關(guān)于心血管疾病的若干問題

1、關(guān)于心血管疾病的若干問題湖北省十堰市人民醫(yī)院心內(nèi)科 張宏考,一、關(guān)于代謝綜合征,1988年：Ｒeavan提出:X-綜合征 WHO:代謝綜合征,MS的診斷標準有多種：1、1999年WHO2、2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療組Ⅲ（ATPⅢ）3、2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會,2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）全球適用的診斷標準,①中心性肥胖，據(jù)腰圍判斷，中國人男性≥90cm，女性≥80c

2、m；②下列4個指標中具備2個：a.血TG超過1.7mmol/L或已接受相應(yīng)治療，b.血HDL男性低于0.9mmol/ L，女性低于1.1mmol/L或已接受相應(yīng)治療，c.血壓等于或超過130/85mmHg或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷為高血壓，d.空腹血糖等于或超過5.6mmol/L或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷為2型糖尿病。 IDF的診斷標準確認肥胖是MS的首要臨床表現(xiàn)。,流行病學(xué)研究顯示MS在人群中的患病率相當高，因而被認為MS在

3、爆發(fā)流行。上海20-74歲人群據(jù)ATPⅢ標準患病率10.95%，據(jù)WHO標準患病率17.14%。,MS發(fā)病有遺傳和環(huán)境的因素,與多種基因變異有關(guān)。 胰島素抵抗（insulin resistance, IR）被認為是MS的主要病因和中心環(huán)節(jié)，MS的各成分都可認為是對胰島素的碳水化合物和脂質(zhì)代謝作用產(chǎn)生抵抗所致。 MS的主要成分肥胖，可促進IR以及2型糖尿病和高血壓的發(fā)生。,新近發(fā)現(xiàn)胰島素是抗炎的激素，IR促使炎癥的

4、發(fā)生，MS時血中C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、白介素-6等增高 . 胰島素還有抗細胞凋亡的作用 。,MS的各成分單獨存在時都是動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）和冠心病的危險因素，它們同時存在、互相協(xié)同，其致病性將成幾何數(shù)增加。,防治MS應(yīng)針對其病因和發(fā)病機制。但改變遺傳基因目前并不現(xiàn)實，避免環(huán)境因素的影響則是可行的預(yù)防措施。對胰島素抵抗可用胰島素增敏藥。,MS的防治,二、冠狀動脈疾病的病理生理進展

5、,我們非常熟悉冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn), 但 近10年我們對其病理生理的認識已發(fā)生根本性改變 。,以前認為動脈粥樣化形成是一種膽固醇蓄積性疾病，如今認為動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用的結(jié)果。炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段起著重要的作用。動脈重構(gòu)是動脈粥樣硬化的重要組成部分。,動脈粥硬化的自然史中，大部分是病變向外生長，而不是向內(nèi)生長。狹窄僅是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”。病變進展到造成狹窄之時，內(nèi)膜的粥樣硬化常已非常廣泛，呈彌漫性

6、分布。對動脈重構(gòu)的認識已超越血管影像所見的管腔狹窄。,以往治療冠心病主要關(guān)注限制血流的管腔狹窄。治療的目的在于降低心肌耗氧量和/或增加心肌血流量。包括PCI和CABG在內(nèi)的血運重建技術(shù)。,近期的研究結(jié)果使我們認識到，處理動脈粥樣硬化病人的原則是將最佳血運重建方式與長期的危險降低（改變生活方式與藥物治療）相結(jié)合。大量的一級、二級預(yù)防臨床試驗表明，積極地糾正危險因素，可降低死亡率、MI、腦卒中和其它心血管事件（包括血運重建的需要）。,“易損

7、斑塊”概念的提出使我們已經(jīng)認識到引起血栓并發(fā)癥的高危斑塊的病理特征：纖維帽薄，大的脂質(zhì)中心內(nèi)有大量的炎癥細胞。,如果我們能更好地減弱斑塊的致血栓性，就能夠更迅速地控制疾病過程，防止早期復(fù)發(fā)。ACS后早期開始他汀治療可降低膽固醇水平和直接抗炎而改變預(yù)后。因此，ACS的治療應(yīng)包含兩個相互重疊的過程：處理罪犯病變和迅速“穩(wěn)定”一些可能造成復(fù)發(fā)事件的其他斑塊。,除了ST段改變、肌鈣蛋白升高等與冠脈內(nèi)血栓形成有關(guān)的經(jīng)典危險標志外，新近出現(xiàn)的識別A

8、CS危險的指標與引起動脈粥樣硬化活動程度和代謝因素等的關(guān)系比罪犯病變的血栓活動程度更為密切，如糖尿病和腎功能不全。,三、心衰治療新手段：重組B型利鈉肽,心衰治療的幾個階段：ACEI、β-RB、醛固酮受體拮抗劑,近年開發(fā)的重組人B型利鈉肽因其既能改善心衰患者的血流動力學(xué)紊亂、利鈉排尿，又能多環(huán)節(jié)地抑制神經(jīng)體液的過度激活，抗心室重塑，克服了臨床廣泛應(yīng)用的強心劑、利尿藥和血管擴張藥無法抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素的缺點，被視為心衰治療中的重大進展。

9、,RhBNP是采用基因重組方法，利用大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的無菌凍干制劑。,研究顯示，rhBNP改善PCWP優(yōu)于硝酸甘油，同時rhBNP療效至少持續(xù)24小時，而硝酸甘油療效只有2小時；給藥3小時后患者自評呼吸困難改善，似乎優(yōu)于硝酸甘油。 rhBNP可有效治療終末期心力衰竭患者，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺，用藥后患者心率無顯著變化，室性心動過速、室性早搏二聯(lián)律、室性早搏三聯(lián)律等心律失常的發(fā)生率顯著低于多巴酚丁胺。,但rhBNP能否成為慢性心力衰

10、竭的治療藥物，尚需要臨床試驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 肽類藥物目前尚無法口服。,四、心血管患者的新希望：干細胞治療,近20年來，分子生物學(xué)取得了飛速發(fā)展，特別是心血管分子生物學(xué)的快速發(fā)展使心血管疾病防治領(lǐng)域產(chǎn)生了重大的變革。心臟干細胞移植治療已經(jīng)成為當代心血管醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域最振奮人心和探討最熱烈的主題，對疾病的個體化用藥和有效治療推動著這個領(lǐng)域的快速發(fā)展，但關(guān)于胚胎干細胞的倫理道德的爭論仍困擾著這個領(lǐng)域，同時，干細胞治療的具體措施還有許多問題尚

11、待解決。,以往干細胞對心臟修復(fù)的研究顯示了間充質(zhì)干細胞的益處，但是它主要促進新生血管生成。干細胞對心臟的真正益處可能在于它能夠促使心肌細胞生成，為了達到這個目的，需要尋找具有較高心臟活動頻率和相似基因和蛋白表型的細胞來源 。,目前干細胞移植的種類主要有胚胎干細胞，骨髓間充質(zhì)細胞，心臟干細胞、內(nèi)皮祖細胞及內(nèi)皮祖細胞的特殊類型CD133+細胞，2006年3月ACC的兩個研究顯示：人月經(jīng)血衍生的子宮內(nèi)膜細胞和臍帶血來源的間充質(zhì)細胞具有廣闊前景

12、。,五、高血壓的新定義及其臨床新意義,在我國，高血壓呈現(xiàn)出“三高三低”的特點，即患病率（18.8%）、致殘率和病死率高，而知曉率(30.2%)、治療率(24.7%)和控制率(6.1%)低。,各種指南對血壓的分類和處理均有了詳細的闡述，但是對高血壓的定義仍然有著明顯的局限性，主要是對高血壓的潛在危險估計不足。隨著對高血壓發(fā)病機制的新認識和心血管流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的進展，越來越多的事實提醒我們，需要重新定義高血壓，以利于能更好地認識和治療

13、高血壓。,目前高血壓定義的局限性,高血壓不僅是血流動力學(xué)異常疾病，更是代謝紊亂疾病。超過80%的高血壓病人合并有一種或幾種危險因素。這些因素相互關(guān)聯(lián)，互相疊加作用，加速了并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。,危險因素主要包括糖尿病、腹型（內(nèi)臟）肥胖和致動脈粥樣硬化性血脂紊亂，即所謂的MS。另外還有男性、年齡、家族史、左室肥厚、高尿酸血癥、微白蛋白尿以及心率增快等。,高血壓患者在年輕時血壓還未升高時就已出現(xiàn)了隱匿性心血管損害。高血壓病血管改變的一系列特性，

14、尤其是循環(huán)特點的改變導(dǎo)致了血流動力學(xué)異常以及器質(zhì)性改變。其實，高血壓是一個終生存在的進行性發(fā)展的病理生理過程，最終影響整個循環(huán)系統(tǒng)。,但近年來，研究者們越來越認識到高血壓是一種與遺傳、環(huán)境、代謝密切相關(guān)的復(fù)雜疾病，是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要危險因素。對于高血壓的診斷更應(yīng)強調(diào)是否發(fā)現(xiàn)了血管病變而不是單純的血壓升高。,簡單將高血壓定義為一個血壓的問題是無法說明其對預(yù)后的影響和解釋機制的多樣性。因此，在診斷高血壓時不應(yīng)單純著眼于血壓水平，而應(yīng)將

15、血管、心臟、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，以及導(dǎo)致這些改變的因素一起全盤考慮，才能制定準確而適用的高血壓新定義。,高血壓新定義,2005年美國高血壓學(xué)會（ASH）提出了高血壓新定義，認為高血壓是一個有許多病因引起的不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。,新定義明確指出，不能僅靠血壓讀數(shù)診斷高血壓，只有將血壓讀數(shù)與危險因素、疾病早期標記物和靶器官損傷有機地結(jié)合在一起，才能更準確地表述高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官

16、的病理異常。,新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到了包括總的心血管危險因素，將血壓看作病人心血管病總危險的一部分。這種概念的更新來源于對心血管疾病危險評估的逐漸實施以及人們對循證醫(yī)學(xué)的廣泛理解。,對高壓診斷方法方面，臨床長期以來以診室血壓作為診斷血壓水平的標準，但單純的診室血壓測量不能識別出那些“隱性”高血壓患者，而“隱性”高血壓的預(yù)后則更嚴重。動態(tài)血壓可彌補診室血壓診斷的不足。,高血壓患者治療達標是關(guān)鍵，一種降壓藥物僅僅只能使30%—

17、60%的患者高血壓治療達標，增加藥物的劑量可能出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)，這樣反而使患者的依從性降低。明確聯(lián)合治療是高血壓今后的治療趨勢，而優(yōu)化聯(lián)合治療方案是今后的研究方向。,六、VHP：深入認識心血管事件鏈,VHP就是將血管疾?。╲ascular disease）、高血壓（hypertension）和預(yù)防（prevention）三者作為一個整體來對待，其涉及的范圍很廣，涵蓋了血管生理學(xué)、遺傳學(xué)、病理生理學(xué)及多學(xué)科交叉的內(nèi)容。此處的“血管”不

18、是僅指某局部血管，而是泛指全身各部位的血管，將全身血管床作為整體進行研究。這三者之間有密切關(guān)系，其共同切入點就是“內(nèi)皮功能異?！?。,內(nèi)皮功能異常是中老年心血管疾病的病理基礎(chǔ)，是各危險因素的共同后果。,VHP的提出使人們認識到，心血管疾病的共同點是從危險因素發(fā)展到皮功能紊亂，再到心血管臨床事件直至心衰，從而形成一條完整的心血管事件鏈。打斷心血管事件鏈上的任何一環(huán)，都可有效預(yù)防或阻斷心血管事件的發(fā)生和發(fā)展。,七、如何選擇冠心病治療策略？,

19、冠心病治療目前主要有經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）及藥物治療。,藥物治療適合于無癥狀或無大面積心肌缺血證據(jù)者以及二級分支病變、病變狹窄程度＜50%者等。,PCI治療適于有中等范圍以上心肌缺血或有存活心肌證據(jù)者，伴有前降支病變的單、雙支病變，能達到完全血管重建者，三支血管受累但病變均較局限者，急性冠脈綜合征尤其急性心?；颊?。,CABG治療適于LVEF＜40%的多支病變、PCI不能進行完全血管重建者，多支彌漫性病變尤

20、其伴有糖尿病者，左主干病變或前降支開口伴多支病變者等。,八、防治高同型半胱氨酸血癥的新思路及新問題,同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）是體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產(chǎn)物，是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物，Hcy缺乏將導(dǎo)致能量代謝障礙及激素生成障礙等代謝性疾病發(fā)生。,在正常機體內(nèi)，Hcy的生成和清除保持著嚴格的動態(tài)平衡。任何原因的蛋氨酸/Hcy/半胱氨酸代謝障礙，例如代謝酶缺陷和維生素B6、B12及葉酸等缺乏均可造成H

21、cy在體內(nèi)蓄積，造成高Hcy血癥。,既往大量流行病學(xué)和臨床及實驗研究都證實了高Hcy血癥是心血管疾病的獨立危險因子。Hcy是多功能損傷因子。,目前臨床上防治高Hcy血癥的主要措施及存在的問題,Hcy生物學(xué)效應(yīng)的機制尚未完全闡明，目前通過干預(yù)Hcy代謝以降低血Hcy水平為主要措施。維生素B6、維生素B12、葉酸、是高Hcy血癥目前認為最為常用的治療措施，但臨床大規(guī)模試驗的結(jié)果尚不一致。還存在一些問題。,利用機體內(nèi)源性Hcy生物效應(yīng)拮抗劑作

22、為防治高Hcy血癥的新思路。,利用機體內(nèi)源性Hcy生物效應(yīng)拮抗劑的前景和存在的問題。,2005年歐洲心臟病學(xué)會公布的NORVIT研究對近7天內(nèi)有AMI的3749例患者在接受標準治療基礎(chǔ)上分別加用葉酸（0.8mg/d）、維生素B6（40mg/d）、葉酸+維生素B6和安慰劑。,3.5年后，葉酸組、維生素B6組和安慰劑組主要終點（致死/非致死性MI和致死/非致死性腦卒中）無顯著差異，而聯(lián)用組MI和腦卒中增加20%。,主要研究者Bonaa指出，

23、大量維生素B6不宜用于心臟病二級預(yù)防，而葉酸和維生素B6聯(lián)用實際上可能增加心血管病危險。盡管同型半胱氨酸下降30%，但對心血管危險毫無作用，看來同型半胱氨酸假說缺乏證據(jù)。該研究還顯示，服用葉酸者新發(fā)腫瘤增加40%，值得進一步研究。,九、心電生理研究的進展,離子通道疾病的研究取得了突破性進展。 從醫(yī)學(xué)水平、亞細胞水平初步解釋了Brugada綜合征，長Q-T綜合征及短Q-T綜合征的病理基礎(chǔ)，并指導(dǎo)臨床。,房顫的射頻消融從基礎(chǔ)到臨

24、床應(yīng)用研究取得了突破性的進展。 目前房顫的治療方法大概有四種：一是藥物治療；二是起搏治療；三是外科治療；四是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療。 兩個基本肯定，兩個基本否定。,2005年以前，七年間我國的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫近1870多例，這幾年一直是一個摸索的過程，總的成功率是73.7%。2005年全年全國的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的數(shù)量超過前七年的總和，而成功率又大大提高 。 但手術(shù)的適應(yīng)癥選擇很重要，并發(fā)癥有時是很難處理的。,房顫

25、消融術(shù)式還存在多樣性，各中心消融術(shù)式不統(tǒng)一，也缺乏評價消融終點、手術(shù)成功標準的統(tǒng)一性，且無論哪種術(shù)式，都缺乏遠期隨訪的證據(jù)。房顫消融術(shù)式的多樣性，也反應(yīng)了房顫確切機制還不太清楚，或者說其機制本身就存在著多樣性，不同階段發(fā)生機制本身就不同。,因此，現(xiàn)階段尚無法斷言何種術(shù)式更為優(yōu)選，將來房顫消融的發(fā)展趨勢可能應(yīng)該在房顫機制的研究基礎(chǔ)上做到多種術(shù)式的合理結(jié)合。,短QT綜合征：5年新進展 2000年，Gussak等首次

26、提出短QT綜合征（short QT syndrome, SQTs）的新診斷名稱。至今，已先后發(fā)現(xiàn)了SQTs的3個致病基因：KCNH2，KCNQ1，KCNJ2，按其發(fā)現(xiàn)的先后次序，分別將SQTS命名為SQT1，SQT2及SQT3。,最常見的臨床表現(xiàn)是：心電圖短QT間期、陣發(fā)性房顫和/或室性心動過速，暈厥及心源性猝死的家族史。但由于病例數(shù)有限，目前，仍然不能肯定SQTs的平均年齡和男女發(fā)病率是否存在差異。,目前尚無一個公認的SQTs診斷標準

27、，但基于Rautaharju等提出的公式：QTp(ms)=656(1+心率/100)，Gusssak等從臨床診斷出發(fā)，建議QT間期＜320ms，即小于平均預(yù)測值（QTp）的80%作為QT間期異?？s短的標準。另外，診斷SQTs不能只憑ECG上的短QT間期，還需結(jié)合快速心律失常這一指標。但是，SQTs心律失常的機制還不清楚，可能是QT間期縮短致心房和心室肌肉復(fù)極的離散度增加而易于形成折返，而折返是心律失常產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)。,迄今為止，公認的S

28、QTs最有效的治療手段是埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。對不適于ICD治療的患者，特別是兒童及新生兒，以及發(fā)展中國家患者因為經(jīng)費問題不能使用ICD的病人，抗心律失常藥物治療具有重要價值。SQTs合并心房纖顫的患者也常用藥物治療。抗心律失常藥物治療也可以作為ICD的輔助治療措施。,十、冠脈介入治療的現(xiàn)狀,ACC/AHA/SCAI2005經(jīng)皮冠脈介入指南 新指南確定了以下6項關(guān)鍵性技術(shù)領(lǐng)域：,（1）藥物涂層支架是其中之一，指南也把

29、糖尿病患者確定為特別能從支架植入術(shù)中獲益的人群。（2）確定操作者能力是決定PCI結(jié)果的關(guān)鍵所在。每年操作者進行75次操作，其中包括每年11次急診PCI，這些數(shù)字是作為判斷操作熟練程度的關(guān)鍵閾值。（3）指南建議只能在具有心臟外科手術(shù)設(shè)備的醫(yī)院進行擇期PCI。,（4）指南確定對左主冠狀動脈實施PCI有特別的意義。（5）推薦對支架植入進行遠端保護，因這樣可顯著提高支架植入操作的安全性。（6）建議對PCI后患者進行治療，其中包括應(yīng)用血小

30、板抑制劑至少1年，并使LDL膽固醇水平達到低于70mg/dl的目標。,ESC經(jīng)皮冠脈介入治療指南2005指南的建議要點如下：,（1）對于所有有客觀大面積缺血的冠狀動脈疾病患者，除不能通過的慢性完全性閉塞病變以外，被認為是幾乎所有病變亞組重要的最初血管重建方式。（2）支架和新輔助治療藥物明顯改善了PCI的預(yù)后。選擇PCI還是CABG外科手術(shù)應(yīng)根據(jù)心臟病學(xué)或外科技術(shù)的進步、當?shù)丶夹g(shù)專長和病人的選擇。,（3）未得到其他證據(jù)證實前，P

31、CI應(yīng)保守的用于糖尿病多支病變和無保護左主干病變，藥物洗脫支架的應(yīng)用最終可能會改變這種情況。（4）對NSTE-ACS患者，首先應(yīng)根據(jù)他們發(fā)生急性血栓并發(fā)癥的危險進行分層。只有高?；颊卟拍軓脑缙谘茉煊靶g(shù)（＜48小時）、PCI或CABG中獲益。（5）對所有PCI都推薦常規(guī)置入支架。,（6）對STEMI患者，如果其就診的醫(yī)院有PCI設(shè)備和經(jīng)驗豐富的團隊，胸痛發(fā)作12小時內(nèi)應(yīng)選擇PCI。（7）有溶栓禁忌證的病人或溶栓藥物使用45-60分

32、鐘后沒有起效的病人應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)院進行PCI，因為這可能是確保冠狀動脈迅速開通的唯一選擇。（8）在心源性休克中，急診PCI完全再血管化可能挽救病人生命，應(yīng)考慮早期進行。,（9）隨機臨床試驗顯示，將病人轉(zhuǎn)到心臟中心進行直接PCI的臨床轉(zhuǎn)歸好于溶栓。（10）胸痛或其他癥狀發(fā)作后3—12h內(nèi)，根據(jù)其保護心肌的優(yōu)勢，直接PCI優(yōu)于溶栓。（11）與溶栓相比，直接PCI顯著減少腦卒中的發(fā)生?？傮w上，在胸痛發(fā)作最初3h內(nèi)為預(yù)防腦卒中推薦直接PCI優(yōu)

33、于溶栓；對于胸痛發(fā)作后3—12h內(nèi)就診的病人，為挽救心肌和預(yù)防腦卒中推薦直接PCI優(yōu)于溶栓。,（12）目前，沒有證據(jù)支持推薦易化PCI。（13）溶栓成功后，為改善病人轉(zhuǎn)歸，推薦24h內(nèi)常規(guī)進行CAG和PCI（如果可行的話）。即使病人沒有癥狀和沒有明確心肌缺血的情況下也可應(yīng)用。（14）如果24h內(nèi)不能到達PCI中心，溶栓成功的病人，出院前有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血，應(yīng)該轉(zhuǎn)院進行CAG和再血管化。,（15）聯(lián)合抗血小板治療（阿司匹林、ADP

34、抑制劑、GPⅡb/Ⅲa抑制劑）可有效輔助多種情形下的PCI，提高安全性，改善預(yù)后。DES置入術(shù)后或血管內(nèi)放射治療后應(yīng)延長雙重抗血小板（阿司匹林+ADP抑制劑）時間。（16）血管內(nèi)放射治療仍是處理支架內(nèi)再狹窄的有效方法。,（17）推薦兩種遠端保護裝置（GuardWire和FilterWireEX）用于輔助大隱靜脈橋血管的PCI（ⅠA類指證）。栓塞保護裝置用于其它高血栓負荷的PCI（如STEMI的直接PCI）尚有爭議（Ⅱb；C類指證）。,