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文檔簡介
1、組胚PPL討論之肝硬化,主講學(xué)生:日文一班 戈林燕,導(dǎo)航,課外鏈接肝硬化病理肝硬化分類臨床病程及表現(xiàn)肝硬化診斷并發(fā)癥肝硬化治療肝硬化與肝癌之間關(guān)系課本鏈接:掌握肝的結(jié)構(gòu)及功能肝細(xì)胞、 肝小葉、 肝的再生,肝臟,功能:參與脂肪和脂溶性物質(zhì)的消化和吸收,較一般消化腺有更復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和多種重要的生理功能。結(jié)構(gòu): 一、被膜和小葉間隔 二、肝小葉:肝細(xì)胞 肝血竇 竇周隙
2、與貯脂細(xì)胞 膽小管 中央靜脈 三、門管區(qū):小葉間靜脈 小葉間動(dòng)脈 小葉間膽管,back,膽小管:是相鄰肝細(xì)胞間局部質(zhì)膜凹陷成槽并相互對接、封閉而成的維微細(xì)小管。在病理情況下,如肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死或膽道堵塞管內(nèi)壓增大時(shí),膽小管正常 結(jié)構(gòu)遭破壞,膽汁可溢入竇周隙,從而進(jìn)入血液,造成黃疸。,bak
3、c,肝細(xì)胞的數(shù)量和體積約占肝實(shí)質(zhì)的70%~80%。在肝細(xì)胞受損或肝部分切除后,殘余肝細(xì)胞出現(xiàn)快速活躍的分裂增殖,并呈現(xiàn)明顯的規(guī)律性。許多學(xué)者已證實(shí)在肝纖維化形成的過程中肝細(xì)胞能合成Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原。但是在正常情況下這種能力是如何被抑制的,病理狀態(tài)下的激活機(jī)制是什么,作用有多大,尚待進(jìn)一步研究。,back,肝血竇:1.內(nèi)皮細(xì)胞:內(nèi)皮細(xì)胞是肝竇壁的主要細(xì)胞,肝硬化時(shí),血竇壁增厚,通透性下降,肝淋巴的蛋白質(zhì)含量顯著減少。肝纖維化時(shí)硬化小
4、結(jié)中的內(nèi)皮細(xì)胞可表達(dá)Ⅴ、Ⅲ因子相關(guān)抗原,提示其表型向血管型內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化,可能是肝竇毛細(xì)血管化的基礎(chǔ)。,2. 肝巨噬細(xì)胞(枯否細(xì)胞): 枯否細(xì)胞是肝臟的巨噬細(xì)胞,是體內(nèi)固定型巨噬細(xì)胞中最大的細(xì)胞群體。在肝纖維化中,對貯脂細(xì)胞的激活是肝纖維化形成的必要條件,而枯否細(xì)胞是貯指細(xì)胞活化的先決條件,另外在肝纖維化時(shí)還發(fā)現(xiàn)枯否細(xì)胞中有Ⅰ型前膠原mRNA水平的增加。,3.大顆粒淋巴細(xì)胞(LGL) 或pit細(xì)胞: pit細(xì)胞是肝臟中具有自然殺
5、傷活性的大顆粒淋巴細(xì)胞,其表現(xiàn)特征是細(xì)胞的顯著極性現(xiàn)象和移動(dòng)活性特征。pit細(xì)胞在肝纖維化形成中的作用不甚清楚。正常情況下,LGL黏附在內(nèi)皮或枯否細(xì)胞上。門脈高壓時(shí),LGL可游離下來。,返回,貯脂細(xì)胞 貯脂細(xì)胞有多種名稱,如Lipocyte Ito Cell,Perisinusoidal Cell,Perisinu-soidal Steuate Cell,Paraeinusoidal
6、160;Cell和Vitamin A-Storing Cell。該細(xì)胞位于竇周Disse間隙內(nèi),形態(tài)不規(guī)則,胞體呈卵圓形。目前認(rèn)為,肝細(xì)胞壞死的刺激能激活貯脂細(xì)胞并使之增殖。在急性肝損傷時(shí),貯脂細(xì)胞增殖后表型發(fā)生改變,轉(zhuǎn)為移行細(xì)胞(transitional Cells),合成基質(zhì)蛋白以利組織修復(fù)。在慢性肝損傷時(shí),貯脂細(xì)胞持續(xù)增殖,細(xì)胞數(shù)量大增,顯著的表型變化使之轉(zhuǎn)變成肌纖維母細(xì)胞(Myofibroblast
7、s),后者為產(chǎn)生ECM的主要細(xì)胞,對肝纖維化的形成起主要作用。,肝硬化的病理,病理分類的核心是肝臟結(jié)締組織彌漫性增生伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。肝臟受致病因素作用后,廣泛的肝細(xì)胞變性壞死,肝內(nèi)結(jié)締組織再生,出現(xiàn)纖維組織彌漫性增生。同時(shí)肝內(nèi)肝細(xì)胞再生,形成再生結(jié)節(jié),正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管形成遭到破壞,形成假小葉。久之,肝臟變形、縮小、變硬而成肝硬化。肝炎 肝纖維化 肝硬化 肝纖維化
8、是肝硬化病理過程中重要一環(huán).,,,肝硬化患者的肝臟,,門脈性肝硬化(portal cirrhosis),正常肝小葉結(jié)構(gòu),肝硬化鏡下結(jié)構(gòu),返回,肝硬化分類,肝硬化按引起原因可分為: 1、病毒性肝炎引起的肝硬化,叫病毒性肝炎后肝硬化; 2、酒精性肝硬化; 3、寄生蟲性肝硬化;
9、; 4、膽汁性肝硬化; 5、藥物中毒性肝硬化; 6、代謝性肝硬化; 7、瘀血性肝硬化(慢性充血性心力衰竭) 8、營養(yǎng)不良性肝硬化; 9、先天梅毒性肝硬化;
10、; 10、原因不明的肝硬化; 在我國,肝硬化比較常見,大多數(shù)為肝炎后肝硬化,少部分為酒精性肝硬和血吸蟲性肝硬化。,返回,臨床病程,肝硬化臨床上分為代償期及失代償期。一、肝功能代償期 大部分患者可無癥狀或癥狀較輕,常缺乏特異性。 二、肝功能失代償期 有明顯的癥狀出現(xiàn),主要有兩大類:①肝功能損害所引起的血漿清蛋白降低、水腫、
11、腹水、黃疽、肝性腦病等;②門靜脈梗阻及高壓所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成,包括脾腫大、脾功能亢進(jìn)及腹水等。,返回,何為門脈高壓?,門靜脈高壓即是門靜脈壓力增高。門靜脈是指肝臟人口處的一支較大的靜脈,由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,在肝門分成2支進(jìn)人肝臟。 當(dāng)肝靜脈流出道梗阻嚴(yán)重時(shí),肝細(xì)胞缺血缺氧,加重了肝細(xì)胞的壞死。使肝內(nèi)阻力增大。在此情況下,門腔靜脈只能以增加自己的收縮壓力,增定增粗血管來進(jìn)行代償。久而久之則形成門靜脈高壓。,(1)脾腫大:一
12、般為中度腫大(是正常的2~3倍),有時(shí)為巨脾,并能出現(xiàn)左上腹不適及隱痛、脹滿,伴有血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板數(shù)量減少,稱脾功能亢進(jìn)。,門脈高壓的表現(xiàn),肝硬化患者脾靜脈內(nèi)膜損傷,內(nèi)皮細(xì)胞不完整,血液有形成分聚集,內(nèi)皮表面形態(tài)不規(guī)則,凹凸不平,(2)側(cè)支循環(huán)建立與開放:。主要有①食管下段與胃底靜脈曲張;②臍周圍的上腹部皮下靜脈曲張;③上痔靜脈與中下痔靜脈吻合形成痔核;④其他:肝至膈的臍旁靜脈、脾腎韌帶和網(wǎng)膜中的靜脈、腰靜脈或后腹壁靜脈等。,食
13、管下段靜脈曲張,(3)腹水:是肝硬化門脈高壓最突出的臨床表現(xiàn),腹部隆起,感覺腹脹。揭示肝病屬晚期,返回,肝硬化患者往往因并發(fā)癥而死亡,主要并發(fā)癥為 1 肝性腦病 為肝硬化最常見的死亡原因。其為以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥,主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。
14、 2 上消化道大量出血 常表現(xiàn)為嘔血和黑糞。若出血量不多,可僅有黑糞。大量出血?jiǎng)t可致休克,并誘發(fā)腹水和肝性腦病,甚至死亡。 3 感染
15、;4 原發(fā)性肝癌 5 肝腎綜合癥 其特征是少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉與低尿鈉。 6 門靜脈血栓形成。,返回,與肝癌的關(guān)系,大多數(shù)肝癌的發(fā)生規(guī)律歸納如下:HBV,HCV,酒精,其他----
16、慢性肝炎(炎癥、壞死、肝纖維化)----肝硬化(結(jié)節(jié)形成、異型性變、腺瘤性增生)----肝癌 肝硬化如何演變?yōu)楦伟?#160; 肝炎主要的病理改變?yōu)楦闻K的炎癥、壞死與纖維化,有的壞死程度較重如碎屑壞死、橋接壞死等,隨之肝纖維化由匯管區(qū)伸入肝小葉,逐漸形成假小葉,產(chǎn)生再生結(jié)節(jié)。肝癌的發(fā)生與再生結(jié)節(jié)密切相關(guān)。大多學(xué)者認(rèn)為腺瘤性增生為肝癌前病變,可經(jīng)多步驟演變?yōu)楦伟捍笤偕Y(jié)節(jié)--腺瘤性增生--非典型
17、腺瘤性增生--腺瘤性增生帶有少量惡化肝細(xì)胞--分化良好(I級)的早期肝癌。,,,組織學(xué)病變,肝癌與壞死後肝硬化,切面有許多肝硬化癌組織結(jié)節(jié).肝內(nèi)膽道有黑色之結(jié)石,形成膽性肝硬化及黃膽.,返回,診斷,肝硬化患者癥狀典型的確診容易,但部分患者可以無典型的臨床癥狀,處于隱匿性代償期,此時(shí)確診有一定困難。因此,診斷肝硬化是一綜合性診斷。 (1)有病毒性肝炎、長期嗜酒、長期營養(yǎng)不良、血吸蟲病或
18、化學(xué)藥物中毒等病史。 (2)癥狀:早期(代償期)有食欲不振、腹水、惡心、腹瀉、肝脾輕度腫大、血管痣,晚期(失代償期)有腹水、出血傾向、黃疸、肝掌、脾腫大、肝體積縮小等。 (3)肝功能檢查:代償期肝功正常或輕度異常,失代償期肝功明顯異常,血漿白蛋白降低,球蛋白升高,其比例倒置,蛋白電泳γ球蛋白明顯增加。,(4)血象檢查:脾功能亢進(jìn)者白細(xì)
19、胞和血小板減少,嚴(yán)重時(shí)全血細(xì)胞減少。 (5)食管鋇透或內(nèi)鏡檢查,有食管或胃底靜脈曲張。 (6)B超檢查:肝臟大小變化、表面和形態(tài),回聲改變,門靜脈、脾靜脈增粗,有腹水,可見液性暗區(qū),脾體積增大。 (7)肝組織學(xué)檢查:有纖維隔形成且小結(jié)節(jié)性或混合結(jié)節(jié)性增生者可確診。,,,肝硬化腹水造影
20、,,返回,肝硬化的治療,治療主要是針對并發(fā)癥。能治好這些并發(fā)癥,就可以使病情穩(wěn)定。比如說,大量腹水的時(shí)候往往存在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,如果不控制感染,腹水很難消失。其他的嚴(yán)重的并發(fā)癥還有上消化道大出血,肝腎綜合癥,(小便很少,腎功能檢查異常)肝癌等。肝硬化腹水應(yīng)盡快去醫(yī)院治療。防治肝硬化的并發(fā)癥,病情穩(wěn)定還是可以生活得很好。建議吃些軟食,低脂飲食少纖維的飲食。如腹水多的情況下,一般要低鹽飲食。避免吃些油炸食品,較硬食物。如花生、海帶、筍
21、干等。肝炎肝硬變分為活動(dòng)性肝硬變和靜止性肝硬變兩種。治療的重點(diǎn)均應(yīng)放在日常生活保健包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加營養(yǎng)、減輕肝臟的炎癥損害、促進(jìn)肝功能的恢復(fù)以及預(yù)防各種并發(fā)癥上。,治療前:肝細(xì)胞水腫,組織結(jié)構(gòu)紊亂,并見纖維組織增生,匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸 潤,可見假小葉形成。,治療后:肝細(xì)胞水腫吸收,炎癥明顯好轉(zhuǎn),纖維組織減少,假小葉消失。,返回,蜘蛛痣,蜘蛛痣的解剖示意圖,蜘蛛痣照片,當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí),對雌激素的滅活能力下降,結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大
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