常青曼樂臨床應用

1、曼月樂－治療應用,第三軍醫(yī)大學 第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）婦產科 常青,,,曼月樂臨床應用,1、治療部分婦科疾病2、避孕,A1: 曼月樂®治療,月經(jīng)過多/功能性子宮出血 子宮內膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 對子宮內膜的保護作用乳腺癌術后三苯氧胺治療的內膜保護作用 對子宮內膜增生和子宮內膜癌的影響,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902.

2、Luukkainen T, Lähteenmäki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1

3、994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,,大量研究證實曼月樂®可顯著減少出血量,,月經(jīng)過多藥物治療指南推薦,,,,LNG-IUS (曼月樂® ) A,氨甲環(huán)酸, 非甾體抗炎藥, 復方口服避孕藥 A A

4、 B,炔諾酮片 ， 孕激素注射劑A,,NICE guideline 2007.,藥物治療應按如下順序選擇：,與其它藥物相比，Mirena 治療月經(jīng)過多的療效更加顯著（治療一年）,,曼月樂療效與各種手術沒有顯著性差異，但曼月樂保留了生育能力，而手術治療不可避免的造成不同程度的損傷，且容易復發(fā)。,,,曼月樂®治療月經(jīng)過多－－小結,曼月樂是治療月經(jīng)過多的唯一長效局部用藥方法 與其它治療手段相比（包

5、括藥物及手術），曼月樂 顯著減少出血量，升高血紅蛋白，減少貧血發(fā)生 提高生活質量 眾多指南推薦曼月樂為月經(jīng)過多治療首選方法之一,月經(jīng)過多/功能性子宮出血 子宮內膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 對子宮內膜的保護作用,曼月樂®治療子宮內膜疾??？,,子宮內膜異位癥治療,,,,考慮手術,二線無效,,,高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a+,二線治療,,,口服避孕藥,一線治療,藥 物 治 療

6、選 擇,L. Bahamondes et al. / Contraception 75 (2007) S134– S139.,曼月樂治療子宮內膜異位癥、腺肌癥及其相關盆腔疼痛,治療EM指南－RCOG,A級推薦，Ia類證據(jù)LNG-IUS緩解EM的疼痛癥狀 對兩個隨機對照臨床試驗和3個前瞻性觀察研究進行系統(tǒng)綜述較好證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上,EM治療指南－RCOG,A級推薦，Ia類證據(jù)小型隨機

7、對照臨床研究，對EM患者進行腹腔鏡手術后放置LNG-IUS為期一年的隨訪結果顯示， LNG-IUS可顯著降低中、重度痛經(jīng)的復發(fā)危險,緩解痛經(jīng),指標 疼痛視覺模擬評分VAS：,1,10,2,6,4,8,完全不痛,,非常疼痛,,,曼月樂®與GnRH的對照研究（隨訪3年),Chandler R. Marrsa, et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology an

8、d Reproductive Biology 143 (2009) 126–129,研究結論：兩組均可顯著減輕疼痛對于近期無懷孕要求的內異癥患者，可優(yōu)先選擇曼月樂,,,曼月樂®治療子宮內膜異位癥－－小結,曼月樂可顯著改善子宮內膜異位癥患者的相關癥狀 （ 減少月經(jīng)量、緩解疼痛、減少疼痛復發(fā)等）如患者需要長期治療，優(yōu)先選擇LNG-IUS，因不引起 類絕經(jīng)癥狀（潮熱、陰道干澀、骨密度減少等）,L. A. MANETT

9、A et al. Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 34, No. 12, pp. 1914–1918, 2008,月經(jīng)過多/功能性子宮出血 子宮內膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 對子宮內膜的保護作用,曼月樂®還可用來治療哪些子宮內膜疾?。?,LNG-IUS治療AM系統(tǒng)綜述,文獻中包括非盲RCT，前瞻性觀察研究和病例報告所有研究均證實LNG-IUS可以緩解AM相關痛經(jīng)和

10、月經(jīng)過多等癥狀,,月經(jīng)血量顯著減少,前瞻性觀察研究（1）,Fedele L, et al. Fertil Steril. 1997.,211,p<0.001,月經(jīng)血量(PBAC),48,43,44,p<0.001,p<0.001,B. 疼痛明顯緩解,新近研究,Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.,,MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小,新近研究,Bragheto AM, e

11、t al. Contraception. 2007.,1,2,圖1：顯示使用LNG-IUS前子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度為21mm圖2：顯示使用LNG-IUS 6個月后子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度減小為 7mm,國內研究,何淑明等為42例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內放置LNG-IUS，隨訪22個月。結果顯示： 月經(jīng)血量顯著減少 疼痛減輕,何淑明等. 中華婦產科雜志. 2005.,,曼月樂®治療子宮腺肌癥－－小結,曼月樂是治療子宮腺肌

12、癥的有效手段之一越來越多的研究已證實，曼月樂顯著改善子宮腺肌癥 相關癥狀，如減少出血量、減輕疼痛以及縮小病灶等,月經(jīng)過多/功能性子宮出血 子宮內膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤引起的月經(jīng)過多 對子宮內膜的保護作用,曼月樂®還可用來治療哪些子宮內膜疾病？,,曼月樂®可否用于治療子宮肌瘤引起的月經(jīng)過多,Mercorio F, et al. Contraception. 2003.,,以前,由于宮腔

13、形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置IUD的禁忌證,LNG-IUS治療子宮肌瘤 引起月經(jīng)過多 減少陰道出血量 預防和糾正貧血,現(xiàn)在,觀念的轉變,曼月樂®治療子宮肌瘤相關的月經(jīng)過多,R. Varma et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 125 (2006) 9–

14、28.,在1個群組研究、5個前瞻性觀察研究及1個病例報告 中，對LNG-LNS治療子宮肌瘤的情況進行了評估 研究均顯示LNG-IUS可以顯著降低月經(jīng)血量 (84%~90%)，增加血紅蛋白水平(2~3 g/dL),LNG-INS治療子宮肌瘤相關月經(jīng)過多系統(tǒng)綜述(2006年),Varma R, et al. Eur J Obstetr & Gynec and Reprod Biol.2006,,NICE指

15、南,NICE guideline 2007.,當子宮平滑肌瘤直徑小于3cm，沒有引起子宮腔畸變 時（排除粘膜下子宮肌瘤），應當考慮藥物治療如果病史和檢查表明藥物治療是恰當?shù)?，并且激素或?激素治療都可接受，如果期望長期使用的話，應首先考 慮應用LNG-IUS治療 [A]使用LNG-IUS的婦女應當考慮到出血方式的預期變化， 應當考慮堅持至少6個周期以觀察治療的效果,,曼月樂®治療子宮肌瘤－－小結,

16、宮腔沒有顯著變形子宮肌瘤（排除粘膜下子宮肌瘤）并月經(jīng)過多的患者，曼月樂是理想治療選擇。曼月樂長久顯著改善子宮肌瘤引起的月經(jīng)過多，改善貧血等癥狀。,月經(jīng)過多/功能性子宮出血 子宮內膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 對子宮內膜的保護作用,曼月樂®還可用來治療哪些子宮內膜疾?。?,曼月樂®對子宮內膜的保護作用？,雌激素引起子宮內膜腺體、間質生長，暴露于無對抗的內、外源雌激素時，可增加子宮內膜增生和癌變的風險

17、 激素替代治療(HRT) 他莫昔芬治療(乳癌等),Beresford SA, et al. Lancet. 1997.,,每月至少需要10天的孕激素治療以降低風險,曼月樂®子宮內膜保護作用,Critchley HO, et al. Hum Reprod. 1998.,與傳統(tǒng) 序貫口服孕酮100mg/d 比較 陰道放置孕酮100～200mg/d,,

18、HRT聯(lián)合曼月樂®治療RCT研究,Boon J, et al. Maturitas. 2003.,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,,,,,,,第13周期,,100,第26周期,分泌期內膜患者比例(%),治療時間,,LNG-IUS+雌激素組,,孕激素+雌激素組,1.3%,70.4%,,79.4%,ING-IUS組宮內膜均呈萎縮或失活狀態(tài)，無內膜增生改變,0,,HRT聯(lián)合曼月樂®治療長期前瞻

19、性觀察研究,Hampton等報道一項為期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治療82例圍絕經(jīng)期婦女研究： 未發(fā)現(xiàn)子宮內膜增生現(xiàn)象 5年后，92.7%的患者閉經(jīng) LNG-IUS續(xù)用率達到79.84%,Hampton N, et al. Human Reproduction. 2005,曼月樂®對乳腺癌術后三苯氧胺治療的內膜保護作用（隨訪3年）,對照研究 共納入142例正在接受他莫西芬治療絕經(jīng)后女性 70例置入LNG

20、-IUS，72例為對照組 隨訪3年,Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252–257.,,Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252–257.,曼月樂顯著降低他莫西芬誘發(fā)子宮內膜息肉、增生風險,,曼月樂®對子宮內膜保護作用－－小結,使用雌激素替代治療時，合并應用曼月樂有效保護 子宮內膜正在使用他莫西芬治療乳腺癌患者，曼月樂合并應用可 有效保

21、護子宮內膜，顯著降低子宮內膜息肉、增生 癌變的風險,,曼月樂®治療子宮內膜疾?。R床研究總結,,作為月經(jīng)過多藥物治療首選治療子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥引起月經(jīng)過多，痛經(jīng)、性交痛等有效保護子宮內膜治療子宮肌瘤引起月經(jīng)過多尚需大樣本量的更深入研究,,咨詢重要性和必要性 步驟和內容避孕相關的咨詢治療相關的咨詢,有關曼月樂咨詢,為什么要進行咨詢？,由曼月樂特點決定: 有激素避孕常見副反應 隨著使

22、用時間延長，副作用會逐漸減輕，甚至消失 提前告知使用者，可避免不必要驚慌 患者知情選擇，提高臨床療效、滿意度和依從性 有效減少醫(yī)患矛盾,良好咨詢提升曼月樂®使用者滿意度,,基線,Tiina Backman, et al., Advance Information Improves User Satisfaction With the Levonorgestrel Intrauterine System. OBS

23、TETRICS & GYNECOLOGY. 99(4), 2002, 608-613.,設定1為基線值，數(shù)值越大，滿意度越高。,咨詢的步驟和內容？咨詢的內容避孕時咨詢步驟治療時咨詢步驟,曼月樂可接受性和長期成功關鍵在于咨詢,咨詢主要內容,,,,咨詢的主要內容,1. 有效性和作用機制,2. 優(yōu)勢,3. 副作用,4. 使用方法,5. 價格,6. 隨訪,,,,,,用于治療的溝通步驟,,,,,口服藥物的局限性、避免手術,最佳治

24、療效果+避孕作用,使用方法+價格,副反應,,,,,患者利益,理想方法,價格分析,顧慮、隨診,,曼月樂®應用于不同人群時放置時間？,,曼月樂,,,,,,,,,,避孕月經(jīng)周期7天內,流產后術后即刻放置,產后分娩后4-8周,月經(jīng)過多在月經(jīng)周期第5-7天,,,,,,,,,,曼月樂®的常見副作用,,,,,,,,常見副作用,卵巢囊腫,低位腹部疼痛,痤瘡,乳房腫脹,頭痛,心情的改變/抑郁,最常見的副作用是月經(jīng)出血模式的改變

25、,,閉經(jīng)咨詢要點,除外妊娠 曼月樂®引起閉經(jīng)是月經(jīng)暫停，不是絕經(jīng) 不推薦藥物治療 閉經(jīng)其實意味更多健康益處 取出后月經(jīng)即可恢復 不是取出指征,1、LNG-IUS使用者血漿中雌激素水平正常 2、閉經(jīng)婦女仍可有排卵、Ｂ超可見 卵泡,閉經(jīng)≠絕經(jīng),,Luukkainen et al., 1990,閉經(jīng)時要如何處理？,強調使用前咨詢，充分解釋，隨訪時消除顧慮如有其他癥狀，應作陰道檢查及妊娠試驗閉經(jīng)持久憂慮較大

26、者，可用1-2個短療程雌激素治療,閉經(jīng)的雌激素處理,復方口服避孕藥一個周期(21天) 乙炔雌二醇20-50微克/天，10-21天 戊酸雌二醇1mg/天，共10-14天曼月樂治療雌激素依賴性疾?。▋犬惏Y、腺肌癥） 短效避孕藥更優(yōu),,有關點滴出血,正確放置＋良好的放置前咨詢增加續(xù)用率 放置前告知3-6個月的點滴出血 雖然出血天數(shù)增加，但出血量顯著減少 對健康沒有不良影響 不影響性生活 不推薦治療,正確的放置,充分的

27、咨詢,可接受性,耐受性,,,,,,不規(guī)則出血的治療方案,,1.復方口服避孕藥2.炔雌醇,3.補佳樂（戊酸雌二醇）,對顧慮較大患者采用治療,曼月樂隨訪,1、節(jié)育環(huán)尾絲檢查： 2、超聲檢查：節(jié)育環(huán)定位、下移診斷,頭端（伸出側臂）,尾端（線環(huán)）,激素藥筒,術前常規(guī)盆腔超聲、婦科檢查,1、及時發(fā)現(xiàn)子宮的病理改變（如粘膜下肌瘤）2、了解術前盆腔情況（是否有卵巢包塊）3、掌握子宮的位置和植入方向圖1：植入前經(jīng)陰道成像（

28、TVS）的無曼月樂的子宮長軸觀,超聲下宮內節(jié)育器定位,,宮內節(jié)育器（金屬）,宮內節(jié)育器位置下移,曼月樂人流術后放置（子宮正常大小）,,曼月樂放置子宮腺肌瘤（宮腔深9＋cm）,,曼月樂應用-小結,1、非常有效避孕方法2、治療特發(fā)性月經(jīng)過多，經(jīng)產、未產婦女均可使用4、對子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤 無宮腔變形者、子宮內膜單純性增生，可 以推薦用于緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)出血量、 預防子宮內膜增生