復(fù)方降壓藥 適合輕度高血壓者，依從性好四、聯(lián)合用藥的治療方案： 1. 利尿藥和β受體阻斷藥； 2. 利尿藥和ACEI或ARB； 3. 鈣拮抗藥（二氫吡啶類）和β受體阻斷藥； 4. 鈣拮抗藥和ACEI； 5. α1受體阻斷藥和β受體阻斷藥。,2024/3/21,55,靶細胞保護和平穩(wěn)降壓,一、靶細胞保

42、護： 逆轉(zhuǎn)心室肥厚（ACEI和長效鈣拮抗藥）、腎臟保護作用，如抑制腎小球肥大、抑制腎小球系膜細胞增生、減少腎小球系膜間質(zhì)生成、調(diào)整內(nèi)皮功能失調(diào)等（ACEI、ARB和長效鈣拮抗藥）。,2024/3/21,56,二、平穩(wěn)降壓： 起效平穩(wěn)、減少血壓的波動性、長效。 血壓的波動示意圖(兩峰一谷),,,24小時,血壓值,,12,,,,,,14-16h,08-09h,02-03h,2024/3/21,57,參考文

43、獻,蘇定馮主編,心血管藥理學(xué),科學(xué)出版社,北京 2002年,2024/3/21,58,謝 謝,2024/3/21,59,心力衰竭的臨床用藥,思考討論題,為什么作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物是目前治療心力衰竭的一線藥？β受體阻斷藥治療心力衰竭作用特點及機制是什么？臨床應(yīng)用應(yīng)注意哪些方面？,2024/3/21,60,2024/3/21,61,一、定義,心力衰竭是指心臟在適當?shù)撵o脈回流情況下，由于心肌的收縮和舒張功

44、能障礙，導(dǎo)致心輸出量不夠而引起全身組織細胞缺血缺氧的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段。心力衰竭也稱為泵衰。其病情復(fù)雜，預(yù)后不良。病情嚴重者一年內(nèi)病死率高達50％以上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死，另一半死于進行性泵功能衰竭 。 臨床上（NYHA）可分為四級三度。,慢性心衰心功能分級,NYHA (1928)： 簡便易行，依據(jù)癥狀和主訴，較主觀 NYHA分級允許分級之間互

45、相轉(zhuǎn)換ACC/AHA (2001): 美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會 分級法依據(jù)心臟結(jié)構(gòu)功能和疾病演變情況，更客觀 ACC/AHA分級之間不可逆轉(zhuǎn),NYHA分級標準,,ACC/AHA分級標準,A階段：有HF高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀B階段：有結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笫曳屎瘛⒆笫抑貥?gòu)和心室擴張等），但無心衰癥狀或體征C階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病，當前或既往有心衰癥狀

46、D階段：終末期心衰,ACC/AHA 分期和NYHA 分級,1Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2005;38:2101-2113. 2New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Adapted from: Farrell MH et al. JAMA. 2002;287:890-897.,ACC/AHA HF Stage1,NY

47、HA Functional Class2,無癥狀,有癥狀,,CHF 流行病學(xué),中國總患病率為 0.9% 女性（1.0%）＞男性（0.7%） 城市（1.4%）＞農(nóng)村（0.5%） 北方（1.1%）＞南方（0.8%）死因：泵衰竭（59%），心律失常13%， 猝死13% 心衰基礎(chǔ)病由以前的風(fēng)心病為主近年轉(zhuǎn)為冠心病、高血壓為主,中華心血管病雜志，2003；31（1）：3-6,,美國500萬人已被診斷患心衰，每年還新增55萬心衰病

48、例65歲以上人群中：6 -10% 過去的40年間，心衰引起死亡人數(shù) 6 倍死因：猝死（40% -50% ）,2024/3/21,67,在20 世紀90 年代中后期，證實心衰發(fā)生、發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長期激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，能在短期內(nèi)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用，但過度的激活卻加速了心衰的進展，使心室重構(gòu)持續(xù)進行，終致心衰。,2024/3/21,68,心力衰竭治療的

49、進展（1）,第一階段（解剖學(xué)階段）：20世紀70年代以前認識形成心衰的疾病心衰是心肌收縮功能不足所致治療：強心藥（洋地黃）和利尿第二階段（血流動力學(xué)階段）：20世紀70年代至90年代認識心衰的血流動力學(xué)機制心衰中前后負荷的作用治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物,第三階段（神經(jīng)體液階段）：20世紀90年代以后認識自主神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用認識RAS系統(tǒng)在心衰中的作用認識許多新的內(nèi)分泌因子認識到心衰的代償因素

50、的持續(xù)存在會走向反面，成為預(yù)后的不利因素治療：對ACEI治療心衰的重新認識，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用第四階段（分子生物學(xué)階段？）：基因在心衰中的改變基因治療？心肌細胞移植?,心力衰竭治療的進展（2）,2024/3/21,71,心衰時的全身組織變化：1.交感神經(jīng)活性增加 早期代償代謝對機體有利，后期可加重心衰。2.RAAS活性變化 同上；后期可導(dǎo)致心衰惡化。Ⅰ Ⅱ AT1心肌肥厚3.心肌的β受體

51、密度變化 ?受體向下調(diào)節(jié)，反應(yīng)性下降。,,,2024/3/21,72,2024/3/21,73,,心衰患者與健康人?1 、?2密度比較,,?1,,,,,,,,,,,806040200,,,,,,,,,健康人,,心衰患者,*,* *,* *,* P?0.05 * * P=NS,?2,受體密度（f mol/mg),Bristow et al 1990,2024/3/21,74,二、藥物

52、分類,（一）改善心肌肥厚的藥物⒈ACEI⒉?受體阻斷藥（二）減少心負荷的藥物⒈利尿藥 ⒉血管平滑肌舒張藥（三）增強心收縮功能的藥物⒈強心苷類 ⒉非苷類強心藥,治療靶點,2024/3/21,76,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療： 強心、利尿、擴血管 新的“常規(guī)治療” ： ACE抑制劑、?受體阻滯劑、利尿劑、 有時加用地高辛,,2024/3/21,77,標準治療的藥物 1.利尿劑

53、 2.ACE抑制劑 3.?受體阻滯劑 4.地高辛 1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用,,2024/3/21,78,新的標準治療或常規(guī)治療：“ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的 NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 級患者，加用?阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛”,,2024/3/21,79,利尿劑 有液體潴留的全部心衰患者 ACE抑制劑 全部心衰患者，除非有禁忌癥 ?受體阻滯劑 無液體潴留、病情穩(wěn)定

54、的全部心衰患者， 除非有禁忌癥 地高辛 為緩解癥狀時加用,,2024/3/21,80,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI）,自上世紀80年代以來，ACEI主要用于高血壓的治療，近20年來發(fā)現(xiàn)ACEI除具有擴張血管作用外，還可緩解心力衰竭癥狀，改善預(yù)后，降低心力衰竭的死亡率，并可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及抑制心肌纖維化。 常用藥物有：卡托普利、依那普利等。,2024/3/21,81,迄今為止39個應(yīng)用

55、ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。結(jié)果：都能改善臨床情況。 對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險性下降24%(95%可信限13~33%)亞組分析進一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者。,39個試

56、驗結(jié)果總結(jié),2024/3/21,82,ACE抑制劑 所有心衰患者(包括NYHA I級無癥狀患者)均應(yīng)給予ACEI治療，除非有禁忌癥或不能耐受。 ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。 根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。,,2024/3/21,83,作用特點及機制：1.降壓及治療心衰作用 通過抑制血液循環(huán)及局部組織中的A

57、ngⅡ的形成，降低血漿及組織（心臟、血管和血管內(nèi)皮等）中的AngⅡ含量，從而減少醛固酮的釋放，減輕水鈉潴留，增加心輸出量。2.改善血流動力學(xué)的作用 通過擴張動靜脈，主要是動脈擴張明顯，降低心臟前后負荷，改善心功能；并能擴張冠脈，增加冠脈流量，保護缺血心肌，明顯改善心臟舒張功能。,2024/3/21,84,3.抑制AngⅡ所致的心力衰竭的心肌肥厚和心室重構(gòu)、通過抑制心血管系統(tǒng)原癌基因c-fos、c-jun、c

58、-myc的異常表達，明顯改善心功能，降低死亡率。4.保護血管內(nèi)皮和抗動脈粥樣硬化作用,2024/3/21,85,?受體阻斷藥,上世紀70年代中期，已有人對急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者，慎重使用美托洛爾，發(fā)現(xiàn)可使患者心率減慢、肺瘀血癥狀減輕，呼吸困難得以改善。 適用于 1.病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 2.無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的 NYHA IV 級心衰患者 3.近期心肌梗死的患者,?受

59、體阻斷藥開始治療指征,臨床癥狀穩(wěn)定有基本的藥物治療沒有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓>90mmHg沒有血流動力學(xué)意義的心律失常，心動過緩,2024/3/21,87,? 受體阻滯劑的作用時間,0,,,,,,,,,,臨床有益,臨床惡化,1–2,3–4,5–6,7–8,9–10,11–12,月,,開始治療指征,臨床癥狀穩(wěn)定有基本的藥物治療沒有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓>90mmHg沒有血流動力學(xué)意義的心律失常，

60、心動過緩,β受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測（1）,低血壓： 特別是有a受體阻滯作用的阻滯劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48小時內(nèi)發(fā)生處理要點:將ACEI或擴血管劑減量將ACEI或擴血管劑與β受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用一般不將利尿劑減量,體液潴留和心力衰竭惡化: 常在起始治療3～5天體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化處理要點： 應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，應(yīng)加大利尿劑用量

61、,β受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測（2）,心動過緩和房室阻滯： 與β受體阻滯劑大小成正比，如心率小于55次/分，或出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯處理要點： 應(yīng)將β受體阻滯劑劑量或停用,β受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測（3）,2024/3/21,92,一、作用機制：1.上調(diào)?受體數(shù)目：通過對心肌?受體的作用，使?受體免受兒茶酚胺的興奮，增加?受體密度與敏感性；同時還可拮抗心外交感神經(jīng)對血管的興奮作用，恢復(fù)心血管的活性。,2024/3/2

62、1,93,2.心肌?受體阻斷：可減慢心率，降低心肌作功的氧耗量，延長心臟舒張期增加冠脈灌流量，從而改善心臟舒縮功能。3 .抑制RAAS活性：腎臟?受體阻斷，腎素釋放減少，從而降低血管緊張素水平、減少醛固酮的分泌，使衰竭心臟的前后負荷降低。,2024/3/21,94,4.抑制心傳導(dǎo)組織的節(jié)律，防止心力衰竭時的心律失常發(fā)生，減少心臟猝死的死亡率。5.通過 ?受體阻斷，有利于抑制心力衰竭中過高的兒茶酚胺對?受體的持續(xù)興奮，從而有效抑制

63、心肌細胞凋亡和心肌重構(gòu)。,2024/3/21,95,二、應(yīng)用與臨床評價： 1.適應(yīng)癥：宜從小劑量逐步遞增開始應(yīng)用。 ⑴擴張型心肌病伴心力衰竭； ⑵冠心病心絞痛伴心力衰竭； ⑶風(fēng)心病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進者。 2.禁忌癥： ⑴嚴重心力衰竭； ⑵重度竇性心動過緩者及有病竇綜合癥者； ⑶高度房室傳導(dǎo)阻滯者。,2024/3/21,96,交感神經(jīng)興奮,b1 受體,b2 受體,a1 受體

64、,心臟毒性,,,,,,,,,,,,,,,,美托洛爾,普萘洛爾,卡維地洛,不同β-阻滯劑的作用機制,2024/3/21,97,? 受體阻滯劑,¯ 心輸出量,¯ 腎血流,鈉水潴留,心衰加重,,,,,單純β-阻滯的不利之處,2024/3/21,98,? 受體阻滯,¯ 心輸出量,¯ 腎血流量,鈉水潴留,心衰加重,,,,,,? 受體阻滯,,,? 受體阻滯,,,具有α-阻滯作用的β-阻滯劑的優(yōu)

65、點,2024/3/21,99,比第二代?受體阻滯的保護作用更全面、更完善——卡維地洛能全面阻滯?1、 ?1 、?2三種受體，降低心臟腎上腺素能活性，保護心肌，而美托洛爾僅能阻滯?1受體——卡維地洛具有血管擴張活性，不會產(chǎn)生心肌過度抑制，還可代償心肌功能——卡維地洛獨具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重構(gòu)作用,卡維地洛（金絡(luò)）,2024/3/21,100,β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況,Waagstein于1975年第一次報告在7例

66、病人中普萘洛爾靜注改善心衰的癥狀I(lǐng)kram于1981年第一次進行了雙盲交叉試驗,觀察擴張性心肌病中β-阻滯劑治療的經(jīng)驗 80年代初，在B-HAT試驗中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率,2024/3/21,101,β- 受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況BHAT試驗（一）,目的：急性心肌梗塞后常規(guī)服用普奈洛爾 是否可明顯降低死亡率方法：3837例心肌梗塞后5-21天隨機分為 普萘洛爾

67、組和安慰劑組 隨訪27個月 普萘洛爾劑量：180-240mg/日,2024/3/21,102,β -受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 BHAT試驗（二）,,,,2024/3/21,103,β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況,Waagstein于1993年第一次報告隨機雙盲安慰劑對照多中心試驗——美托洛爾擴張性心肌病試驗（MDC）。證實美托洛爾可被很好耐受，用藥組生活質(zhì)量改善，左室射血分數(shù)增加但未能減少死亡率。,2024/

68、3/21,104,β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況,先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進行過臨床試驗 對死亡率的影響不一 大多數(shù)試驗證實β-阻滯劑可減少心衰病人猝死,2024/3/21,105,心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑多中心臨床試驗中死亡率結(jié)果,,,,2024/3/21,106,β-受體阻滯劑多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率,,,,2024/3/21,107,在擴張性心肌病中短期