合理使用氟喹諾酮專家——氟喹諾酮的合理應用

1、合理應用氟喹諾酮類有效應對當前挑戰(zhàn),,合理應用氟喹諾酮類面臨的挑戰(zhàn)：挑戰(zhàn)一：是否可廣譜覆蓋常見病原體挑戰(zhàn)二：對常見病原體的敏感率如何挑戰(zhàn)三：能否強效治療常見感染性疾病挑戰(zhàn)四：安全性是否更加可靠,氟喹諾酮類能否有效應對當前所面臨的挑戰(zhàn)？,挑戰(zhàn)一：是否可廣譜覆蓋常見病原體？,,,多種病原體可導致患者發(fā)生感染,G-菌、G+菌、支原體、衣原體、厭氧菌等均是導致患者發(fā)生感染的常見病原體近年來，混合性細菌感染在臨床中亦較常見,汪復主編

2、，實用抗感染治療學。2004年。,氟喹諾酮類能否廣譜覆蓋上述常見病原體,？,喹諾酮類藥物抗菌譜的變化,肖永紅主編。臨床抗生素學。2004年。,,化學結構的改變增加藥物的抗菌譜,氟喹諾酮通過抑制DNA復制過程中的DNA螺旋酶或拓撲異構酶IV，阻礙DNA合成而導致細菌死亡,氟喹諾酮類可廣譜覆蓋常見病原體,+：通過臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；空白：尚無資料。,桑

3、福德《熱病》第37版。,挑戰(zhàn)二：對常見病原體的敏感率如何？,,肺炎鏈球菌是CAP主要病原體之一,CAP是常見的社區(qū)感染，即使是在抗生素相當發(fā)達的今天病死率仍然很高在美國居第7位1肺炎鏈球菌是CAP主要病原體之一2據(jù)1966-1995年122篇英文文獻薈萃分析，CAP病原體中肺炎鏈球菌占65%近30年間北美l5篇研究顯示住院CAP中肺炎鏈球菌占20% ~60% 門診CAP痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9%~22% ICU的重癥CAP肺

4、炎鏈球菌仍占1/3左右“病原體未明”的CAP，仍以肺炎鏈球菌最為常見,1、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:27–72。2、何禮賢,陳雪華.中國實用內科雜志.2007;27(20):110-113。,社區(qū)獲得性感染,近年耐青霉素肺炎鏈球菌分離率高居不下,2005年-2006年我國各大城市及地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌分離率現(xiàn)狀,一項自2005年10月-2006年8

5、月對全國6個地區(qū)6家醫(yī)院確診為CAP患者分離506株病原體的監(jiān)測結果,張秀珍等。中國感染與化療雜志。2007;7(3):164-168.,*PISP：青霉素中敏肺炎鏈球菌；PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌,社區(qū)獲得性感染,肺炎鏈球菌耐藥率的增加帶來眾多嚴重影響,加重患者的臨床癥狀1,延長患者的住院時間2,一項前瞻性的研究結果顯示：PRSP加重臨床癥狀，臨床治療失敗率增加。,1、Yu Victor L et al. CID 2003:37 (

6、15 July) 230-237。 2、Ruhe J. et al. CID 2003; 36:1132–8. 3、,研究表明：不同的抗菌藥物治療6個月，PNSP明顯延長患者住院時間，增加患者負擔。,社區(qū)獲得性感染,大腸埃希菌是我國社區(qū)獲得性感染的主要病原體,,G-菌66.5%,G+菌,腸桿菌59.1%,非發(fā)酵陰性桿菌38.1%,嗜血桿菌2.8%,,對我國13家醫(yī)院從2000年7月1日至2001年6月30日年度內分離的2401

7、株病原體中的1596株革蘭陰性桿菌進行分析。,李家泰等。《我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測研究》中華醫(yī)學雜志。2003;83(12):1035-1045。,社區(qū)獲得性感染,大腸埃希菌耐藥率較高,大腸埃希菌主要耐藥問題集中在產ESBLs菌株1大腸埃希菌中產ESBLs菌株的分離率約為28.67%2社區(qū)感染的產酶大腸埃希菌耐藥率顯著高于非產酶菌2,1、肖永紅主編。臨床抗生素學。2004年版。2、唐朝貴等。中國感染控制雜志。

8、2007;6(4):255-258。,耐藥率(%),非產ESBLs大腸埃希菌,產ESBLs大腸埃希菌,P<0.05,,社區(qū)獲得性感染,肺炎鏈球菌、大腸埃希菌的耐藥率顯著增加，給患者健康及生命安全帶來極大影響氟喹諾酮類對社區(qū)獲得性感染病原體的抗菌活性如何,？,社區(qū)獲得性感染,氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌活性較高,1、劉又寧等。中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期。3-8頁。 2、王輝等。中華檢驗醫(yī)學雜志。2007年11月1

9、1期第1242頁-1247頁。,69株肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性1,417株肺炎鏈球菌對多種抗菌藥物的敏感性2,,,社區(qū)獲得性感染,氟喹諾酮類對大腸埃菌亦有活性,,一項對自2004年11月-2005年1月門診患者分離到的210株大腸埃希菌進行的體外敏感率檢測研究。目的在于評估莫西沙星和其它10種抗生素對門診體檢者糞便中分離的大腸埃希菌的體外敏感性。,社區(qū)獲得性感染,,氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌具有良好的抗菌活性，但其對大腸埃希菌的活性卻

10、相對較低,為什么？,抗菌藥物的過度應用導致細菌敏感率降低氟喹諾酮類的大量應用導致大腸埃希菌對其敏感率相對較低目前我國氟喹諾酮類主要為國產仿制品,我國ims數(shù)據(jù)顯示：喹諾酮仿制品用量較大,市場份額(億),Source: IMS CHPA AUDIT (3Q08)。,國產氟喹諾酮類用量遠大于進口產品,(總計：5001731077),我國用量前10位的氟喹諾酮類藥物中7種為國產仿制品,市場份額(億),,,,氟喹諾酮類用量逐年增加但莫西沙

11、星的耐藥率仍維持在較低水平,總體氟喹諾酮使用量,10000/人處方量,肺炎鏈球菌(%),左氧氟沙星耐藥率,,,莫西沙星耐藥率,Canadian Bacterial Surveillance Network， March 2006,,1、中國感染與化療雜志。2009;9(2):83-90。2、汪復主編。實用抗感染治療學。2004年版。,國產氟喹諾酮類應用于缺乏充足臨床依據(jù)的“適應證”，藥物有效性和安全性均難以預料1廣泛大量使用氟喹諾酮

12、類藥物，尤其是無指征的濫用導致耐藥率顯著增加2,因此，合理應用氟喹諾酮類、減少仿制品用量，將有效降低耐藥率的發(fā)生！,銅綠假單胞菌是院內常見病原體,,經驗治療時，可聯(lián)合抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥,,大腸桿菌 (28%),銅綠假單胞菌 (18.3%),肺炎克雷伯菌 (14.1%),本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監(jiān)測結果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%,鮑曼不動桿菌 (10.2%)

13、,大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌,院內最常見的革蘭陰性桿菌,,2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)報告。2007年8月,院內獲得性感染,銅綠假單胞菌的耐藥率逐年升高,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,,,,,,,,,1986,1988,1990,1992,1994,1996,1998,2000,2002,,年,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,亞胺培南,,頭孢他定,銅綠假單胞菌耐藥率,Driscoll JA et al. Drugs 2007:67(3):351-368.,院內獲得性感染,銅綠假單孢菌耐藥性變遷與氟喹諾酮相關,耐藥率(%),左氧氟沙星及氧氟沙星與銅綠假單孢菌耐藥率升高相關,環(huán)丙沙星,,氧氟沙星,,左氧氟沙星,,Peterson Quin.et al. Agents 1993.Bhavnani

15、et al. Am J Health-Sys Pharm 2003;60:1962-1970.,院內獲得性感染,銅綠假單胞菌是院內感染的主要病原體，其耐藥率的增加導致治療困難如何合理選擇氟喹諾酮類藥物有效應對院內獲得性感染的挑戰(zhàn),？,院內獲得性感染,環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌耐藥率較低,,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)

16、報告。2007年8月,耐藥率(%),院內獲得性感染,環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌的MPC較左氧氟沙星低3~4倍,氟喹諾酮的濃度,臨床分離銅綠假單胞菌株菌落計數(shù)cfu,,Hansen GT et al. Internat J Antimicrob Agen. 2006; 27:120–124,院內獲得性感染,,氟喹諾酮類不僅對感染常見病原體保持較高活性，同時還可有效預防細菌耐藥,新一代氟喹諾酮有效預防耐藥菌株產生,MPC：能防止耐藥突變株被

17、選擇性富集生長所需的最低抗菌藥物濃度,一項對氟喹諾酮類藥物MPC的研究證明,劉又寧等。國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 2003 年 第23卷 第6 期第312頁-316頁。,AUIC >100可最小化MSW 預防耐藥，確保療效,MSW越小可減少耐藥突變株生成1AUIC >100可最小化MSW，預防耐藥2，3,,1、劉又寧等。國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 2003 年 第23卷 第6 期第312頁-316頁。 2、Zinner et a

18、l.AAC 2003;47:1604-1613。 3、Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:521-527。 4、 Blondeau JM et al. J Chemother. 2004;16:1-19。,與左氧氟沙星比較，莫西沙星MSW較小,,挑戰(zhàn)三：能否強效治療常見感染性疾??？,,有效的抗感染治療方案需基于藥效學和藥代動力學兩者相結合的原則制訂，缺一不可

19、氟喹諾酮類廣譜覆蓋及良好的抗菌活性證實其具有良好的藥效學,汪復主編。實用抗感染治療學。2004年版第92頁。,氟喹諾酮類的藥代動力學如何？,,,氟喹諾酮具有良好的組織穿透率,1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:417-22. 3. 《熱病 》2008年第38版 4. Wa

20、genlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 5. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 6. 莫西沙星國外說明書,a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值,,氟喹諾酮類良好的藥效學及藥代動力學保證其可強效治療常見感染性疾病,莫西沙星可有效治療吸入性肺炎,總體人群

21、,吸入性肺炎,肺膿腫,吸入性肺炎+肺膿腫,有效率(%),一項多中心、前瞻性、隨機、非盲研究，目的在于比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效。,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld。,DRAGON研究證實：莫西沙星可有效治療腹腔感染,一項前瞻性、隨機、雙盲、多國、多中心、Ⅲ期非劣效性臨床試驗,旨在比較每24小時靜脈滴注莫西沙星

22、400 mg與每24小時頭孢曲松2 g 和每12小時甲硝唑500 mg靜脈滴注治療cIAI的有效性和安全性。,莫西沙星治療皮膚軟組織感染療效顯著,百分比(%),莫西沙星治療皮膚軟組織感染的臨床有效率及細菌清除率均顯著優(yōu)于對照組,一項對88例皮膚軟組織感染患者進行的多中心、隨機、雙盲、對照研究，目的在于比較莫西沙星和左氧氟沙星治療皮膚軟組織感染的臨床療效和安全性。治療組：莫西沙星400mg Qd；對照組：左氧氟沙星200mg Bid；療

23、程：7-14天。,曹育春。中國皮膚性病學雜志。2002,16(6);379。,莫西沙星治療非淋菌性尿道炎療效顯著,總體有效率*(%),細菌清除率(%),*總體有效率包括：痊愈及顯效。 CT：沙眼衣原體；UU：解脲脲原體。,419504,260/313,159/191,傅志宜等。中華皮膚科雜志。2007;40(2):83。,莫西沙星治療NGU的總體有效率達83.1%,莫西沙星治療NGU的細菌清除率達86.4%,471545,320/

24、367,151/178,一項自2006年2月至5月在全國20家三級醫(yī)療單位進行的多中心開放性臨床觀察，目的在于評價莫西沙星治療CT和UU引起的非淋菌性尿道炎的療效和安全性。,環(huán)丙沙星可有效治療重癥肺炎,,,n=86,n=83,n=83,n=76,,,n=95,n=94,n=98,n=104,P =0.069,P =0.021,,,臨床有效率,細菌學有效率,TOC有效率(%),重癥HAP*,重癥HAP*,重癥HAP及CAP,重癥HAP及C

25、AP,環(huán)丙沙星,亞胺培南/西司他汀,*P 值未定,Fink et al. Antimicrob Agent Chemother. 1994;38:547-557,一項對1990年至1992年的重癥肺炎患者進行的雙盲研究，目的在于評價環(huán)丙沙星與亞胺培南治療重癥肺炎的療效。,環(huán)丙沙星聯(lián)合甲硝唑可有效治療腹腔感染,,傾向于β-內酰胺酶類,傾向于環(huán)丙沙星/甲硝唑組,比值比,研究 年代,,,面積大小意味研究提供樣本量,所有研究比值比集合,,

26、Matthaiou DK et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2006;28:159–165.,環(huán)丙沙星治療非復雜性泌尿道感染的有效率及細菌清除率均較高,Davis R et al Drugs. 1996 Jun;51(6):1019-74.,環(huán)丙沙星治療復雜性泌尿道感染的有效率及細菌清除率同樣較高,Davis R et al Drugs. 1996 Jun;51

27、(6):1019-74.,挑戰(zhàn)四：安全性是否更加可靠？,,,氟喹諾酮類藥物不良反應大多程度較輕，易為患者耐受不同品種引起不良反應的種類和程度有較大差異,肖永紅主編。臨床抗生素學。2004年版。,氟喹諾酮類具有良好的安全性,汪復等。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2004年。,臨床常用氟喹諾酮藥總體耐受性比較,Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59,－ 未發(fā)現(xiàn)有類似報道； ±

28、<1%的患者發(fā)生； + + 6-10%的患者發(fā)生,,,,,挑戰(zhàn),氟喹諾酮類優(yōu)勢,,氟喹諾酮類有效應對當前挑戰(zhàn),,氟喹諾酮類可有效應對當前挑戰(zhàn)；因此，眾多指南均推薦其用于治療常見的感染性疾病,CAP治療指南推薦建議,腹腔內感染治療指南推薦建議,A 因為大腸埃希菌對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦耐藥增加，使用前應參考當?shù)厮幬锩舾行再Y料；B 莫西沙星（拜復樂）已有臨床研究證明其對于厭氧菌的良好活性，2005年11月美國FDA批準用于單藥治

29、療cIAI的喹諾酮類藥物。,Adapted from Solomkin et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2003 Oct 15;37(8):997-1005.,早發(fā)VAP治療指南推薦建議,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-

30、92,晚發(fā)HAP治療指南推薦建議,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亞太HAP治療指南推薦建議,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚發(fā)VAP治療指南推薦建議,ATS Am J Respir Cri

31、t Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,,挑戰(zhàn)一：是否廣譜覆蓋常見病原體？A：環(huán)丙沙星、莫西沙星均可廣譜覆蓋常見病原體環(huán)丙沙星可廣譜覆蓋G-菌、G+菌、支原體及衣原體除上述病原體外，莫西沙星同時還可覆蓋厭氧菌,,挑戰(zhàn)二：對常見病原體的敏感率如何？A：莫西沙星、環(huán)丙沙星對社區(qū)及院內感染常見病原體均保持較高抗

32、菌活性莫西沙星對社區(qū)常見病原體活性較高；環(huán)丙沙星對院內常見病原體活性較高莫西沙星等新一代氟喹諾酮還可有效防止耐藥產生,,挑戰(zhàn)三：能否強效治療常見感染性疾??？A：莫西沙星、環(huán)丙沙星具有卓越的臨床療效莫西沙星治療吸入性肺炎、腹腔感染、皮膚軟組織感染等療效顯著環(huán)丙沙星治療重癥肺炎、腹腔感染、尿道炎等療效顯著,,挑戰(zhàn)四：安全性是否更加可靠？A：莫西沙星、環(huán)丙沙星等均具有良好的安全性及耐受性氟喹諾酮類具有良好的安全性莫西沙星、環(huán)丙