氣管插管12月10日陳懌主任

1、前 言,氣管插管術(shù)是將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱(chēng)為氣管內(nèi)插管術(shù)。通過(guò)人工手段建立應(yīng)急性急性呼吸通道，以解除呼吸道阻塞和進(jìn)行人工呼吸的有效措施。是救治危重病人必不可少的技術(shù)之一。,早在十六世紀(jì)插管術(shù)就被用來(lái)?yè)尵劝缀聿∪说暮碜枞?，十九世紀(jì)末，用于臨床麻醉。第一次世界大戰(zhàn)期間，解決了面部麻醉中呼吸困難的傷者。第二次世界大戰(zhàn)中，采用氣管內(nèi)插管，使開(kāi)放性氣胸和肺的創(chuàng)傷死亡率有顯著下降。,氣管內(nèi)插管的特點(diǎn)：能保特呼吸道通暢，減少死腔和清除氣管、

2、支氣管內(nèi)分泌物，并有利于搶救期間管理吸氣和呼氣的氣流壓力。,氣管插管的途徑是通過(guò)鼻腔或口腔，經(jīng)過(guò)咽喉、聲門(mén)、把插管插到主支氣管內(nèi)。鼻腔：前鼻孔到后鼻孔成弧形，與鼻咽腔的上下方向構(gòu)成較銳的角度。鼻腔粘膜內(nèi)有豐富的血管，插管時(shí)由前向后緩慢推進(jìn)，切忌用暴力，以防引起粘膜損傷而出血。,呼 吸 道 解 剖,咽部：通過(guò)鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部與口咽部相通，后者是插管必經(jīng)之路。當(dāng)食物或液體經(jīng)過(guò)口咽部時(shí)，咽反射使會(huì)厭蓋住喉開(kāi)口，關(guān)閉聲門(mén)，阻止進(jìn)入氣

3、管。但插管時(shí)，吞咽反射受到不同程度抑制，當(dāng)咽部存在有分泌物或異物時(shí)易發(fā)生“誤吸”。,喉頭：位于第4頸椎前面，由軟骨、韌帶等組成。體表有突出的喉結(jié)標(biāo)志。,氣管和總支氣管：由結(jié)締組織將馬蹄形的軟骨環(huán)連接成管。車(chē)環(huán)狀軟骨相接，分為左右總支氣管。分叉處稱(chēng)隆突。成人的氣管全長(zhǎng)一般約9-16cm，右總支氣管長(zhǎng)約2cm，與氣管軸線呈25度角相交。左總支氣管長(zhǎng)約4-5cm。呈45度角。導(dǎo)管插入過(guò)深時(shí)，很易進(jìn)入右總支氣管。,適應(yīng)癥,心肺復(fù)蘇保護(hù)氣道防

4、止誤吸頻繁氣管內(nèi)吸引實(shí)施正壓通氣治療呼吸困難全麻手術(shù),相對(duì)禁忌癥,喉頭水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫、插管創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重出血等。咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物存留者。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂。下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難，難以從插管內(nèi)清除者，應(yīng)作氣管切開(kāi)。頸椎骨折脫位者。,氣管插管是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)，特別是對(duì)急診淺昏迷、牙關(guān)緊閉清醒病人，插管的難度更大。如操作不當(dāng)容易損傷口、咽部及牙齒或刺激咽喉部產(chǎn)生嗆

5、咳、屏氣、喉痙攣，反加重缺氧和粘膜損傷。,注 意,基本物品和裝置,醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，無(wú)毒、無(wú)刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號(hào)，從2.5mm-11.0mm，每一號(hào)相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長(zhǎng)等因素決定。,氣管導(dǎo)管,長(zhǎng)度及粗細(xì)要根據(jù)具體情況選擇經(jīng)口插管時(shí)，成年男子一般用7.5-8.0#，女子用7.0-7.5#，經(jīng)鼻插相應(yīng)小1-2#，2-14歲兒童按以下公式選擇：導(dǎo)管號(hào)數(shù)

6、＝年齡/4＋4。 2歲以下新生兒按以下公式選擇：導(dǎo)管號(hào)數(shù)＝年齡/2＋2。,導(dǎo)管管徑要求,常用氣管導(dǎo)管型號(hào),另備牙墊、噴霧（內(nèi)裝1％地卡因或其它局麻藥）、10ml注射器及注氣針頭、血管鉗、開(kāi)口器、寬膠布、石蠟油、聽(tīng)診器、吸引器、吸痰管、呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器。,導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中的導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口；根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的延長(zhǎng)管；,喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮．如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的

7、凝結(jié)。插管前必須反復(fù)開(kāi)閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無(wú)誤方可準(zhǔn)備使用。,插管前評(píng)估,病史（先天綜合征、頸椎骨折）一般檢查（義齒、過(guò)度肥胖）頭頸活動(dòng)度（甲頦距離）口齒情況(Mallampati分級(jí))鼻腔、咽喉輔助檢查（間接喉鏡、頸椎X線）,操作方法,根據(jù)插管的途徑，氣管內(nèi)插管術(shù)可分為經(jīng)口腔和鼻腔插管，根據(jù)是否使用喉鏡顯露聲門(mén)，分為明視插管和盲探插管，在臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術(shù)。,經(jīng)口腔明視插管術(shù),經(jīng)口腔

8、明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減　　　　弱或消失，即可進(jìn)行插管。,將病人頭部盡量向后伸仰，使三軸線完全重疊，讓插管徑路接近為一直線。最常用的方法有兩種：一種是用右手托住病人的枕部將頭向后推動(dòng)并托起，然后放入喉鏡。,,,OA：口軸線 LA：喉軸線 PA：咽軸線,另外一種是用右手拇指將病人下唇推開(kāi)（以免將下唇夾于下牙及喉鏡之間致被壓傷），然后用拇指及食指將下頜用力提起，這樣能使頭部向后仰。,

9、頭部放置妥當(dāng)后，用右手拇指推下頜齒齦，使口腔張開(kāi)，左手握喉鏡的鏡柄，將鏡片從口腔的右角伸入,喉鏡到口腔中部時(shí)，病人舌頭被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作。喉鏡進(jìn)入口腔時(shí)應(yīng)動(dòng)作巧，鏡柄不應(yīng)左右搖擺，應(yīng)直接插入。,推進(jìn)片時(shí)，在病人的口腔下部可以看見(jiàn)懸雍垂。發(fā)現(xiàn)懸雍垂后，便可以將鏡片推向口腔中部，并將鏡片垂直提起，徐徐前進(jìn)，直到看見(jiàn)會(huì)厭。,鏡片在推進(jìn)的過(guò)程中，始終要有向上垂直提起的力量，切記不能用病人的門(mén)齒做著力點(diǎn)，否則會(huì)造成門(mén)齒松動(dòng)或脫落

10、。,,,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門(mén),如果顯露的部位不是暗黑顏色的氣管，而是一片紅色則為食道，此時(shí)要把鏡片推出少許并提起，將會(huì)厭尖端挑起，然后再輕輕進(jìn)入，聲門(mén)便能很好地顯露出來(lái)。,顯露喉頭后可見(jiàn)兩條并列的淡色的真聲帶，如果已然分開(kāi)并且不活動(dòng)即改用左手握鏡柄，固定鏡片位置，右手持導(dǎo)管進(jìn)行插管。插管時(shí)以拇指、食指及中指拿毛筆的方式持住管的頂端。,如果顯露喉頭，聲帶因刺激和病人呼吸而處于不斷的開(kāi)關(guān)狀態(tài)，此時(shí)，