食管癌診治中的幾個(gè)誤區(qū)討論與放射治療作用

1、食管癌診治中的幾個(gè)誤區(qū)討論與放射治療作用,昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 李 文 輝 教授/博士省抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)成立, 2014-03-15,食管癌（普查） 死亡,,,,,早期階段：從普查－出現(xiàn)吞咽困難的時(shí)間 時(shí)間12－55月,平均32.5－33.9月,不治療的食管癌的自然過(guò)程：河南／河北（23／19例）,,,,,,中晚期階：吞咽困難、充盈缺損—死亡 時(shí)間3－24月,平均9.7－1

2、0.5月,,,全過(guò)程平均 43－43.6月（>3年）,一、食管癌治療中的幾個(gè)問(wèn)題,65~70%接受放射治療不同階段、不同目的需要,,重要地位和價(jià)值，綜合治療三大手段之一,Radioth Onco-2005對(duì)腫瘤治愈的貢獻(xiàn)度:手術(shù)——49%放療——40%化療——11%,三大手段：,UICC分段標(biāo)準(zhǔn)——（≈n*8 cm）頸段、胸上段、胸中段、胸下段,誤區(qū)一：手術(shù)是首選治療手段（解剖與手術(shù)局限性）,粘膜下層：疏松結(jié)締

3、組織，食管腺周圍密集淋巴管、淋巴結(jié)、血管和神經(jīng)。外膜為疏松結(jié)締組織纖維膜,食管組織學(xué),惡性腫瘤特征——浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,,,局部侵襲與浸潤(rùn),1、手術(shù)的生存情況 （中國(guó)）,,Liu, British Journal of Surgery 2004,,劉俊峰總結(jié)了在中國(guó)發(fā)表的1952年至2002年文獻(xiàn)，手術(shù)的5年的生存率徘徊在20% 至 30%之間，在50年中手術(shù)的生存未明顯提高!!,RTOG 85-01 Coopr. JAMA 1999;281

4、:1623,Survival Comparisons by Year,2、Radiation alone VS Radiation + Chemotherapy,Result of 269 pts / 135 /Sur. vs 134/LCAHFR.,Conclusion: Radical surgery≈ LCAHFR.,3、A randomized clinical study of surgery versus radiother

5、apy in the treatment of resectable esophageal cancer,J. Yu, 2006 ASCO Abstract 4013/JCO, Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 4013,OS: Sur Vs RT,PFS: Sur Vs RT,,日本2012,中國(guó)2011,美國(guó)2013,中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì),NCCN指南,日本食管學(xué)會(huì),NCCN

6、Guidelines? Version 2.2013,所以，同步放化療是食管癌首選治療方法之一,原位癌或腫瘤侵及黏膜固有層* （Tis / T1a）早期病人：食管鏡下黏膜切除或手術(shù)切除。侵及黏膜下層* （T1b ）胸段食管癌：首選手術(shù)。頸段首選放化療。T2~，侵及固有肌層、纖維膜、胸膜、心包、膈肌、鄰近器官：首選同期放化療或術(shù)前同期放化療。 *：無(wú)癥狀難發(fā)現(xiàn)（食管鏡普查），小部分。大部分病人可首選放化

7、療。,無(wú)手術(shù)后放療？中國(guó)與美國(guó)一些不同？NCCN-食管癌使用指南：食管癌根治術(shù)后放射治療不提高生存率（多篇文章報(bào)道） ◆R0手術(shù)/淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移/鱗癌 ◆術(shù)后觀察,誤區(qū)二：嚴(yán)格遵循NCCN使用指南,1、中美食管癌比較,2、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院前瞻性Ⅲ隨機(jī)研究,549例， 1986~1997放射治療科/胸外科，前瞻性/臨床Ⅲ期隨機(jī)研究。單一手術(shù)組（S）275， 術(shù)后放療組（S+R）274 。評(píng)價(jià)術(shù)后放射治療的意義-根治性質(zhì)手術(shù)的食管癌患者

8、。國(guó)際上最大一組、單中心臨床前瞻性研究資料，確保資料的可靠性和可比性。研究結(jié)果肯定、可靠、科學(xué)。有足夠的病例數(shù)-分層研究-結(jié)論如下：,Ⅲ期術(shù)后放射治療的生存率,1-年% 3-年% 5-年% 手術(shù)組 67.5 23.3 13.1 放療組 75.5 43.2 35.1,差異有極顯著性(p＝0.0027),術(shù)后放射治療-提高 LN+) 的生存率,差異有顯著性（P=0.0378

9、）,1-年% 3-年% 5-年% 手術(shù)組 70.6% 29.3% 17.6% 放療組 73.3% 39.9% 34.1%,術(shù)后放射治療范圍修改雙鎖骨上區(qū)域部分縱隔或全縱隔區(qū)域吻合口 放療劑量: 95%PTV54-60Gy/27-33次/5.4-6周,術(shù)后放療——標(biāo)準(zhǔn)治療方案 術(shù)后Ⅲ期食管癌 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 根治性手術(shù),誤區(qū)三：不可手術(shù)者同期放化療方案

10、,III/IV級(jí)副反應(yīng)：64%治療相關(guān)死亡：2%完成計(jì)劃比例：68%,RTOG85-01化療方案：4周期 DDP 75mg/m2 D1 5-FU 1000mg/m2 D1-D4,RTOG原方案不適合中國(guó)人,◆放射治療作為輔助治療手段 術(shù)后放射治療 術(shù)前放射治療◆單一放射治療/同步放化療 早期食管癌 可手術(shù)食管癌 不能手術(shù)食管癌,單一放射治療或同步放化療,

11、與美國(guó)NCCN-2009年版食管癌使用指南相似,常規(guī)分割放療同期化療,,中國(guó)患者的MTD,PDD 52.5 mg/m2第1天,5-Fu 700 mg/m2第1～5天,28 d為1個(gè)周期,共4個(gè)周期。,Lin Q, GAO XS, Acta Med Okayama,2008,二、食管癌的放射治療,1、放射治療技術(shù)簡(jiǎn)介——兩大實(shí)現(xiàn)手段（1）,遠(yuǎn)距離體外照射—?jiǎng)┝烤鶆颍＝M織照射多,近距離后裝體內(nèi)照射—腫瘤高周圍低，分布差,兩大實(shí)現(xiàn)手段

12、（2）,2、食管傳統(tǒng)常規(guī)放療—— 中下段等中心二/三野照射,上、頸段兩斜野等中心照射,鋇餐模擬定位——照射野范圍：上界病變上緣上3-4cm，下界病變下緣下4-5cm，寬度5-6cm。因?yàn)槟[瘤的偏心生長(zhǎng)，以鋇透下結(jié)合CT確定。,,,,3、模擬機(jī)下病變兩端的確認(rèn),,,,,,,CTVs,94% 的食管鱗癌微轉(zhuǎn)移在30mm之內(nèi)。,4、3DRT、IMRT原理,Where are we an

13、d where should we go?,現(xiàn)代精確放射治療 3維技術(shù) ——精確定位(Precision Location)精確計(jì)劃(Precision Planning)精確治療（Precision Treatment）,精確放療原則：穩(wěn)、準(zhǔn)、狠！,5、放射治療醫(yī)師主要工作——1）治療前評(píng)估,2）精確放療中放療醫(yī)師主要能力,,,靶區(qū),大體靶區(qū)=原發(fā)灶+淋巴結(jié)臨床靶區(qū)=亞臨床+預(yù)防區(qū)計(jì)劃靶區(qū)=動(dòng)度+擺位誤差,ICRU50號(hào)和6

14、2號(hào)報(bào)告,,日本2012,中國(guó)2012,美國(guó)2012,中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì),NCCN指南,日本食管學(xué)會(huì),NCCN Guidelines? Version 2.2011,,食管GTV,GTV的第一層,食管GTV,食管GTV的中間層面,食管GTV,食管GTV的最低層面,食管GTV,食管GTV的三維立體圖,GTVnd,GTVnd定義：影像學(xué)上直徑大于1cm的淋巴結(jié)。,GTVnd,GTVnd定義：影像學(xué)上直徑大于1cm的淋巴結(jié)。,GTVnd

15、,GTVnd的三維立體圖,GTV+GTVnd+CTVs+CTVnd,合成后的三維立體圖像,不同放療技術(shù)不同的劑量分布,,,日本,,,中國(guó),,,美國(guó),,,4cm,4cm,,3cm,3cm,,5cm,5cm,,,2cm,2cm,CTVs 邊界頭腳方向日本外放4cm，40-46Gy，縮到 2cm ，加量至 60-70Gy; 中國(guó)外放 3cm，美國(guó) 5cm到現(xiàn)在4cm。,GTV+0.5~0.8cm,GTV+0.5cm,GTV+2cm,,,日本

16、,,中國(guó),,美國(guó),,0.5-0.8cm,,2.0→1.0cm,美國(guó)的靶區(qū)偏大，但近年來(lái)有縮小趨勢(shì)。,,胸中段食管癌不同國(guó)家對(duì)比,男性 62歲 胸中段食管癌 病變長(zhǎng)度6cm 鱗狀細(xì)胞癌 T3N0M0,,,三野照射，一前兩后斜野。CTV 劑量為 60 Gy.,60Gy 包括的體積： 美國(guó)的最大，中國(guó)和日本基本相同。,3）嚴(yán)格的放射治療流程和質(zhì)控,,,,,4）危及器官劑量的對(duì)比,V20：日本18%，中國(guó)是2

17、5% ，美國(guó)指南最大43%,,,,,,,,,6、近距離后裝放射治療,,1,1,2,2,食管中段癌 T4N1M0放療40Gy+化療,上段食管癌T4N1M0術(shù)前放療,1,1,2,2,7、放療注意事項(xiàng)及毒副反應(yīng)處理,全身反應(yīng)：營(yíng)養(yǎng)支持；放射性食管炎：20—40Gy，激素+抗生素、表面麻醉劑、Vit-B12等；氣管反應(yīng)：對(duì)癥、止咳、祛痰，激素+抗生素，霧化吸入；穿孔：棘癥。消退快、多次劑量大、潰瘍性、感染……WBC升高、發(fā)熱、胸背痛、