中醫(yī)方劑學(xué)6溫里劑

1、第 6 章 溫里劑,一、含義 凡以溫里藥為主組成，具有溫里助陽(yáng)、散寒通脈作用，用以治療里寒證的方劑，統(tǒng)稱(chēng)溫里劑。本類(lèi)方劑是根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“寒者熱之”、“治寒以熱”的理論立法，屬于“八法”中的溫法。,二、適應(yīng)證 溫里劑適用于里寒證。里寒證是寒傷臟腑、經(jīng)絡(luò)而發(fā)生的病證。其成因不外寒邪直中和寒從中生兩個(gè)方面。寒主凝滯、收引，易傷陽(yáng)氣，因此無(wú)論外入之寒，或是內(nèi)生之寒，都會(huì)導(dǎo)致經(jīng)脈收引，氣血津液凝澀，

2、呈現(xiàn)出陽(yáng)失溫煦，氣血運(yùn)行不暢，津液輸布失調(diào)等多種病理變化，故里寒證常表現(xiàn)出但寒不熱，畏寒踡臥，口淡不渴，小便清冷，苔白脈沉的臨床特征。寒邪易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛易生內(nèi)寒，寒愈盛則陽(yáng)愈虛，而陽(yáng)愈虛則寒愈盛，二者常相因?yàn)椴?。里寒證以寒盛為主，不同程度涉及到陽(yáng)虛；若以陽(yáng)虛為主者，則屬陽(yáng)虛證，當(dāng)用補(bǔ)陽(yáng)之劑治療。,三、分類(lèi) 由于寒邪所傷臟腑經(jīng)絡(luò)不同，臨床主證各異，病情輕重緩急有別，所以里寒證又有中焦虛寒、陰盛陽(yáng)衰、寒凝經(jīng)脈的區(qū)別，故本章方劑相應(yīng)地

3、分為溫中祛寒、回陽(yáng)救逆、溫經(jīng)散寒三類(lèi)。,四、注意1使用溫里劑時(shí)，首應(yīng)明辨寒熱的真假，對(duì)于真熱假寒證不可誤投溫里劑，以免火上添油。2素體陰虛或失血的病人，不可過(guò)劑，以防劫陰動(dòng)血。3由于寒邪易傷陽(yáng)氣，故本類(lèi)方劑多與補(bǔ)氣藥物配伍，使陽(yáng)復(fù)寒散。4若陰寒太盛出現(xiàn)服熱藥入口即吐者，可熱藥涼服，或少佐寒涼之品，以防格拒不納。,第 節(jié) 溫中祛寒,1.適應(yīng)證：溫中祛寒劑，具有溫補(bǔ)脾胃陽(yáng)氣以祛除中焦寒邪的作用，適用于中焦虛寒證。癥見(jiàn)脘腹冷痛，四

4、肢不溫，嘔吐泄瀉，不思飲食，口淡不渴，舌淡苔白，脈沉遲等。 2.組方特點(diǎn)：常以溫中散寒藥如干姜、桂枝、吳茱萸等與益氣健脾藥如人參、白術(shù)、炙甘草等為主組成方劑。若中焦虛寒，腹痛里急者，常用桂枝湯重加飴糖組方，以溫中緩急止痛；若肝胃虛寒，嘔逆為主者，則以吳茱萸、生姜為主組方，以溫中降逆止嘔。代表方如理中丸、小建中湯、吳茱萸湯等。,,理中丸 《傷寒論》,,【組成】干姜 人參 白術(shù) 甘草炙，各三兩（各9g） 【方歌】理中散寒

5、又溫陽(yáng)， 人參白術(shù)草干姜， 主治脾胃虛寒證， 丸不及湯效果良。,【功用】溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。 【主治】1．脾胃虛寒證。脘腹綿綿作痛，喜溫喜按，嘔吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。2．陽(yáng)虛失血證。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡質(zhì)清稀。3. 脾胃虛寒所致的胸痹；或病后涎唾；或小兒慢驚等。,【方解】

6、,,【配伍特點(diǎn)】溫補(bǔ)并用而以溫為主。辛熱與甘溫相配，溫中祛寒力增，且有益氣健脾之功。 【辨證要點(diǎn)】本方為溫陽(yáng)健脾，治療中焦虛寒證的基礎(chǔ)方。臨床以脘腹綿綿作痛，嘔吐，便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉細(xì)為辯證要點(diǎn)。,【典型病案】 1．某女，3歲半，1999年11月6日就診。其母代訴：患兒腹瀉5天，在市某醫(yī)院經(jīng)中西藥物治療后無(wú)效，且日漸加重，經(jīng)人介紹來(lái)我院門(mén)診要求服中藥治療。診見(jiàn)腹瀉為水樣大便，日行5～6次，伴納差，倦怠

7、，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉無(wú)力。大便常規(guī)檢查：脂肪球（+++）。治以溫中健脾止瀉。,處方：黨參6g，焦白術(shù)6g，干姜3g，炙甘草3g，車(chē)前草7g，炒山楂10g，神曲6g。服藥2劑，大便次數(shù)明顯減少，食欲增加；3劑病告痊愈，復(fù)查大便常規(guī)正常。（王愛(ài)蓉．理中丸加味治療小兒泄瀉50例．湖南中醫(yī)雜志，2002，18（2）：49）,,小建中湯 《傷寒論》,【組成】桂枝三兩（9g），去皮 甘草二兩（6g），炙 大棗十二枚（6枚），擘

8、芍藥六兩（18g） 生姜切，三兩（9g） 膠飴一升（30g）【方歌】 小建中含桂枝湯， 倍用芍藥加飴糖， 溫中補(bǔ)虛益氣血， 和里緩急調(diào)陰陽(yáng)。,【功用】溫中補(bǔ)虛，和里緩急。 【主治】中焦虛寒，肝脾不和證。腹中攣痛，喜得溫按，神疲乏力，虛怯少氣；或心中悸動(dòng)，虛煩不寧，面色無(wú)華；或伴四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥，舌淡苔白

9、，脈細(xì)弦。,【方解】,【配伍特點(diǎn)】辛甘化陽(yáng)之中，又具酸甘化陰之用，辛散與酸收并用，溫而不燥，柔而不膩。溫中補(bǔ)虛之中體現(xiàn)和里緩急，化生陰陽(yáng)之中又可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，藥性緩和，用途廣泛?！颈孀C要點(diǎn)】本方既是溫中補(bǔ)虛，緩急止痛之劑；又為調(diào)和陰陽(yáng)，柔肝理脾的常用方劑。臨床以腹中攣急疼痛、喜溫喜按、舌淡、脈細(xì)弦為辨證要點(diǎn)。,【類(lèi)方比較】,,,吳茱萸湯《傷寒論》,【組成】 吳茱萸一升，洗（9g） 人參三兩（9g） 生姜六兩（18g），切 大棗十二枚（

10、4枚），擘.【方歌】吳茱萸湯參棗姜， 溫中補(bǔ)虛止嘔良， 肝胃虛寒上逆證， 服用此方胃氣降。,【功用】 溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔。 【主治】肝胃虛寒，濁陰上逆證。食后泛泛欲嘔，或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫，胸滿脘痛，巔頂頭痛，畏寒肢冷，甚則伴手足逆冷，大便泄瀉，煩躁不寧，舌淡苔白滑，脈沉弦或遲。,【方解】,【配伍特點(diǎn)】肝胃兼治，溫

11、補(bǔ)并行；主以溫中散寒，降逆止嘔，佐以益氣護(hù)陰?！颈孀C要點(diǎn)】本方為治療肝胃虛寒，濁陰上逆的常用方。臨床應(yīng)用以食后欲嘔、或巔頂疼痛、干嘔吐涎沫、畏寒肢冷、舌淡苔白滑、脈弦細(xì)而遲為辨證要點(diǎn)。,【典型病案】 任某，女，37歲，1982年7月6日初診?；颊呤鲎?982年元月即感頭痛、頭暈、乏力、納差、惡心、嘔吐，經(jīng)中西醫(yī)屢治無(wú)效，爾后病情逐漸加重，至4、5月間已臥床不起，7月6日由人攙扶來(lái)診。診時(shí)頭痛、頭暈，耳鳴眼花，項(xiàng)強(qiáng)惡心，嘔吐清水，納

12、差，心下痞塞，吐白色粘液，口干不欲飲，喜食涼物，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡紫有裂紋，齒痕明顯，脈數(shù)。,患者喜食涼物，口干嘔吐，舌苔薄黃，脈數(shù)，酷似胃熱沖逆之候，但細(xì)審其舌，雖苔黃舌體有裂紋，但舌質(zhì)卻淡紫，中焦虛寒之象畢露，故舍胃熱上逆之假象，認(rèn)準(zhǔn)胃中虛寒之真形，毅然投吳茱萸湯：吳茱萸4.5g，黨參10g，生姜9g，大棗3枚。服藥4劑，諸癥大減。為求速效，7月10日二診時(shí)將方中吳茱萸改為10g，生姜改為20g，藥后病人感煩躁、失眠、多夢(mèng)，又于方中加

13、黃連6g，肉桂5g，患者頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥反而加劇。于是重審辨證，再投初診之方，服5劑而諸癥悉除。（劉渡舟等．當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方．第1版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1993．604）,第 節(jié) 回陽(yáng)救逆,1.適應(yīng)證：適用于陰盛陽(yáng)衰，甚或陰盛格陽(yáng)、戴陽(yáng)的急危重證。病涉心、脾、腎三臟，以少陰心腎為主而尤責(zé)于腎陽(yáng)衰微。癥見(jiàn)四肢厥逆 ，精神萎靡，惡寒踡臥，嘔吐腹痛，下利清谷，甚或冷汗淋漓，脈微欲絕。 2.組方特點(diǎn)：常用辛熱助陽(yáng)的藥物如附子、干

14、姜、肉桂等為主組方，并配伍人參、炙甘草以益氣固脫。若陰寒極盛，服熱藥拒藥不納時(shí)，又可反佐苦寒咸潤(rùn)的藥物如童便、豬膽汁等以防格拒。代表方如四逆湯、參附湯。,,四逆湯 《傷寒論》,【組成】甘草二兩（6g），炙干姜一兩半（6g） 附子一枚（15g），生用，去皮，破八片 【方歌】 四逆湯用草附姜， 回陽(yáng)救逆基礎(chǔ)方， 心腎陽(yáng)衰寒厥證，

15、大辛大熱救亡陽(yáng)。,【功用】回陽(yáng)救逆。 【主治】心腎陽(yáng)衰寒厥證。四肢厥逆，惡寒踡臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)。,【方解】,【配伍特點(diǎn)】一是大辛大熱的姜附組合，回元陽(yáng)與溫中陽(yáng)并行，先后天并治，脾腎兼顧；二是辛散溫燥的姜附與益氣甘緩的甘草同用，峻中有緩，散中有收，溫中有補(bǔ)?！颈孀C要點(diǎn)】本方為回陽(yáng)救逆的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色蒼白，脈微細(xì)為辨證要點(diǎn)。,,回陽(yáng)救急湯 《傷寒六書(shū)》,【組成】熟

16、附子（9g） 干姜（6g） 人參（6g） 甘草炙（6g） 白術(shù)炒（9g ） 肉桂（3g） 陳皮（6g） 五味子（3g） 茯苓（9g） 半夏制（9g）【方歌】 回陽(yáng)救急六君會(huì)， 桂附二姜與五味， 臨服加入麝三厘， 陰寒厥逆一風(fēng)吹。,【功用】回陽(yáng)固脫，益氣生脈。 【主治】寒邪直中三陰，真陽(yáng)衰微證。四肢厥冷，神疲欲寐，惡寒

17、踡臥，吐瀉腹痛，口不渴，甚則身寒戰(zhàn)栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脈沉微，甚或無(wú)脈。,【方解】,【配伍特點(diǎn)】溫腎壯陽(yáng)與健脾益氣同施，脾腎并補(bǔ)，相輔相成；芳香辛散與味酸收斂并用，散中有補(bǔ)，發(fā)中有收。【辨證要點(diǎn)】本方是治療寒邪直中三陰 , 真陽(yáng)衰微證的常用方。臨床應(yīng)用以四肢厥冷、神衰欲寐、下利腹痛、脈微或無(wú)脈為辨證要點(diǎn)。,第 節(jié) 溫經(jīng)散寒,1.適應(yīng)證：溫經(jīng)散寒劑，具有溫散陰寒、通利血脈的作用，適用于寒凝經(jīng)脈及陰疽證。前者癥見(jiàn)手

18、足厥寒，或痛經(jīng)、肢體痹痛、凍瘡、血痹等；后者見(jiàn)脫疽、流注、痰核、鶴膝風(fēng)等。 2.組方特點(diǎn)：對(duì)寒凝經(jīng)脈證常以溫經(jīng)散寒藥如桂枝、細(xì)辛與養(yǎng)血活血藥如當(dāng)歸、白芍等配伍組成方劑；而對(duì)陰疽證則以溫補(bǔ)營(yíng)血、溫腎填精藥如熟地黃；鹿角膠等與溫通血脈、祛散寒凝之肉桂、炮姜等為主組方。代表方如當(dāng)歸四逆湯、陽(yáng)和湯。,,當(dāng)歸四逆湯 《傷寒論》,【組成】當(dāng)歸三兩（12g） 桂枝三兩（9g），去皮 白芍三兩（9g） 細(xì)辛三兩（3g） 甘草二兩（6g）炙

19、通草二兩（6g）大棗二十五枚（8枚），擘。【方歌】當(dāng)歸四逆桂芍棗， 細(xì)辛通草與甘草， 溫經(jīng)散寒通血脈， 血虛寒厥服之笑。,【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。 【主治】血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。,【方解】,【配伍特點(diǎn)】溫通與補(bǔ)養(yǎng)并用，以溫為主，既祛經(jīng)脈之寒凝，又補(bǔ)已虛之營(yíng)血，溫而不

20、燥，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧。【辨證要點(diǎn)】本方是養(yǎng)血溫經(jīng)散寒的常用方。臨床應(yīng)用以手足厥寒、舌淡苔白、脈細(xì)欲絕為辨證要點(diǎn)。,【類(lèi)方鑒別】,【典型病案】 王某，女，38歲，農(nóng)民，以發(fā)作性雙手指蒼白、青紫、疼痛1年余為主訴于2002年1月6日來(lái)診，門(mén)診號(hào)0765?；颊?000年冬季無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上癥，遇寒冷則發(fā)作，取暖后漸緩解。每年冬季頻發(fā)，發(fā)作短則數(shù)分鐘，長(zhǎng)則近1小時(shí)，發(fā)作時(shí)手指冰涼、麻木，有疼痛感，活動(dòng)受限。在多家醫(yī)院檢查，排除結(jié)締組織

21、病、阻塞性動(dòng)脈疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。曾注射脈絡(luò)寧注射液、復(fù)方丹參注射液及口服中藥（不詳）治療，無(wú)明顯療效。查體：無(wú)陽(yáng)性體征，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。冷水浸泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。,中醫(yī)診斷：痹證（血虛寒痹）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性雷諾氏綜合征。給予基本方藥當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15g，桂枝9g，川芎9g，白芍9g，赤芍9g，細(xì)辛3g，木通9g，威靈仙15g，桑枝30g，防風(fēng)9g，炙甘草9g，大棗5個(gè)。3劑，水煎服，頭煎加水500ml，煎取200ml，二煎

22、加水400ml，煎取200ml。服完3劑，癥狀發(fā)作減輕，無(wú)不適反應(yīng)。繼服6劑，癥狀大減，發(fā)作次數(shù)明顯減少。再予6劑，癥狀偶有發(fā)作，無(wú)不良反應(yīng)。又服6劑，癥狀不再發(fā)作。繼服9劑至第二療程完畢，一直未再發(fā)作，復(fù)作冷水浸泡試驗(yàn)陰性。隨訪直今患者未再發(fā)作。（張國(guó)斌．當(dāng)歸四逆湯加減治療原發(fā)性雷諾氏綜合征31例．吉林中醫(yī)藥，2004，24（9）：23）,,陽(yáng)和湯 《外科證治全生集》,【組成】熟地黃一兩（30g） 麻黃五分（2g） 鹿角膠三錢(qián)（9

23、g） 白芥子二錢(qián)（6g），炒研 肉桂一錢(qián)（3g），去皮，研粉 生甘草一錢(qián)（3g） 炮姜炭五分（2g）【方歌】陽(yáng)和重用熟地黃， 鹿桂麻芥草炮姜， 溫陽(yáng)補(bǔ)血散寒凝， 陰證瘡瘍癰疽方。,【功用】溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯。 【主治】陰疽。如貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風(fēng)等，患處漫腫無(wú)頭，皮色不變，酸痛不熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)。,【方解