manvr201511妊娠合并糖尿病的管理—規(guī)范診療母嬰獲益高峰教授

1、規(guī)范診治 母嬰獲益,內(nèi)容提要,為什么要進(jìn)行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國(guó)規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題如何真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？,妊娠期間高血糖對(duì)孕婦危害嚴(yán)重,隨訪時(shí)間（年）,T2DM累積發(fā)病率（%）,對(duì)1965年—2001年間發(fā)表的28個(gè)對(duì)GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后隨訪的研究進(jìn)行回顧分析結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1

2、862-1868.,GDM 妊娠期糖尿病T2DM 2型糖尿病,HAPO研究——探討妊娠期間血糖增高對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響,HAPO（Hyperglycemia and Pregnancy Outcome）研究由2000年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）發(fā)起的全球多中心前瞻性研究，納入9個(gè)國(guó)家15個(gè)中心的25505名孕婦,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008

3、;358:1991-2002.,目的：探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響方法：孕24－32周行75g OGTT，34－37周檢測(cè)隨機(jī)血糖，如果FBG>5.8mmol/L；2hBG>11.1mmol/L；36周時(shí)隨機(jī)BG>8.9或<2.5mmol/L則接受GDM治療，不納入研究按照血糖水平分為7級(jí),OGTT 口服葡萄糖耐量試驗(yàn),,結(jié)論：雖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期血糖增高仍對(duì)胎兒具有不良影響,HAPO研究——

4、妊娠期間血糖增高對(duì)胎兒具有不良影響,HAPO研究結(jié)果引發(fā)多個(gè)國(guó)際組織：國(guó)際妊娠糖尿病研究組（IADPSG）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、世界衛(wèi)生組織（WHO）等對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.Landon MB et al. N Engl J Med. 2009;361:1339-1348.,近期

5、影響,遠(yuǎn)期影響,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013年5月第二版，p101-114.Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-174.Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-346.Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2

6、464-2470.,妊娠期間高血糖對(duì)胎兒危害嚴(yán)重,單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照的7.76倍——Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍——Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，8歲時(shí)體重較正常水平增加30%——Dab

7、elea D. Diabetes Care 2007,高血糖帶來(lái)37%的不良結(jié)局——Landon MB et al，NEJM 2009,妊娠期間高血糖包含兩種狀況：PGDM和GDM,孕前糖尿?。╬regestational diabetes mellitus, PGDM）— 妊娠前已確診，或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,

8、 GDM）— 妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.,,PGDM,GDM,正常孕婦,分娩,,,妊娠,時(shí)間,血糖水平,WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn),妊娠前,妊娠期,妊娠后,PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在極大不同，診療應(yīng)區(qū)別對(duì)待,GDM標(biāo)準(zhǔn),GDM篩查,,,,楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:505-507.,PGDM與GDM需要在妊娠前后有限的時(shí)

9、間內(nèi)及早、盡快實(shí)現(xiàn)控糖達(dá)標(biāo),,妊娠前,妊娠期,妊娠后,PGDM需及早控糖達(dá)標(biāo),孕38-42周分娩,妊娠,孕24-28周GDM篩查,,GDM需盡快控糖達(dá)標(biāo),GDM通常在妊娠中晚期被診斷，實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的時(shí)間較短，不能及時(shí)控糖達(dá)標(biāo)將導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局,楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:505-507.Hiersch L, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014. pi

10、i: S1521-6934(14)00168-0.,PGDM妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃妊娠時(shí)需盡量控糖,內(nèi)容提要,為什么要進(jìn)行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國(guó)規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題如何真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？,綜合治療方案,個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案,系統(tǒng)的診斷流程,監(jiān) 測(cè),診 斷,治 療,PGDM與GDM患病人數(shù)增加,PGDM與GDM孕期控糖達(dá)標(biāo)情況不理想,GDM過度強(qiáng)調(diào)飲食控

11、制，不能及時(shí)起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題,我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的發(fā)展歷程,NDDG 美國(guó)國(guó)家糖尿病資料組CDS 中華醫(yī)學(xué)會(huì),孕24-28周產(chǎn)檢28周后首次產(chǎn)檢,,,首次產(chǎn)檢,,,,,GDM診斷成立,標(biāo)準(zhǔn)75g OGTT試驗(yàn)GDM篩查,以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L,高危

12、孕婦、資源缺乏地區(qū)檢查FPG,≥5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,<4.4mmol/L,正常,,,,,,,,,,,,其他孕婦,,PGDM篩查,,PGDM診斷成立,,妊娠前已確診糖尿病,,以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥7.0mmol/LOGTT的2h血糖≥11.1mmol/L典型高血糖癥狀或危象， 同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%（標(biāo)化方法）,,,孕前階段,覆蓋全程、兼顧地域

13、的妊娠期間高血糖診斷流程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.,FPG 空腹血糖,GDM篩查推薦一步法（75gOGTT）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2007;10:283-285.衛(wèi)生部. 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn). Ws 331-2011.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

14、等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.,50g GCT 50g 葡萄糖篩查,PGDM、GDM患病人數(shù)逐年增加,Feig DS, et al. Diabetes Care. 2014;37:1590–1596.,國(guó)外研究數(shù)據(jù)：一項(xiàng)針對(duì)加拿大安大略省2006年至2010年間分娩的1,109,605例婦女的隊(duì)列研究,導(dǎo)致妊娠期間高血糖患病人數(shù)增加的原因妊娠年齡增大肥胖流行飲食習(xí)慣改變較少的運(yùn)動(dòng)量,GDM診斷閾值變更

15、，患病人數(shù)顯著增加,HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358:1991–2000.Agarwal MM, et al. Diabetes Care. 2010;33:2018–2020.Duran A, et al. Diabetes Care. 2014;37:2442-2450. Moses RG, et al. Med J Aust. 2011

16、;194:338–340.楊慧霞 等. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2011;46:578-581.Zhu WW, et al. Diabetes Care. 2013;36:586-590.,HAPO研究中，按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為11.3%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率為16.1%，增長(zhǎng)了42%澳大利亞數(shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為9.6%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至13.0%西班牙數(shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為10.6%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至35.5%阿

17、拉伯?dāng)?shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為20.3%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至37.7%,n=14593,n=17186,綜合治療方案,個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案,系統(tǒng)的診斷流程,監(jiān) 測(cè),診 斷,治 療,PGDM與GDM患病人數(shù)增加,PGDM與GDM孕期控糖達(dá)標(biāo)情況不理想,GDM過度強(qiáng)調(diào)飲食控制，不能及時(shí)起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題,妊娠合并糖尿病,,,,,,新診斷、控制不良

18、或不穩(wěn)定、妊娠期使用胰島素,,血糖控制不理想PGDM血糖明顯異常需要加用胰島素GDM,血糖控制穩(wěn)定,不需胰島素治療GDM,SMBG至少每周一次全天血糖（FBG、三餐后2h）,SMBG至少每周一次血糖輪廓（三餐前30min、三餐后2h、夜間）,CGMS,SMBG每日監(jiān)測(cè)血糖7次（三餐前30min、三餐后2h、夜間）,孕期血糖監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:53

19、7-545.,SMBG 自我血糖監(jiān)測(cè)CGMS 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),PGDM控糖目標(biāo)均較2型糖尿病更嚴(yán)格,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.,,2型糖尿病< 7.0%,,2型糖尿病FPG 4.4-7.0mmol/L,,2型糖尿病非空腹10.0mmol/L,GDM糖化血紅蛋白控制于<5.5-6.0

20、%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.,,國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平,不發(fā)生低血糖的前提下血糖控制目標(biāo)盡量接近正常孕婦孕期的血糖水平同時(shí)需保證孕婦的安全和舒適仍缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),AACE 美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)ACOG 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院IDF 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟

21、,Fasting 90 to 99mg/dl (5.0 to 5.5mmol/l)1 h after starting a meal <140mg/dl (<7.8 mmol/l) 2 h after starting a meal <120 to127 mg/dl (<6.7 to 7.1 mmol/l),ADA. Diabetes Care. 2014; 37 (suppl 1): s14.Hande

22、lsman Y, et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):406-16. www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf,2014,2011,2013,2009,正常孕

23、婦妊娠期糖代謝變化,孕中期,孕早期,空腹血糖水平,胰島素抵抗胰島素水平,,孕晚期,,妊娠前,空腹血糖水平降低胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)對(duì)葡萄糖需求逐漸增多腎小球排除增加、腎小管重吸收不相應(yīng)增加空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖能力增加妊娠期基線血糖較非孕期低20%，建議的低血糖閾值為3.3mmol/L,,胰島素抵抗增加，胰島素分泌增多胰島素拮抗激素增多，體重增加及組織對(duì)胰島素的敏感性降低隨孕周增長(zhǎng)胰島素需求量相應(yīng)增加，在孕晚期更為明顯,楊慧霞 等.

24、妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社. P52-57.孫偉杰 等. 糖尿病合并妊娠時(shí)胰島素的應(yīng)用. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;8:296-299.Garrison EA et al. Curr Diab Rep. 2014;14:457.,指南推薦血糖控制目標(biāo)略高于正常孕婦孕期血糖水平,Langer O. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(4):788-802.Parretti

25、E, et al. Diabetes Care. 2001;24:1319-1323. 楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P196-197.,參考正常孕婦孕期血糖均值±2SD設(shè)定，正常孕婦孕期血糖水平一直處于該控制目標(biāo)范圍內(nèi),為減少妊娠不良結(jié)局發(fā)生，孕期須將血糖控制于達(dá)標(biāo)范圍,Langer O. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(4):788-802.,

26、孕期控糖目標(biāo)的設(shè)置，可能避免大多數(shù)不良妊娠結(jié)局（圍產(chǎn)期死亡、先天畸形、巨大兒、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥），盡量使得孕期控糖改善不良妊娠結(jié)局的作用最大化,SD 標(biāo)準(zhǔn)差,血糖水平mmol/L(mg/dl),小于胎齡兒,巨大兒/大于胎齡兒,死產(chǎn),肺成熟,先兆子癇,代謝相關(guān)并發(fā)癥,DCCTUKPDS,先天畸形,自發(fā)流產(chǎn),孕期血糖水平分布與不良妊娠結(jié)局,DCCTUKS,Bell R, et al. Diabetologia.2012;55:936

27、-947.Glinianaia SV, et al. Diabet Med. 2014;31:1104-1113.,,P< 0.001,HbA1c值（%）,數(shù)據(jù)來(lái)源于英國(guó)NorDIP（Northern Diabetes in Pregnancy Survey）研究，觀察1996年至2010年間區(qū)域內(nèi)所有登記的妊娠婦女中PGDM患者（n=2,293），包括T1DM（n=1,753）和T2DM （n=540），孕前、孕早期血糖

28、控制狀況,ADA孕期標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)狀：PGDM孕前、孕早期血糖控制不佳,Su JB , et al. Endocrine.2013;43:370–375.,HbA1c值（%）,,血糖（mmol/L）,時(shí)間（小時(shí)）,我國(guó)女性妊娠期（24-28周）血糖控制狀況,現(xiàn)狀： GDM患者孕期血糖水平高于控制目標(biāo),GDM 妊娠期糖尿病NGW 正常妊娠期孕婦NGRW 正常非妊娠婦女,n= 20,n= 20,n= 30,2014版新指南孕期控糖目標(biāo),24小

29、時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,HbA1c檢測(cè)結(jié)果,綜合治療方案,個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案,系統(tǒng)的診斷流程,監(jiān) 測(cè),診 斷,治 療,PGDM與GDM患病人數(shù)增加,PGDM與GDM孕期控糖達(dá)標(biāo)情況不理想,GDM過度強(qiáng)調(diào)飲食控制，不能及時(shí)起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題,,,,飲食和運(yùn)動(dòng)療法,胰島素治療,調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑 餓性酮癥，增加熱量攝入血糖 又超標(biāo),飲食和運(yùn)動(dòng)療法,,,

30、不達(dá)標(biāo),達(dá)標(biāo),,,,測(cè)定24小時(shí)血糖（三餐前后、夜間）及尿酮,妊娠期間高血糖的綜合治療方案,3~5 天調(diào)整周期,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.,PGDM和GDM,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）,使用藥物治療的PGDM,,,如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥,,

31、過度限制飲食同樣可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，但往往容易忽視營(yíng)養(yǎng)不良，影響胎兒正常生長(zhǎng)及發(fā)育，繼而可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限及低出生體重兒過度限制飲食，少吃或不吃（即饑餓療法）會(huì)導(dǎo)致饑餓，誘發(fā)酮體產(chǎn)生，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,GDM過度強(qiáng)調(diào)飲食控制，忽視營(yíng)養(yǎng)需求，導(dǎo)致不良結(jié)局,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P167-169.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:

32、537-545.Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51:204–209.Cianfarani S et al. Int J Obes (Lond). 2012;36(10):1270-1277.Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-916.,多種原因?qū)е乱葝u素治療起始不及時(shí),患者心理抗拒,醫(yī)生擔(dān)心依從性,低血糖,體

33、重增加,Hiersch L, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014. pii: S1521-6934(14)00168-0.Fonseca VA, et al. Nat Rev Endocrinol. 2014 ;10(5):276-281.Morrison MK, et al. Women Birth. 2014;27(1):52-57.,孕期藥物的有效性、安全性,GD

34、M通常在妊娠中晚期被診斷，實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的時(shí)間較短，不能及時(shí)起始藥物治療將導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局,,PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn),T1DM患者妊娠期低血糖特點(diǎn)孕早期（<20周）更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖*胰島素劑量過大、飲食攝入過少是導(dǎo)致低血糖的重要原因,Nielsen LR et al. Diabetes Care;2008;31:9–14.Ringhol L, et al. Diabet Med.2012;29,558–56

35、6.Secher AL, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2013;102:e17-e18.,T2DM患者妊娠期低血糖特點(diǎn)與孕前比較，孕期發(fā)生更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖*約每5個(gè)孕期使用胰島素治療的T2DM患者中，就有1個(gè)可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖*，且與血糖控制嚴(yán)格有關(guān)嚴(yán)重低血糖*發(fā)生的頻率與TIDM相當(dāng)，但容易發(fā)生于孕晚期,*嚴(yán)重低血糖：有低血糖的癥狀，且需要他人幫助或治療,妊娠期低血糖對(duì)母嬰危害嚴(yán)重,動(dòng)

36、物實(shí)驗(yàn)顯示與畸形、發(fā)育延遲相關(guān)缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)未得到應(yīng)有關(guān)注,Evers IM, et al. Diabetes Care. 2002:25,554-559.Ringholm L, et al. Diabet Med. 2012:29, 558–566.程桂平, 等.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科. 2010:2,18-21.,,低血糖對(duì)胎兒及新生兒的危害,低血糖對(duì)孕婦的危害,,反復(fù)低血糖與血糖增高波動(dòng)有關(guān)，影響孕期血糖控制達(dá)標(biāo)導(dǎo)致

37、意識(shí)喪失、癲癇、甚至死亡引發(fā)患者及家屬對(duì)低血糖擔(dān)憂,注意低血糖癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖；在治療中提倡血糖個(gè)體化達(dá)標(biāo)以減少低血糖更加精心制定控制血糖的治療方案，既使血糖達(dá)標(biāo)，又不必?fù)?dān)心發(fā)生低血糖其他措施如建議患者適量運(yùn)動(dòng)，隨身攜帶餅干糖塊等,,避免低血糖的發(fā)生,內(nèi)容提要,為什么要進(jìn)行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國(guó)規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題如何真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？,*第1組 和對(duì)照組 VS第2組 VS第3組；#第

38、1組、第2組和對(duì)照組 VS 第3組第1組：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2組：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第3組：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；對(duì)照組：無(wú)GDM，n=1415,MELLO G, et al. Diabetes Care. 2000;23:1494–1498.,積極干預(yù)，及早實(shí)現(xiàn)血糖控制，可減少PGDM不良妊娠并發(fā)癥,百分比 (%)

39、,P＜0.0001*,P＜0.009#,P＜0.02#,P＜0.0003*,P＜0.0001*,n=98，T1DM孕婦,,積極干預(yù)，可顯著改善GDM不良妊娠預(yù)后，提高醫(yī)療成本效益,節(jié)省€14,358.06元/100位孕婦,Duran A, et al. Diabetes Care. 2014;37:2442-2450.,數(shù)據(jù)來(lái)源于西班牙前瞻性、觀察性研究，比較使用 IADPSG新標(biāo)準(zhǔn)（1750例）和CC舊標(biāo)準(zhǔn)（1526例）篩查GDM孕

40、婦（GDM患病率分別為35.5%、10.6%）的不良結(jié)局和醫(yī)療成本效益,發(fā)生率（%）,比例（%）,*,*,*,*,*,*,* P< 0.05,IADPSG標(biāo)準(zhǔn)-CC舊標(biāo)準(zhǔn)花費(fèi)篩查費(fèi)用 -204.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) -1，383.36自我血糖監(jiān)測(cè) 405.8

41、胰島素使用 226隨訪 3，121.99生產(chǎn) -9，442.2新生兒重癥監(jiān)護(hù) -6，894.7,LGA 大于胎齡兒,采取合理飲食、運(yùn)動(dòng)治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時(shí)起始胰島素治療,飲食控制要

42、求保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，盡可能選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物選擇低至中等強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動(dòng)飲食、運(yùn)動(dòng)控制的目標(biāo)是：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食、運(yùn)動(dòng)治療血糖不能控制時(shí)（3~5天調(diào)整周期），及時(shí)起始胰島素治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.,,,中效人胰島素,長(zhǎng)效胰島素類似物,短效人胰島素,速效胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素治療,餐前胰島素治療,聯(lián)合

43、胰島素治療,地特胰島素,門冬胰島素,妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與胰島素類似物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.,,CFDA認(rèn)證門冬胰島素、地特胰島素妊娠期降糖的安全性,《妊娠合并糖尿病診治指南》（2014版）唯一推薦兩種胰島素類似物,門冬胰島素產(chǎn)品說明書.地特胰島素產(chǎn)品說明書.http://www.fda.gov/http://www.ema.europa.eu/ema/

44、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:537-545.,CFDA 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局FDA 美國(guó)食品和藥品管理局EMA 歐盟藥品管理局NPH 中性魚精蛋白鋅胰島素,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,諾和銳® 與諾和平® ：廣泛的適用人群驗(yàn)證其卓越的安全性及有效性,諾和銳® 產(chǎn)品說明書諾和平® 產(chǎn)品說明書,,理想的妊娠期間胰島素治療特點(diǎn)：有

45、效：針對(duì)妊娠期餐后高血糖的特點(diǎn)安全：更少發(fā)生低血糖方便：適合妊娠期不規(guī)律飲食特點(diǎn),,速效胰島素類似物,門冬+地特胰島素滿足餐時(shí)和基礎(chǔ)的雙重需求，模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌,門冬胰島素起效時(shí)間：10-20分鐘 最大濃度時(shí)間：1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：3-5小時(shí),門冬胰島素與人胰島素同樣控糖療效，并更好控制餐后血糖,Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007;30:771-776

46、.,歐洲研究數(shù)據(jù)：一項(xiàng)多國(guó)家（18個(gè)）、多中心（63個(gè)）、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照研究，比較322例T1DM孕婦使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,門冬胰島素降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率,Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2007;30:771-776.Lloyd A et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:599–605.,門冬胰島素,歐洲研究數(shù)據(jù)：一項(xiàng)多國(guó)家（18個(gè)）、多

47、中心（63個(gè)）、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照研究，比較322例T1DM孕婦使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,,李楠 等. 中華糖尿病雜志. 2011;3:384-388.,* 門冬胰島素 vs 人胰島素P<0.05,北大醫(yī)院的研究：門冬胰島素較人胰島素更快達(dá)標(biāo),GIGT 妊娠期糖耐量受損,我國(guó)研究數(shù)據(jù)：對(duì)2004年1月至2010年5月期間北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的154例妊娠合并糖尿病孕婦進(jìn)行1：1對(duì)照回顧性對(duì)比研究，比較使用門

48、冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,基礎(chǔ)-餐時(shí)（諾和平®+諾和銳®）治療方案,Gaber AJ et al. Endocr Pract. 2013;19 (2): 327-336中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》,P<0.05,北大醫(yī)院的研究：門冬胰島素較人胰島素低血糖發(fā)生率更低,李楠 等. 中華糖尿病雜志. 2011;3:384-388.,低血糖發(fā)生率（%）,24.7,3.9

49、,低血糖發(fā)生例數(shù),我國(guó)研究數(shù)據(jù)：對(duì)2004年1月至2010年5月期間北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的154例妊娠合并糖尿病孕婦進(jìn)行1：1對(duì)照回顧性對(duì)比研究，比較使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,1413121110,門冬胰島素注射時(shí)間靈活方便,Brunner GA. Diabete Med. 2000;17:371-375.,平均血糖水平（mmol/L）,1514131211109876,-30

50、 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270,人胰島素餐前15分鐘門冬胰島素餐后15分鐘門冬胰島素餐前即刻,國(guó)外研究數(shù)據(jù)：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、雙模擬、4周期雙交叉研究，比較在20例T1DM患者中，進(jìn)餐前后不同時(shí)段使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性,時(shí)間（分鐘）,,,,,,最高血糖水平PG max（mmol/L）,人胰島素餐前15分鐘,門冬胰島素餐后

51、15分鐘,門冬胰島素餐前即刻,門冬聯(lián)合地特胰島素孕期有效降糖，改善胎兒結(jié)局,國(guó)外研究數(shù)據(jù)：一項(xiàng)在17個(gè)國(guó)家79家研究中心進(jìn)行的開放、隨機(jī)、平行組研究，門冬胰島素+地特胰島素VS門冬胰島素+NPH治療310例1型糖尿病妊娠患者的療效和安全性,Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-1017.Hod M, et al. J Matern Fetal Neonatal Me

52、d. 2014;27(1):7-13.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,46,20,1,54,27,0,10,20,30,40,50,60,SGA,LGA,早產(chǎn),比例 (%),,SGA 小于胎齡兒,如何起始門冬+地特胰島素的治療,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的規(guī)范化治療

53、.中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(8):464-466.,遵循個(gè)體化原則，從小劑量開始多數(shù)患者為0.3-0.8 U/kg/天可先用總量的1/2－1/3作為試探量寧可偏小，不宜偏大,起始劑量,劑量調(diào)整,,,注意監(jiān)測(cè)血糖2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖 達(dá)到控制目標(biāo)距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小,劑量分配,,早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射

54、,隨妊娠進(jìn)展，胰島素及抗激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期胰島素需要量增加妊娠32-36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍有下降,孫偉杰, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2005.8(5):296-299.翟桂榮, 等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2008,24:470-472.楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.,糖尿病合并妊娠孕婦孕期胰島素的應(yīng)用特點(diǎn),使用胰島素治療時(shí)清晨或

55、空腹高血糖的處理,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.,適當(dāng)增加睡前胰島素劑量,適當(dāng)減少睡前胰島素劑量,加測(cè)夜間血糖或CGMS,,,總結(jié),為使妊娠合并糖尿病盡早診斷、盡快控糖達(dá)標(biāo)，改善不良妊娠結(jié)局，必須對(duì)其診療過程實(shí)行規(guī)范化管理我國(guó)妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理仍面臨諸多臨床挑戰(zhàn)真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，需要積極干預(yù)，在合理飲食、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上及時(shí)起始胰島素治療門冬胰島素聯(lián)合地特