感染系列的臨床意義解讀

1、感染系列的臨床意義解讀,山東省千佛山醫(yī)院 肝病科,一.乙肝五項(xiàng)二.丙肝抗體三.梅毒抗體四.艾滋抗體,概述 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV） HBV是乙型肝炎的病原體。HBV傳播廣、危害大，感染易形成持續(xù)帶病毒狀態(tài)或轉(zhuǎn)為慢性感染，繼而演變?yōu)楦斡不?、原發(fā)性肝癌。HBV在世界范圍內(nèi)傳播，統(tǒng)計(jì)表明，全世界HBV感染者和攜帶者達(dá)3.5億人之多。我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)。,一.乙肝五項(xiàng),乙型肝炎研

2、究的大事記,1965 Blumberg等發(fā)現(xiàn)“澳大利亞”抗原（即表面抗原）1970 Dane等發(fā)現(xiàn)HBV的病毒顆粒1973 Kaplan發(fā)現(xiàn)HBV病毒顆粒中含DNA聚合酶1974 Summers用限制性內(nèi)切酶技術(shù)闡明分子結(jié)構(gòu)1975 制備血源性乙肝疫苗、HBIG1976 ?干擾素用于治療慢性乙型肝炎1982 Summers闡明了HBV的復(fù)制過(guò)程1986 重組乙肝疫苗問(wèn)世19

3、93 開(kāi)始拉米夫定臨床試驗(yàn)1999 拉米夫定上市2002 PEG -?干擾素用于慢性乙肝的治療,HBV的基本結(jié)構(gòu) HBV是一種嗜肝脫氧核糖核酸病毒（即DNA病毒），屬于包膜病毒。,,,,,電鏡下的HBV,1,2,3,1.Dane顆粒,是HBV完整顆粒，具有感染性.,核心 ：DNA和DNA多聚酶。,雙層衣殼,內(nèi)衣殼 ：含核心抗原 外衣殼 ：含表面抗原,,,,2.HBV的小球形顆粒,是病毒在裝配過(guò)程中過(guò)剩的外

4、衣殼（蛋白殼），其表面含有HBV表面抗原，內(nèi)部無(wú)DNA結(jié)構(gòu)，是不完整的病毒顆粒，不具傳染性 。,3.HBV的管形顆粒,由小球形顆粒串聯(lián)而成,成分同小球型顆粒，兩者均為過(guò)剩的病毒外殼，主要為HBsAg，無(wú)感染性。,HBV基因組結(jié)構(gòu),HBV-DNA負(fù)鏈能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)，有四個(gè)開(kāi)放區(qū)。,,S區(qū),,S基因：編碼主要表面蛋白（HBsAg）。,前S基因：位于S基因之前，能編碼163個(gè)氨基酸，編碼Pre S1和Pre S2蛋白。,C區(qū)基因

5、：包括前C基因和C基因，分別編碼HBeAg和HBcAg。,P區(qū)：約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。,X區(qū)：可能編碼有154個(gè)氨基酸的堿性多肽。,* HBV基因組結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，長(zhǎng)度也不長(zhǎng)，但精密之處在于各區(qū)分工明確，無(wú)多余結(jié)構(gòu)，相互配合共同制造出HBV。,,乙肝五項(xiàng),現(xiàn)用于臨床的HBV相關(guān)的標(biāo)志物有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗-HBe）、核心抗原（HBcAg）、核

6、心抗體（抗-HBc）、HBV-DNA等。 HBsAg——HBsAb HBeAg——HBeAb HBcAb,乙肝五項(xiàng),HBsAg在感染HBV兩周后即可陽(yáng)性。 HBsAg陽(yáng)性反映現(xiàn)癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。HBsAb為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力。一般認(rèn)為其絕對(duì)值＞10IU/ml為具有保護(hù)作用，但＞100IU/ml為理想范圍。無(wú)抗體的人

7、經(jīng)過(guò)完整的疫苗接種程序后如產(chǎn)生＞100IU/ml抗體，一般可維持十年以上。因此，HBsAg和HBsAb一般不同時(shí)出現(xiàn)。慢乙肝患者HBsAg消失而HBsAb出現(xiàn)稱為“表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換”，是慢乙肝抗病毒治療的終極目標(biāo)。兩者同時(shí)陽(yáng)性多見(jiàn)于急性HBV感染HBsAg尚未完全消失而HBsAb已經(jīng)出現(xiàn)。,HBsAg—HBsAb,*在乙肝的慢性感染期，血清只檢出HBsAg，并不表示機(jī)體不產(chǎn)生HBsAb，而是機(jī)體免疫系統(tǒng)在長(zhǎng)期的免疫斗爭(zhēng)中漿細(xì)胞產(chǎn)生免

8、疫耐受，產(chǎn)生的少量HBsAb迅速被血清中大量HBsAg中和。,,急性HBV感染時(shí)HBeAg的出現(xiàn)時(shí)間略晚于HBsAg。HBeAg與HBV-DNA有良好的相關(guān)性，因此，HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。HBeAb不同于HBsAg，不是保護(hù)性抗體，不能保護(hù)機(jī)體被感染。兩者一般也不同時(shí)出現(xiàn)。HBeAg消失而HBeAb產(chǎn)生稱為“e抗原血清轉(zhuǎn)換”。慢乙肝抗病毒治療中出現(xiàn)此過(guò)程一般表示病毒復(fù)制趨向于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。而在部

9、分自然病程患者中，其HBeAg陰性而HBeAb陽(yáng)性者的DNA檢測(cè)示并不為陰性，多由于病毒基因組前C區(qū)基因變異，導(dǎo)致不能形成HBeAg。這并不表示病情較輕，反而因?yàn)槠洳《緩?fù)制相對(duì)不活躍且引起肝臟炎癥程度較低（甚至轉(zhuǎn)氨酶正常）而忽視或延誤治療而引起嚴(yán)重后果。,HBeAg—HBeAb,*慢乙肝抗病毒治療作為一場(chǎng)“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，HBV-DNA的轉(zhuǎn)陰稱為“銅牌”，e抗原血清轉(zhuǎn)換稱為“銀牌”，表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換稱為“金牌”?！般~牌易得，銀牌可期，金牌難

10、求?！?,血清中HBcAg主要存在于HBV完整顆粒（Dane顆粒）的核心，游離的極少，常規(guī)方法不能檢出，因此乙肝五項(xiàng)不包括此項(xiàng)。HBcAb可分為IgM和IgG兩種，前者是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，在發(fā)病第一周即可出現(xiàn)，多數(shù)在6個(gè)月之內(nèi)消失。高滴度的抗HBc IgM對(duì)診斷急性乙肝或慢性乙肝急性發(fā)作有幫助。HBcAb IgG表示現(xiàn)癥感染或過(guò)去感染，其在血清中存在時(shí)間較長(zhǎng)，可有數(shù)年至數(shù)十年，無(wú)論病毒清除與否。我們臨床檢測(cè)HBcAb一般表示

11、兩者總和，因此，其結(jié)果陽(yáng)性多表示機(jī)體曾經(jīng)接觸過(guò)HBV，并不能表示病毒是否仍存留體內(nèi)或復(fù)制狀態(tài)如何。,HBcAg—HBcAb,常見(jiàn)乙肝五項(xiàng)模式,常見(jiàn)乙肝五項(xiàng)模式,*對(duì)于乙肝五項(xiàng)的解讀，應(yīng)在充分理解各項(xiàng)意義及產(chǎn)生機(jī)制的基礎(chǔ)上辨析，不應(yīng)生搬硬套。另有多種罕見(jiàn)模式，多為不穩(wěn)定狀態(tài)或試劑誤差所致，無(wú)需強(qiáng)加解讀，注意復(fù)查即可。*乙肝五項(xiàng)結(jié)果應(yīng)結(jié)合HBV-DNA、肝功、影像學(xué)甚至病毒基因型、患者年齡、病程、家族史等才能對(duì)病情充分掌握。單獨(dú)解讀乙肝五

12、項(xiàng)意義不大。,,,關(guān)于“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)” 的正誤觀點(diǎn),,,,,,,,,“大三陽(yáng)”病情重，“小三陽(yáng)”病情輕。,“小三陽(yáng)”沒(méi)有傳染性。,自我感覺(jué)很好，不可能從“小三陽(yáng)”變成“大三陽(yáng)”了。,只要是“大三陽(yáng)”、病毒量高就應(yīng)該抗病毒治療。,還要結(jié)合病程、年齡、肝功、HBV-DNA、影像學(xué)檢測(cè)等綜合判斷。,HBV-DNA是乙肝傳染性的參數(shù)，“小三陽(yáng)”也可病毒定量陽(yáng)性，也有傳染性。,慢性乙肝決不能靠癥狀判斷病情輕重，大小三陽(yáng)

13、也是可以相互轉(zhuǎn)化的。,如果肝臟不存在明顯炎癥，可暫時(shí)不需要抗病毒治療。此時(shí)定義為“免疫耐受期”，抗病毒效果不佳。,,正確,錯(cuò)誤,總結(jié),血清HBsAg僅為HBV感染的標(biāo)志，不反映病毒有無(wú)復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強(qiáng)弱。有患者HBV已基本清除，血清HBsAg陽(yáng)性可能是編碼HBsAg的病毒s區(qū)段和肝細(xì)胞DNA整合，并不能組成完整病毒。（HBsAg存在并不一定是壞事）HBsAb為保護(hù)性抗體。HBeAb和HBcAb均不是保護(hù)性抗體。（HBsAb存在

14、一般是好事，無(wú)論是否存在HBeAb和HBcAb）當(dāng)病毒的前C區(qū)發(fā)生點(diǎn)突變時(shí)，可使HBeAg無(wú)法表達(dá)，表現(xiàn)為HBeAg持續(xù)為陰性，但HBV-DNA陽(yáng)性（病毒量陽(yáng)性的“小三陽(yáng)”）。這種情況應(yīng)予以重視。（HBeAg一般代表病毒復(fù)制水平高，HBeAb并不一定代表病毒復(fù)制水平低）HBcAb一般僅僅代表曾經(jīng)感染乙肝病毒，與病毒是否已經(jīng)清除、復(fù)制狀態(tài)如何、有無(wú)傳染性無(wú)關(guān)。病毒復(fù)制、傳染性高低的“金指標(biāo)”是HBV-DNA。,概述 丙型肝炎病

15、毒（hepatitis C virus, HCV） HCV屬于黃病毒科，其基因組為單股正鏈RNA，易變異?？煞譃?個(gè)基因型及不同亞型，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)?；?型呈全球分布，占所有HCV感染的70%以上。 丙型肝炎呈世界性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。全球HCV的感染率約為3%，約1.7億人感染了HCV。 我國(guó)有3000多萬(wàn)患者。男女無(wú)

16、明顯差異，HCV 1b和2a基因型較為常見(jiàn)，其中以1b型為主。,二.丙肝抗體,丙肝抗體是由于人體免疫細(xì)胞對(duì)丙肝病毒感染所做出的反應(yīng)而產(chǎn)生的。與乙肝表面抗體（HBsAb）不同，丙肝抗體并不是一種保護(hù)性的抗體，而是機(jī)體現(xiàn)癥或既往感染丙肝病毒的證據(jù)，主要用于初篩丙肝患者。丙肝抗體可持續(xù)存在很長(zhǎng)時(shí)間，治愈的丙肝患者也會(huì)有丙肝抗體陽(yáng)性，因此，對(duì)于判斷患者是否患有丙肝，是否需要治療，還必須同時(shí)檢測(cè)HCV-RNA。一旦HCV-RNA陽(yáng)性，不論轉(zhuǎn)

17、氨酶正常與否，如無(wú)禁忌應(yīng)盡早開(kāi)始抗病毒治療。,抗-HCV（丙肝抗體）,乙肝與丙肝對(duì)比,總結(jié),丙肝抗體不是保護(hù)性抗體。丙肝抗體并不一定代表現(xiàn)癥感染，也表示既往感染。如果丙肝抗體陽(yáng)性，需要進(jìn)一步檢查HCV-RNA。如果RNA陽(yáng)性，排除禁忌癥應(yīng)盡早開(kāi)始抗病毒治療。DAA在我國(guó)仍未上市，無(wú)法使用干擾素患者可通過(guò)適當(dāng)途徑購(gòu)買DAA及早進(jìn)行治療。,概述 梅毒 梅毒是由梅毒螺旋體（TP）感染引起的一種慢性全身性性傳播疾病。

18、梅毒主要通過(guò)性途徑傳播，臨床上可表現(xiàn)為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒（胎傳梅毒）等，是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中列為乙類防治管理的病種。 梅毒患者的體液、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細(xì)微破損則可得病。 梅毒是人類獨(dú)有的疾病，感染后的頭2年最具傳染性，一般認(rèn)為2年以上幾乎不通過(guò)性接觸傳染，但保持對(duì)胎兒的傳染性。 抵抗力：TP在體外僅能存活數(shù)小時(shí)，40℃時(shí)失去傳染力，

19、煮沸立即死亡；對(duì)干燥特別敏感。,三.梅毒抗體,梅毒診斷檢測(cè),梅毒抗體檢測(cè)分兩大類指標(biāo)，即梅毒非特異性抗體和梅毒特異性抗體檢測(cè)，一般檢驗(yàn)科兩大類中各取一種檢驗(yàn)方式檢驗(yàn)，結(jié)果意義相近，無(wú)明顯區(qū)別。1.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（檢測(cè)非特異性抗體）RPR（快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)）USR（不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)）TRUST（甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)）VDRL（性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)）2.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（檢測(cè)特異性梅毒抗體）T

20、PPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)）ELISA（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)） POC（快速檢測(cè)、一站式檢測(cè)）,1.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn),特點(diǎn),非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)： 快速、簡(jiǎn)便、便宜 敏感性和特異性較高 硬下疳后1-2周變?yōu)殛?yáng)性 可用于 篩查樣本 評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng) 鑒別復(fù)燃還是再次感染,*經(jīng)過(guò)有效治療后，可變?yōu)殛幮?滴度和疾病活動(dòng)程度相關(guān)，因此滴度可反映疾病進(jìn)展或治療效果,2.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn),特點(diǎn),梅

21、毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 檢測(cè)梅毒螺旋體抗原特異性抗體 可用于確認(rèn)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試 驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果，排除其假陽(yáng)性 陽(yáng)性結(jié)果可持續(xù)存在，即使治療后仍可為陽(yáng)性。,*經(jīng)過(guò)治療后，一般也不會(huì)轉(zhuǎn)陰，多終生攜帶（一期梅毒病人治療后可有少部分病人2-3年后轉(zhuǎn)陰）*與疾病的活動(dòng)度無(wú)關(guān)，不能用于鑒別現(xiàn)癥感染還是既往感染，也不能用于判斷療效*老年人抗體陽(yáng)性率高于正常人群，可能和老年人的身體狀態(tài)有關(guān)，多為假陽(yáng)性，臨床注意鑒別,

22、梅毒抗體血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的解釋,*包括結(jié)核、瘧疾、風(fēng)濕性疾病、肝硬化、妊娠等。,概述 人類免疫缺陷病毒（HIV） HIV即艾滋病病毒，是造成人類免疫系統(tǒng)缺陷的一種病毒。 1983年，人類免疫缺陷病毒在美國(guó)首次發(fā)現(xiàn)。它是一種感染人類免疫系統(tǒng)細(xì)胞的慢病毒（Lentivirus），屬逆轉(zhuǎn)錄病毒的一種。 HIV通過(guò)破壞人體的T淋巴細(xì)胞，進(jìn)而阻斷細(xì)胞免疫和體液免疫過(guò)程，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)癱瘓，從而致使各種疾病在人體內(nèi)蔓延，

23、最終導(dǎo)致艾滋病。由于HIV的變異極其迅速，難以生產(chǎn)特異性疫苗，至今無(wú)有效治療方法，對(duì)人類健康造成極大威脅。 主要攻擊人體的輔助T淋巴細(xì)胞系統(tǒng)，一旦侵入機(jī)體細(xì)胞，病毒將會(huì)和細(xì)胞整合在一起終生難以消除； 廣泛存在于感染者的血液、精液、陰道分泌物、乳汁、腦脊液、有神經(jīng)癥狀的腦組織液中，其中以血液、精液、陰道分泌物中濃度最高； 對(duì)外界環(huán)境的抵抗力較弱，對(duì)乙肝病毒有效的消毒方法對(duì)艾滋病病毒消毒也有效； 感染者潛伏期長(zhǎng)、死亡

24、率高； 基因組結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。,四.艾滋抗體,HIV抗體檢測(cè),篩查試驗(yàn)（包括初篩和復(fù)檢）確證試驗(yàn)（我國(guó)一般是免疫印跡法）,篩查試驗(yàn)的要求是敏感性高，理論上要求達(dá)到100%，盡可能避免漏掉可能陽(yáng)性的對(duì)象，相對(duì)來(lái)說(shuō)，對(duì)特異性要求不是太高，允許有少量假陽(yáng)性，這些假陽(yáng)性可以通過(guò)重復(fù)檢測(cè)和確認(rèn)試驗(yàn)排除。篩查陰性反應(yīng)可出具HIV抗體陰性報(bào)告。對(duì)初篩呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣品，應(yīng)使用原有試劑和另外一種不同原理（或廠家）的試劑，或另外兩種不同原理或不同

25、廠家的試劑進(jìn)行復(fù)檢試驗(yàn)。篩查實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)反應(yīng)，可出具“HIV抗體待復(fù)查”的報(bào)告，不能出陽(yáng)性報(bào)告。需經(jīng)過(guò)國(guó)家允許機(jī)構(gòu)進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)后才可出具陽(yáng)性報(bào)告。,HIV抗體檢測(cè)——篩查試驗(yàn)流程,HIV抗體檢測(cè)——篩查試驗(yàn)方法,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確性高、價(jià)格低廉、 判斷結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)客觀、 結(jié)果便于記錄和保存化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗(yàn)（CLIA） 優(yōu)點(diǎn)

26、基本同上快速檢測(cè)（RT）及其它檢測(cè)試驗(yàn) (1)明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA) (2)斑點(diǎn)EIA和斑點(diǎn)免疫膠體金（或膠體硒）快速試驗(yàn) (3)免疫層析試驗(yàn) 優(yōu)點(diǎn):試驗(yàn)簡(jiǎn)便快速，適用于應(yīng)急檢測(cè)、門診急診檢測(cè)。不需專門設(shè)備,人員培訓(xùn)簡(jiǎn)單,一般可在10～30分鐘內(nèi)得出結(jié)果。 缺點(diǎn):肉眼判斷較主觀、價(jià)格較貴、結(jié)果不易保存。,HIV抗體檢測(cè)——確證試驗(yàn),如果篩查檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，兩次重復(fù)檢測(cè)中1次或2次檢

27、測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，需要進(jìn)行確證試驗(yàn)。 免疫印跡法確證試驗(yàn)結(jié)果： 陽(yáng)性 ——病人確認(rèn)感染HIV 陰性 ——受檢者沒(méi)有感染HIV 不確定 ——結(jié)果為“不確定” 受檢者必須在4周后再次采血，重復(fù)前述所有步驟進(jìn)行檢測(cè)。,HIV抗體檢測(cè)的要點(diǎn)1 根據(jù)目的選擇檢測(cè)方法及檢測(cè)策略。2 嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范。3 篩查試驗(yàn)陽(yáng)性，須作確證實(shí)驗(yàn)。4 篩查試驗(yàn)陰性