icu中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與意義,消除或減輕患者的疼痛及軀干不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者安全幫助和改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少ICU期間病痛記憶降低代謝速率，減少氧耗，減輕各器官代謝負(fù)擔(dān),,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,應(yīng)激,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)不足,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)適度,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)

2、,ICU患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效的觀察與評(píng)價(jià),疼痛評(píng)分1數(shù)字評(píng)分法（Numericrating scale)0分 不痛 2分 微痛 4分 有些痛 5 痛但可以忍受6分 很痛 8分 疼痛劇烈 10分 疼痛難忍2語(yǔ)言評(píng)分法3面部表情法,改良Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,1級(jí) 焦慮、煩躁或不安，或兩者皆有2級(jí) 合作、定向力佳和平靜3級(jí) 僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)

3、對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)烈聽覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5級(jí) 對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)烈聽覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí) 對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)烈聽覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng),鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定,確定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜目標(biāo)主要根據(jù)病人急性疾病過(guò)程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)： 病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠—覺(jué)醒周期，但為保證MV的順利實(shí)施，常需深度鎮(zhèn)靜所期望的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：應(yīng)在開始實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)確定，并且常規(guī)根據(jù)病人臨床情況的變化進(jìn)行調(diào)整,美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨

4、床實(shí)踐指南,2002,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定,鎮(zhèn)靜目標(biāo): Ramsay’s評(píng)分：3-4級(jí)( 高呼吸機(jī)支持條件2-3級(jí)） 鎮(zhèn)痛目標(biāo): NRS： >6 強(qiáng)鎮(zhèn)痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度鎮(zhèn)痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) <3 輕度鎮(zhèn)痛 (芬太尼0.01-0.03mg/h),程序化鎮(zhèn)靜,定

5、義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,方法與藥物選擇,非藥物治療：人性化的環(huán)境，適宜體位，降低噪音，燈光刺激，維持病房溫度適中積極尋找誘因，糾正紊亂的生理狀態(tài)：低血壓，低血糖，低氧和疼痛等向患者解釋病情及所作治療的目的和意義,,藥物治療,ICU鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)

6、的指征,ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物,鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛藥物,瑞芬太尼,舒芬太尼,鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)的影響,血管擴(kuò)張作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會(huì)增加血管阻力心肌抑制/無(wú)抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動(dòng)脈壓 （與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)）降低心肌氧耗,ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、安定,丙泊酚 異丙酚 500mg/50ml ；200mg/20ml,中樞性α受體激

7、動(dòng)劑 右美托咪定 200ug/2ml,ICU鎮(zhèn)靜藥物的藥代動(dòng)力學(xué)比較,,,,,,,,,,,鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)指南,德國(guó)指南,中國(guó)指南,美國(guó)指南,2002,2006,2010,對(duì)鎮(zhèn)靜期超過(guò)7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖,對(duì)于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達(dá)唑侖，或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚,咪達(dá)唑侖或安定應(yīng)用于急性躁動(dòng)病人的快速鎮(zhèn)靜,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-

8、1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,N Engl J Med 2000; 342:1471-1477,鎮(zhèn)靜藥物的使用方法,鎮(zhèn)靜方案的管理,N Engl J Med 2000; 342:1471-1477,鎮(zhèn)靜藥物的使用方法,肌松藥物,N Engl J Med 2010;363:1107-16,適應(yīng)癥需要改善胸壁順應(yīng)性的重度呼吸衰竭呼吸頻率過(guò)快（>40次/min）和過(guò)度通氣控

9、制寒戰(zhàn)（亞低溫治療時(shí)）其他藥物無(wú)法控制的抽搐需要制動(dòng)(便于氣管插管、氣管切開等操作),N Engl J Med 2010;363:1107-16,N Engl J Med 2010;363:1107-16,肌松藥物,N Engl J Med 2010;363:1107-16,譫妄是一種急性神經(jīng)精神綜合征，彌漫性神經(jīng)功能障礙，以可逆的精神紊亂狀態(tài)為主的突發(fā)性精神癥候群,譫妄,譫妄很常見,有研究顯示危重病人非機(jī)械通氣的譫妄發(fā)生率為20

10、%-50%機(jī)械通氣病人譫妄的發(fā)生率高達(dá)60-80%,Valerie JR, et al. Critical Care 2009, 13:R16Ouimet S, et al. Intensive Care Med, 2007,33:66–73Pandharipande P, et al. Crit Care Med 2005; 33:A45Ely EW et al. JAMA 2004; 291: 1753-62,易患因素,老年

11、人≥65歲，男性病情危重（臟器功能不全）營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂藥物：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗膽堿能藥物、抗副交感神經(jīng)藥物毒物的接觸戒斷大手術(shù)環(huán)境因素床上束縛睡眠剝奪CNS疾病……,漏診率,有研究顯示譫妄漏診率超過(guò)66%-84%,Inouye SK, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 2467-73,譫妄的診斷,譫妄,治療譫妄藥物,Crit Care Med 2005;33(1):226-9.

12、,氟哌啶醇,Crit Care Med 2002 Vol. 30:119-141,,5mg/支， im iv5mg開始，如仍躁動(dòng)則每15-20分鐘再次應(yīng)用，劑量加倍 間斷應(yīng)用：每4-6小時(shí)用一次，穩(wěn)定數(shù)天后逐漸減量維持應(yīng)用：劑量可為 3–25 mg/hr 副作用:椎體外系反應(yīng)，劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，必須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的患者更易出現(xiàn),在已發(fā)表的83篇PRIS病例報(bào)道中最常見的PRIS首發(fā)癥

13、狀： 代謝性酸中毒86% 心功能不全88% 橫紋肌溶解45% 腎功能衰竭37% 高酯血癥15%,Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169,咪達(dá)唑侖無(wú)輸注綜合征發(fā)生,大劑量、短期輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險(xiǎn)增高,64歲男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔鏡下根治性手術(shù)，丙泊酚平均劑量為7.8mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅4.5h，患者即出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、代謝