培訓(xùn)教材之五理賠實(shí)務(wù)規(guī)程接報(bào)案查勘定損等規(guī)程版

1、理 賠 實(shí) 務(wù),車 險(xiǎn) 部 2006年06月,適應(yīng)強(qiáng)制保險(xiǎn)的要求適應(yīng)工作流系統(tǒng)的要求適應(yīng)新的各項(xiàng)理賠制度的要求 新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程在04版實(shí)務(wù)規(guī)程的基礎(chǔ)上作出了大量修訂，與現(xiàn)行的理賠實(shí)務(wù)要求完全吻合，是今后理賠各崗位實(shí)務(wù)操作的依據(jù)。,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂原則,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－報(bào)案,報(bào)案工作統(tǒng)一由95590接報(bào)案專線負(fù)責(zé),☆ 委托或接受其他保險(xiǎn)人代為查勘定損1、產(chǎn)生條件： 事故涉及多方保險(xiǎn)人

2、，存在一方或多方保險(xiǎn)人未能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件，未能進(jìn)行查勘定損的保險(xiǎn)人可委托其他保險(xiǎn)人代為查勘定損。2、代為查勘定損的工作內(nèi)容： 接受委托的保險(xiǎn)人應(yīng)向委托方的被保險(xiǎn)人提供查勘報(bào)告、事故/損失照片和損失情況確認(rèn)書。3、查勘費(fèi)的收取： 代查勘費(fèi)按每份收取***元，待查勘費(fèi)先由被保險(xiǎn)人墊付，后在賠款中支付。,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－調(diào)度,1、查驗(yàn)保險(xiǎn)情況 對(duì)本方車輛，查驗(yàn)客戶的“強(qiáng)制保險(xiǎn)標(biāo)志”、“保險(xiǎn)證”或商業(yè)

3、保險(xiǎn)單，并與“報(bào)案記錄（代抄單）”中的承保險(xiǎn)種進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。 對(duì)第三方車輛，查明保險(xiǎn)情況。若第三方車輛已辦理強(qiáng)制保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄中記錄其保險(xiǎn)公司的名稱和電話，以方便后續(xù)處理。2、查勘記錄中事故估損金額 在查勘記錄中，事故估損金額應(yīng)區(qū)分強(qiáng)制保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn),新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－查勘,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－查勘,3、涉及待查勘的情況 1）我公司先到現(xiàn)場(chǎng) 2）其他公司先到現(xiàn)場(chǎng)4

4、、 事故任何一方車輛的估計(jì)損失超過強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償限額的，應(yīng)要求事故各方當(dāng)事人依法進(jìn)行責(zé)任劃分，以便商業(yè)保險(xiǎn)的承保公司能順利進(jìn)行賠案處理。 ☆查勘中應(yīng)特別注意的問題： 1）對(duì)事故真實(shí)性的了解審核； 2）對(duì)多次出險(xiǎn)案件出險(xiǎn)痕跡核對(duì)、以前出險(xiǎn)情況的了解。,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－立案,1、估損金額的確定 估損需要對(duì)強(qiáng)制險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)分別進(jìn)行估損。2、對(duì)重大案件的跟蹤管理,定損環(huán)節(jié)的操作與原有操作無(wú)較大變化，強(qiáng)

5、制保險(xiǎn)對(duì)定損操作無(wú)明顯影響☆定損人員嚴(yán)禁由修理廠代為填寫定損單,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－定損,1、對(duì)提交的換件清單資料的審核 1）換件清單錄入是否規(guī)范 （換件名稱是否準(zhǔn)確、是否存在重復(fù)換件項(xiàng)目） 2）是否存在不合格項(xiàng)目2、換件項(xiàng)目?jī)r(jià)格的審核 1）市場(chǎng)詢價(jià)、系統(tǒng)查詢價(jià)格 2）價(jià)格審核、提交核損（超權(quán)限提交總公司報(bào)價(jià)中心核價(jià)） ☆審核定損崗提交的換件項(xiàng)目是否為新車出廠時(shí)車輛標(biāo)準(zhǔn)配置的零部件,新版理

6、賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－核價(jià),,是否超過權(quán)限,,定損換件價(jià)格是否合理,,,超過權(quán)限,初核，提交上一級(jí)核價(jià),1、換件清單錄入是否規(guī)范2、是否存在不合格項(xiàng)目,,未超過權(quán)限,,不合理,提出修改意見，退回定損,合理,提交核損,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－核價(jià),規(guī)程中增加了人傷核損，其余內(nèi)容無(wú)較大變化。,新版理賠實(shí)務(wù)規(guī)程－修訂要點(diǎn)－核損,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,一）什么是搶救費(fèi)用？,搶救費(fèi)用，是指機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故導(dǎo)致人員受傷時(shí)

7、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南，對(duì)生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會(huì)產(chǎn)生生命危險(xiǎn)，或者導(dǎo)致殘疾、器官功能障礙，或者導(dǎo)致病程明顯延長(zhǎng)的受傷人員，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,二）支付、墊付的定義,搶救費(fèi)用的支付是指對(duì)屬于強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)事故，因受害人搶救需要，由保險(xiǎn)公司在正常理賠結(jié)案之前先行予以支付搶救費(fèi)用，以保障受害人得到及時(shí)救治。 搶救費(fèi)用的墊付是指對(duì)于不屬于強(qiáng)制險(xiǎn)責(zé)

8、任范圍內(nèi)的四種特定交通事故，在致害人支付受害人搶救費(fèi)用不足的情況下，由保險(xiǎn)公司先行代為墊付搶救費(fèi)用，以保障受害人獲得及時(shí)救治，同時(shí)取得向致害人進(jìn)行追償?shù)臋?quán)利。,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,二）支付、墊付的聯(lián)系與區(qū)別,聯(lián)系：1. 都在強(qiáng)制險(xiǎn)中發(fā)生的，都是為了保護(hù)交通事故受害人能夠得到及時(shí)救治而支付的費(fèi)用；2. 都是按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，最高限額都是強(qiáng)制保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額或

9、無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額；3. 在程序上都是由交警部門通知，并提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救費(fèi)用清單供審核的情況下發(fā)生。,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,二）支付、墊付的聯(lián)系與區(qū)別,區(qū)別：1.搶救費(fèi)用支付的前提是事故本身屬于強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任，搶救費(fèi)用墊付則是在事故本身不屬于強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的情況下發(fā)生；2.支付的搶救費(fèi)用不存在進(jìn)行追償?shù)膯栴}，而墊付的搶救費(fèi)則還可以向致害人（一般情況下是被保險(xiǎn)人）進(jìn)行追償；3.搶救費(fèi)的支付與墊付的前提條件不同，

10、而搶救費(fèi)的墊付有著更為嚴(yán)格的條件，僅在發(fā)生《條例》規(guī)定的4種特殊情況，即無(wú)證駕駛、醉酒、盜搶期間肇事或被保險(xiǎn)人故意等情況；4.從公司的處理流程來(lái)說(shuō)，搶救費(fèi)用的支付走的是預(yù)賠的程序，而搶救費(fèi)用的墊付則將適用單獨(dú)的墊付程序進(jìn)行處理。,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,,,,,,交通事故,屬于保險(xiǎn)責(zé)任,1、無(wú)駕駛證；醉酒2、被盜搶期間肇事；3、被保險(xiǎn)人故意。,1、搶救費(fèi)用超過強(qiáng)制險(xiǎn)責(zé)任限額；2、肇事車輛未保強(qiáng)制險(xiǎn)；3、肇事逃逸。

11、,支付,保險(xiǎn)公司墊付,基金墊付,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,三）搶救費(fèi)用支付的條件,1.交通事故屬于強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任；2.因搶救受害人需要保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)用；3.接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求支付的通知書；4.受害人必須搶救，且搶救費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提供了搶救費(fèi)用單據(jù)和明細(xì)項(xiàng)目；5.不屬于應(yīng)由道路交通事故社會(huì)救助基金墊付的搶救費(fèi)用。,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,四）搶救費(fèi)用墊付的條件,1. 交通事故不屬于

12、強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任，但符合以下四種情形之一： 1）駕駛?cè)藷o(wú)駕駛證或者駕駛證有效期已屆滿，駕駛?cè)笋{駛的機(jī)動(dòng)車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符； 2）駕駛?cè)俗砭频模?3）被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車被盜搶期間肇事的； 4）被保險(xiǎn)人故意制造交通事故的。2. 接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書；3. 致害人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的搶救費(fèi)用不足；4. 受害人必須搶救，且搶救費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提供了搶救費(fèi)用單據(jù)和明細(xì)項(xiàng)目；5.

13、 不屬于應(yīng)由道路交通事故社會(huì)救助基金墊付的搶救費(fèi)用。,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,五）支付和墊付的標(biāo)準(zhǔn),1. 按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，在強(qiáng)制保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額或無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)，對(duì)致害人支付不足的部分支付或墊付搶救費(fèi)用；2. 被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額或無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進(jìn)行均攤；也可以根據(jù)醫(yī)院和交警的意見，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。

14、,六）支付和墊付的方式,1.《承諾支付、墊付搶救費(fèi)用擔(dān)保函》2.或?qū)⒅Ц?、墊付款項(xiàng)劃轉(zhuǎn)至搶救醫(yī)院在銀行開立的專門賬戶☆ 不進(jìn)行現(xiàn)金支付、墊付,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,七）支付和墊付的審批,1. 費(fèi)用審核：分公司人傷核損人員；2. 審批：分公司具有相應(yīng)核賠權(quán)限的人員?！顚?duì)具備合格人傷核損人員的中心支公司，分公司可以考慮授予其支付和墊付的審批權(quán)限。3. 所需單證

15、1）.被保險(xiǎn)車輛的強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證復(fù)印件； 2）.受害人的身份證復(fù)印件（無(wú)身份證的要有監(jiān)護(hù)人或被委托人的身份證復(fù)印件）； 3）.公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書；（墊付） 4）.搶救醫(yī)院的搶救費(fèi)用單據(jù)和明細(xì)項(xiàng)目。（墊付）,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,八）支付和墊付的流程,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,九）異地出險(xiǎn)墊付的處理,1. 原則上由承保公司進(jìn)行墊付處理；2. 承保公司對(duì)

16、出險(xiǎn)地醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)存在疑問，出險(xiǎn)地公司的人傷核損人員應(yīng)給予協(xié)助。,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,十）追償處理的意義,1. 追償收入可觀，對(duì)降低賠付率、改善經(jīng)營(yíng)狀況有幫助；2. 積極追償有利于維護(hù)正常的市場(chǎng)秩序，如果只賠不追，必將導(dǎo)致更多賠案的發(fā)生；3. 通過追償可以進(jìn)一步弄清案情，有助于查明錯(cuò)賠和騙賠案件；4.追償過程中可以獲取大量承保時(shí)需要的信息，有利于以后的承保工作。,三、強(qiáng)制保險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付、墊付與追償,十一）追償