護理差錯案例

1、護理差錯護理差錯——1515例案例分析，護士真的需要好好看例案例分析，護士真的需要好好看看！看！20170304天天吉祥l...來源閱1988轉(zhuǎn)27轉(zhuǎn)藏到我的圖書館微信分享：案例一某日，實習生根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500mlV佳林2支胰島素4單位）執(zhí)行加藥操作時，由于未認真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單位）當成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴重護理差錯的發(fā)生。原因分析1、該實習生

2、缺乏臨床經(jīng)驗，理論知識不扎實：未認識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當有可能引發(fā)的嚴重后果。2、護理安全意識差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會了胰島素加藥劑量方法的計算，此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所致（據(jù)該同學(xué)事后回憶，當時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）。吸取教訓(xùn)及整改措施1、全科護士會議上通報此事，加強對護生的安全護理意識的培訓(xùn)。2、強調(diào)帶教老師在帶教過程中堅守“放手不

3、放眼”的原則。要有嚴謹?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。3、指導(dǎo)護生在臨床實習過程中，一定要有認真負責，態(tài)度嚴謹?shù)膶W(xué)習精神。原因分析1、臨床經(jīng)驗缺乏。2、對病人的病情不了解，只顧機械性執(zhí)行醫(yī)囑。吸取教訓(xùn)及整改措施1、給予嚴厲的批評并寫檢討，在全科護士會議上進行討論，強調(diào)護士對醫(yī)囑把關(guān)的重要性。2、護士應(yīng)掌握禁食病人的補液原則。3、切記憑主觀印象行事。4、表揚高年資護士具有高度責任心，批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。5、加強低年資護士?？浦R的培訓(xùn)。案例四

4、某日中午，一低年資護士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護士馬上就意識到：“這位新護士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不用排氣管?！庇谑勤s緊跟過去，果然不出所料，新護士接完液體剛離開，病人輸液管內(nèi)就進了一小段空氣，于是趕緊關(guān)掉補液，拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣，重新調(diào)好滴速，由此避免了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。原因分析1、臨床經(jīng)驗缺乏。2、粗心大意，對病人所用的輸液管道認識不足