肺癌電子文檔病歷模板

1、第1頁(yè)醫(yī)院入院記錄主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院現(xiàn)病史：病史：患者07年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肺占位，在醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺癌，在醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行GP方案化療2程，08年3月在我科行厄羅替尼治療，09年3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破壞，在我科行唑來(lái)膦酸治療多次及中藥治療，此為再次唑來(lái)膦酸治療入住我科，病程中患者一般情況尚可，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)咳血，納可，眠佳，二便正常，近期無(wú)明顯消瘦史。既往史：既往史：否認(rèn)藥食物過敏史，既往

2、有高血壓病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，無(wú)心臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史個(gè)人史：個(gè)人史：否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)冶游史月經(jīng)、婚育史：、婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健家族史：家族史：否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查T：℃P：次分R：次分BPBP：mmHgmmHg一般情況：一般情況：神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對(duì)答切題皮膚黏膜：皮膚黏膜：全身皮膚、粘膜無(wú)明顯黃染淺表淋巴淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大頭部及器官

3、：部及器官：頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳、鼻、口無(wú)異常頸部：部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大胸部：胸部：胸廓對(duì)稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清，聽診呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，心前區(qū)未見明顯隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界向左下擴(kuò)大，心率次分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音腹部：腹部：腹軟，平坦，腹壁靜脈未見明顯怒張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，腸鳴音不亢。脊柱和四肢：脊柱和

4、四肢：脊柱無(wú)畸形，各椎體無(wú)壓痛及反跳痛，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫姓名性別男年齡78科室病區(qū)床號(hào)17住院號(hào)280638民族漢婚否已職業(yè)退休住址發(fā)病節(jié)氣驚蟄出生地入院日期10.3.16記錄日期10.3.16病史陳述者本人姓名：性別：年齡：歲住院號(hào)：第頁(yè)3患者李偉，系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院?；颊?7年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肺占位，在醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺癌，在腦科醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行GP方案化療2程，08年3月在我科行厄羅替尼治療，09年

5、3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破壞，在我科行唑來(lái)膦酸治療多次及中藥治療，此為再次唑來(lái)膦酸治療入住我科，病程中患者一般情況尚可，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)咳血，納可，眠佳，二便正常，近期無(wú)明顯消瘦史。否認(rèn)藥食物過敏史，既往有高血壓病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，無(wú)心臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳史。T：℃P：次分R：次分BPBP：mmHgmmHg神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚、粘膜無(wú)明顯

6、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳、鼻、口無(wú)異常，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清，聽診呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，心前區(qū)未見明顯隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界向左下擴(kuò)大，心率次分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音，腹軟，平坦，腹壁靜脈未見明顯怒張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，腸鳴音不亢，雙下肢不浮，NS()舌紅，

7、苔薄黃，脈滑，KPS：80分。輔助檢查檢查：暫缺中醫(yī)辨病辨中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：依據(jù)：據(jù)該患者望、聞、問、切四診資料可以辯患者病為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“肺癌”范疇，中醫(yī)病機(jī)上認(rèn)為患者由于正氣虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺，致肺氣不輸，宣降失司，津液不輸，聚而成痰，留于肺中，漸成積塊。中醫(yī)中醫(yī)鑒別診鑒別診斷：斷：應(yīng)于肺癆相鑒別，肺癆以干咳，消瘦，咯血為主，多伴低熱，盜汗，系癆蟲所致，具有傳染性，經(jīng)抗癆治療有效。西醫(yī)西醫(yī)診斷依據(jù)：斷依據(jù)：1、